Розділ 11 AAPC: Травна система

Основні поняття:

Терміни в модулі (45)

Передопераційна діагностика: карцинома прямої кишки в анамнезі.

Післяопераційний діагноз: Історія карциноми прямої кишки.

Виконана процедура: закриття петлевої ілеостомії з резекцією тонкої кишки та ентероентеростомія з інтраопераційною гнучкою сигмоїдоскопією.

Передопераційна діагностика: правобічні поліпи товстої кишки.

Післяопераційний діагноз: правобічні поліпи товстої кишки.

Процедура: Лапароскопічна права геміколектомія з ілеоколічним анастомозом.

Опис процедури: Після введення адекватної загальної ендотрахеальної анестезії пацієнта акуратно помістили в положення лежачи на спині, модифіковану літотомію та стремена Аллена. З великою обережністю ретельно прокладали та захищали всі зони потенційних тілесних ушкоджень. Живіт підготували і задрапірували звичайним стерильним способом.

Використовуючи надпупковий вертикальний розріз, застосовували техніку Хассона для акуратного розміщення 10-мм канюлі. Було досягнуто пневмоперитонеуму вуглекислого газу 15 мм рт.ст., після чого обережно ввели 30-градусний телескоп. Під прямим зором було розміщено два лівосторонні порти: один у лівому нижньому квадранті, один у лівому верхньому квадранті, кожен з боків від епігастральних судин через горизонтальні ножові поранення. За допомогою комбінації голови вгору, голови вниз і правої сторони вгору, всю праву кишку мобілізували з дванадцятипалої кишки, підшлункової залози та правого сечоводу, використовуючи щипці Babcock діаметром 10 мм і гармонічний скальпель діаметром 5 мм.

Після повної мобілізації та рясного зрошення та перевірки прискіпливого гемостазу надпупковий порт був подовжений до 4 см, через який був поміщений захисник рани Алексіс. Була вилучена вся права товста кишка. Високе перев’язування ілеоколічної аркади та правої гілки середньої коліки проводили за допомогою атласу LigaSure діаметром 10 мм. Атлас використовувався для брижі, що залишилася. Кишечник очищався по колу від жиру проксимально та дистально, і кожен кінець був розділений степлером GIA 100 мм із синім картриджем. Поле було завішене блакитними рушниками, а антимезентеріальна облямівка кожної штапельної лінії була вирізана разом із кінцевою клубовою кишкою. Між рештою клубової кишки і товстої кишки було створено функціональний наскрізний анастомоз, що залишився в сторону, за допомогою зшивального пристрою GIA 100 мм із синім картриджем. Основну лінію перевіряли на гемостаз, після чого аферентну кінцівку закріплювали на еферентній кінцівці за допомогою 3-0 PDS II сером'язових швів типу Лемберта. Після перевірки анастомотичного гемостазу апікальну ентеротомію також забезпечували за допомогою зшивального пристрою GIA 100 мм із синім картриджем. Анастомоз був здоровим, рожевим, широко патентним, по колу цілим і легко повертався в порожнину очеревини.

Після рясного зрошення та перевірки ретельного гемостазу фасцію закрили перерваним вікрилом №1 плюс шви вісімки. Підшкірні шари зрошували та перевіряли ретельний гемостаз. Портові майданчики були закриті подібним чином. Шкіру закрили і покрили сухими пов'язками, а пацієнта виписали до кімнати для відновлення в стабільному стані, не зазнавши явних операційних ускладнень.

Показання: 63-річний чоловік з обструктивним апное сну. Він не терпить CPAP.

Опис процедури: Я впізнав пацієнта, і його привезли до операційної. Загальна ендотрахеальна анестезія була введена без ускладнень. Мигдаликові стовпи та піднебіння вводили 0,25% маркаїну. Праву мигдалину захопили щипцем Аліса і розірвали з мигдаликової ямки комбінацією тупого та припікаючого розсічення. Задній стовп залишився цілим, коли я продовжував робити подібну мобілізацію лівої мигдалини. Потім я зробив розріз слизової по всій основі піднебіння приблизно на 0,5 см від основи язичка, з'єднавши передні розрізи мигдалин. Потім розкрили м’язову частину язичка та край м’якого піднебіння. Задній стовп відкривався нижньо на правій ямці мигдалини і простягався через піднебіння, включаючи язичок, а потім розширювався нижньо з лівого боку. Всього видалено язичок, край м’якого піднебіння та обидві мигдалини. Гемостаз був досягнутий за допомогою електрокаутеризації. Потім розріз слизової закривали перерваними швами Вікрилу. Ротову порожнину зрошували розчином кліндаміцину.

Пацієнта розбудили, екстубували та благополучно доставили до кімнати для відновлення.

Передопераційна діагностика: патологічне ожиріння. Апное сну. ІМТ 40.

Післяопераційний діагноз: патологічне ожиріння. ІМТ 40.

Виконана процедура: лапароскопічна гастректомія рукава. Інтраопераційна езофагогастродуоденоскопія.
Інтраопераційна ендоскопія

Анестезія: загальна ендотрахеальна анестезія.

Оперативна процедура: Пацієнта доставили до операційної та поклали на стіл АБО в положенні лежачи на спині. Як тільки була досягнута загальна ендотрахеальна анестезія та призначені антибіотики до початку оперативного втручання, живіт був підготовлений та задрапірований стандартним хірургічним способом. Доступ до черевної порожнини здійснювався через надкістковий розріз на 1 см троакаром Optiview. Co2 інсуфлювали для досягнення внутрішньочеревного тиску приблизно 15 мм рт. Аксесуарні троакари розміщували у підметоподібному, правому, середньому та лівому верхньому квадрантах живота, а також у правому та лівому нижньому квадрантах живота. Все це було зроблено під відповідним відеоскопічним спостереженням.

Потім був ідентифікований пілоричний канал і приблизно на 4 см проксимальніше від нього короткі шлункові судини більшої кривизни знімаються аж до переходу GE з гармонічним скальпелем. Французький буджі 38 пропускається в шлунок в пілоричний канал і за допомогою лінійного різака шлунок перетинають вертикально, створюючи шлункову зонд діаметром приблизно 100 мм. Потім основна лінія зашивається поточним шовним вікриловим швом 2-0. Досягнуто хорошого гемостазу.

Потім я зробив інтраопераційну езофагогастродуоденоскопію. Обсяг просувався через ротоглотку і під прямим зором виносився через стравохід у рукав. Не було жодних доказів витоку, кровотечі або будь-яких інших відхилень. Патентний рукав був помічений аж до пілору. Потім приціл було ретельно витягнуто.

Було проведено розміщення дренажу через підпечінковий простір та витяг зразка через розріз правого нижнього квадранта. Всі троакари були вилучені під відповідним відеоскопічним спостереженням. Не було жодних доказів кровотечі з будь-якого місця троакару. Всі місця троакарів закрили швом і ввели місцеву анестезію. Пацієнт добре переносив процедуру. Його екстубували на столі і у стабільному стані перевели до кімнати для оздоровлення. Ускладнень не було.

Передопераційна діагностика: жовчнокам’яна хвороба, хронічний холецистит та гострий панкреатит.

Післяопераційний діагноз: жовчнокам’яна хвороба, хронічний холецистит та гострий панкреатит, патологія очікує на розгляд.

Виконана процедура: лапароскопічна холецистектомія з інтраопераційною флюороскопічною холангіографією.

Анестезія: загальна анестезія та 0,5% маркаїну.

Орієнтовна втрата крові: мінімальна.

Це 49-річна жінка з вищезазначеним діагнозом, яка проводить планову лапароскопію, холецистектомію та інтраопераційну холангіографію.

Пацієнта привезли до кімнати АБО із запасом PAS. Її перевели на операційний стіл, їй зробили загальний наркоз, поставили лежачи на столі, а операційне поле стерильно підготували та задрапірували.

Вертикальний розріз був зроблений в основі пупка і поглиблений через фасцію. Були накладені шви 0-проліну, а живіт вводився під прямим зором. Канюлю Хассана закріпили на місці за допомогою швів, а живіт вдули газом CO2 до 15 мм рт.

10-міліметровий 30-градусний приціл був зібраний, сфокусований, збалансований за вагою та поміщений в живіт. Курсорна оцінка не виявила жодної іншої очевидної патології, за винятком жовчного міхура. Під прямим зором в епігастрії, правому верхньому квадранті та правому нижньому квадранті розміщені порти 3-5 мм. Пацієнта помістили у зворотне положення Тренделенберга правою стороною вгору.

Жовчний міхур був видалений з печінки за допомогою гачкового дисектора та припікання, ретельно підтримуючи гемостаз під час процесу. Правий верхній квадрант зрошували сольовим розчином і відсмоктували сухим. Гемостаз підтверджено. У печінці не було відтоку жовчі з русла жовчного міхура. 5-міліметровий 30-градусний приціл був зібраний, сфокусований, збалансований за білим кольором і поміщений в епігастральний порт. Жовчний міхур видалявся під прямим зором через пупковий отвір. Інші порти були видалені під прямим зором, і гемостаз був досягнутий.

Живіт був деінсуфльований. Фасція на пупковому розрізі була закрита фігурою восьми швів 0 вікрилу. Рани були просочені загалом 10 куб. См 0,5% маркаїну. Розрізи шкіри закривали підшкірними швами 4,0 вікрилу. Застосовували стери-смужки та стерильні пов’язки. Після правильної підрахунку губки, інструменту та голки пацієнта розбудили, екстубували та доставили до кімнати для відновлення в хорошому стані.

Передопераційна діагностика: важке ожиріння. Гіпертонія. ІМТ 53.

Післяопераційний діагноз: Тяжке ожиріння. Гіпертонія. ІМТ 53.

Виконана процедура: лапароскопічний антеколічний шунтування шлунка Roux-en-Y зі 150 аліментарними кінцівками та 40-сантиметровою біліопанкреатичною кінцівкою.

Анестезія: загальна ендотрахеальна анестезія.

Оперативна процедура: Пацієнта доставили до операційної та поклали на стіл АБО в положенні лежачи на спині. Як тільки була досягнута ендотрахеальна анестезія та призначені антибіотики, черевна клітка була підготовлена та задрапірована стандартним хірургічним способом. Доступ до черевної порожнини здійснювався через надкістковий розріз на 1 см троакаром Optiview. СО2 інсуфлювали для досягнення внутрішньочеревного тиску приблизно 15 мм рт. Аксесуарні троакари розміщували у підметоподібному, правому, середньому та лівому верхньому квадрантах живота, а також у правому та лівому нижньому квадрантах живота. Все це було зроблено під відповідним відеоскопічним спостереженням.

Процедура починається з виявлення шлунково-стравохідного з’єднання та розсічення кута Гіса. На меншій кривизні шлунка вікно розсікають у менший мішок. Пропускають лінійний степлер, і шлунок перетинають. Зміцнення штапельної лінії проводили за допомогою стери-смужок, створюючи мішечок діаметром приблизно 50 куб. Для калібрування мішечка використовується трубка Евальда. На цей момент ідентифікована зв’язка Трейца, і в 40 см від зв’язки Трейца була перерізана тонка кишка. Потім дистальну кінцівку тонкої кишки підводять до верхньої частини живота і проводять побічну гастроеюностомію між мішком і аліментарною кінцівкою за допомогою лінійного степлера. Потім ділянку гастроеюностомії закривають подвійним шаром нанесених 2-0 вікрилових швів. Анастомоз спостерігався на предмет витоку повітря та метиленового синього. Доказів витоку не було.

Потім я пройшов 150 см дистальніше від гастроеюностомії. Між біліопанкреатичною кінцівкою та аліментарною кінцівкою була створена наскрізна їеюноеєюностомія. Це було виконано за допомогою двох застосувань лінійного степлера. Ділянка єюноеєюностомії була закрита кількома додатками лінійного степлера. Гемокліпи накладали на шовну лінію для гемостазу. Хороший гемостаз був очевидним. Французький дренаж Блейка 19 був розміщений над шлунково-кишковим анастомозом. Всі троакари були вилучені під відповідним відеоскопічним спостереженням. Не було жодних доказів кровотечі з будь-якого місця троакару. Місця троакара закрили швом і ввели місцеву анестезію. Пацієнт добре переносив процедуру. Її екстубували на столі АБО і перевели до кімнати для відновлення у стабільному стані. Ускладнень не було.