Труднощі в управлінні туберкульозом лімфатичних вузлів Gupta P R - Легенева Індія

Труднощі в управлінні туберкульозом лімфатичних вузлів

туберкульозом

PR Гупта
Професор грудної клітки та туберкульозу, Медичний коледж SMS, Джайпур, Індія

Адреса для кореспонденції:
П Р Гупта
Професор грудної клітки та туберкульозу, Медичний коледж SMS, Джайпур.
Індія

Джерело підтримки: Жоден, Конфлікт інтересів: Жоден

Клінічна картина

Туберкульозний лімфаденіт зазвичай представляється як поступово наростаючий безболісний набряк одного або декількох лімфатичних вузлів тривалістю від тижня до місяця. У деяких пацієнтів, особливо у тих, хто страждає на велике захворювання або супутнє захворювання, можуть спостерігатися системні симптоми, такі як лихоманка, втрата ваги, втома та пітливість вночі. Неспокійний кашель може бути помітним симптомом при середостінному лімфаденіті.

Спочатку вузли є твердими, дискретними та рухливими. Шкіра, що лежить вище, вільна. Пізніше вузли можуть спати, а шкіра, що лежить вище, запалитися. На більш запущеній стадії вузли можуть розм'якшитися, що призводить до утворення абсцесів та синусових шляхів, які важко загоюються. Незвично великі вузли можуть стискати або вторгуватися в сусідні структури, ускладнюючи перебіг захворювання.

Внутрішньогрудні вузли можуть стискати один з бронхів, що призводить до ателектазів, інфекцій легенів та бронхоектазів або грудної протоки, що призводить до хилозного випоту. Інші внутрішньогрудні ускладнення включають дисфагію, [4], [5] езофаго-медіастинальний свищ, [6], [7], [8] трахео-стравохідну фістулу, [9], [10] жовчну обструкцію [11] та серцеву темпонаду. [12] Ретроперитонеальні вузли можуть призвести до хилозного асциту, хілурії [13] та рідко до реноваскулярної гіпертензії. [14] Іноді шийні вузли можуть стискати трахею, що призводить до позагрудної обструкції верхніх дихальних шляхів.

Вплив вірусу імунодефіциту людини на туберкульозний лімфаденіт

Коінфекція ВІЛ суттєво змінила епідеміологію туберкульозу. Туберкульозний лімфаденіт - найпоширеніша форма позалегеневого туберкульозу у цих пацієнтів. Крім того, це частіше, ніж лімфома, саркома Капоші та генералізована лімфаденопатія ВІЛ. [15] Ці пацієнти часто старші та чоловіки, частіше вражаються множинні ділянки, а передня та задня середостінна група лімфатичних вузлів частіше. У хворих на СНІД може спостерігатися вірулентна форма поширеного захворювання. Ніжна лімфаденопатія, лихоманка, втрата ваги та супутній туберкульоз легенів частіше зустрічаються у ВІЛ-серопозитивних пацієнтів порівняно з ВІЛ-серонегативами. [16]

Диференціальна діагностика

Туберкульозний лімфаденіт потрібно диференціювати від лімфаденопатії через інші причини. Сюди входять реактивна гіперплазія, лімфома, саркоїдоз, вторинна карцинома, генералізована лімфаденопатія ВІЛ, саркома Капоші, лімфаденіт, спричинений мікобактеріями, крім туберкульозу (MOTT), грибками та токсоплазмозом. Загалом множинність, матування та казеація є ознаками туберкульозного лімфаденіту, але вони не є ні специфічними, ні чутливими. При лімфомі вузли мають гумову консистенцію і рідко матуються. При лімфаденопатії внаслідок вторинної карциноми вузли зазвичай тверді і закріплені на підлеглих структурах або шкірі, що лежить вище.

Діагностика туберкульозного лімфаденіту

Чітка діагностика туберкульозного лімфаденіту вимагає демонстрації мікобактерій, однак останні можуть бути відсутні в кількох зразках, які в кінцевому підсумку виявились туберкульозними за етіологією. Крім того, отримання належного зразка може бути не завжди простим.

Вплив на людину, яка страждає на туберкульоз легень, вкрай свідчить про лімфатичний туберкульоз у певних клінічних умовах.

Туберкуліновий шкірний тест є позитивним у більшості пацієнтів з туберкульозним лімфаденітом, ймовірність помилково негативного тесту становить менше 10% [17], [18], [19] Таким чином, позитивний шкірний тест, схоже, підтверджує діагноз, а негативний тест знижує ймовірність туберкульозного лімфаденіту.

Скіаграм грудної клітки слід отримувати у всіх пацієнтів, які підозрюються у туберкульозному лімфаденіті. Це не тільки виключає будь-яку супутню внутрішньоторкозну хворобу, але наявність активного або загоєного легеневого ураження виступає допоміжним доказом туберкульозного лімфаденіту у випадках, коли діагноз залишається під сумнівом, тобто сумісна біопсія, але негативна культура.

У деяких пацієнтів може знадобитися ультразвукове дослідження живота та КТ грудної клітки. Збільшені лімфатичні вузли можуть мати гіподензні ділянки з посиленням ободка або кальцифікацією. Він також може продемонструвати статус суміжних структур. Це також може допомогти отримати патологічні зразки для цитогістопатології та культури.

Традиційно ексцизійну біопсію роблять для діагностики туберкульозного лімфаденіту, але цитологія аспірації тонкої голки (FNAC), відносно менш інвазивна, безболісна та відкрита процедура, здається, зарекомендувала себе як безпечна, дешева та надійна процедура. [20], [21] Як правило, туберкульозні лімфатичні вузли мають епітеліоїдноклітинні гранульоми, багатоядерні гігантські клітини та казеозний некроз. Казеюючі гранульоми спостерігаються майже у всіх зразках біопсії та 77% FNAC. [22]

Мазки можуть виявляти кислотостійкі бацили в 25-50% зразків, а організми можуть бути виділені приблизно в 70% випадків, коли розглядається етіологія туберкульозу. [23] Мазки з некрозом мали вищий показник позитивності (47%) у порівнянні з мазками без некрозу [22]

Альтернативні методи діагностики, такі як тести полімеразної ланцюгової реакції тканини для виявлення туберкульозних паличок, виглядають перспективними, але серологічні тести не мають достатньої чутливості або специфічності, щоб бути справжнім корисним. Інвазивні процедури, такі як медіастиноскопія, торакоскопія за допомогою відео чи транбронхіальний підхід, можуть стати важливими для деяких пацієнтів з внутрішньогрудним захворюванням.

Туберкульозний лімфаденіт - це в основному медичне захворювання. Хірургічне висічення як доповнення до хіміотерапії асоціюється з дещо гіршим результатом порівняно з медичним лікуванням або лікуванням із аспірацією вузла. [24]

Загалом, схеми хіміотерапії, ефективні при туберкульозі легенів, також повинні бути ефективними і при туберкульозному лімфаденіті. Обидва - 9-місячний режим, що містить ізоніазид, рифрампіцин та етамбутол протягом перших 2 місяців, потім - ізоніазид та рифампіцин протягом 7 місяців, [25] або 6-місячний режим, що містить ізоніазид, рифампіцин та піразинамід протягом 2 місяців, після чого ізоніазид, рифрампіцин протягом 4 місяців щоденно, [26], [27], [28] або з перервами, [29] були визнані ефективними при стримуванні туберкульозу лімфатичних вузлів. Оскільки більшій кількості пацієнтів групи етамбутолу потрібна аспірація порівняно з групою піразинаміду, останні режими є кращими. В Індії рекомендований режим III категорії RNTCP при неускладненому туберкульозному лімфаденіті. Однак більшість працівників віддають перевагу більшій тривалості лікування.

Труднощі в управлінні туберкульозом лімфатичних вузлів

Окрім зазначених раніше труднощів при діагностиці туберкульозу лімфатичних вузлів, під час лікування також можуть виникнути такі проблеми, як наступні:

  1. Поява свіжозалучених вузлів,
  2. Збільшення існуючих вузлів,
  3. Розвиток флуктуації,
  4. Поява синусових шляхів,
  5. Залишкова лімфаденопатія після завершення лікування,
  6. Рецидиви.

Ці своєрідні проблеми лікування туберкульозу лімфатичних вузлів були вперше висвітлені Бердом та співавт. У 1971 р. [30] Хоча терапія, що застосовується цими працівниками (SHP/HP), не була настільки сильною за сучасними стандартами, але рефрактерність туберкульозу лімфатичних вузлів як порівняно з іншими залученими органами було цілком очевидним. Кемпбелл і Дайсон [23] і Малік та співавт. [31] також відзначали цю неоптимальну відповідь при туберкульозі лімфатичних вузлів.

Можливі пояснення цієї неоптимальної реакції на терапію при туберкульозі лімфатичних вузлів включають:

  1. Хвороба, спричинена MOTT (рідко в Індії),
  2. Невідома стійкість до лікарських засобів,
  3. Погане проникнення препарату в лімфатичний вузол,
  4. Несприятливе місцеве середовище,
  5. Посилена реакція уповільненої гіперчутливості у відповідь на мікобактеріальні антигени, що виділяються під час медикаментозного лікування захворювання.

Як подолати труднощі при лікуванні туберкульозу лімфатичних вузлів ?

Правильний догляд при діагностиці, оцінці та ретельний контроль за випадком захворювання під час лікування є запорукою успіху в лікуванні туберкульозу лімфатичних вузлів.

Запропонований план управління наведений нижче: