До трубки чи ні до трубки

Здатність підтримувати харчування та зволоження має важливе значення при догляді за госпіталізованими літніми людьми. Коли лікарі усвідомлюють, що тривале харчування та зволоження неможливо підтримувати перорально, для довготривалої харчової підтримки може знадобитися розміщення черезшкірної ендоскопічної гастростоми (ПЕГ). Це рішення часто страждає для пацієнта, сім'ї та лікаря з кількох причин.

По-перше, значна кількість конкуруючих переваг, ризиків та тягарів тривалого ентерального годування, які слід враховувати, може бути надзвичайною. Друга причина - відсутність клінічних даних щодо результатів ПЕГ-труб для багатьох пацієнтів. Остання і, як правило, найбільш неблагополучна причина прийняття рішення про годування з допомогою ПЕГ включає культурні, етичні та релігійні вірування, залучені до цього рішення.

Для багатьох сімей та лікарів, які забезпечують харчування, включаючи ентеральне, використання трубки ПЕГ символізує співчуття, любов та турботу. Це тому, що їжа є однією з найосновніших потреб людини. Для деяких людей не забезпечити харчування з допомогою ПЕГ-трубки є морально та етично неправильно. Утримання ПЕГ-трубки може сприйматися як самогубство чи вбивство. Деякі лікарі також побоюються правових, етичних чи релігійних порушень, якщо вони вирішать проти годування через зонд.

Лікарям не потрібно боятися юридичних наслідків припинення лікування, що підтримує життя, якщо було дотримано відповідний процес прийняття рішень.1 Дорослий пацієнт, який має здатність приймати рішення та був належним чином проінформований, має право відмовитися від будь-яких форм медичної терапії, включаючи життя - підтримуюча терапія, така як годування з допомогою ПЕГ-трубки.2

Вирішення, рекомендувати чи ні рекомендувати подачу з ПЕГ-трубки, можна здійснити в кілька етапів. Першим кроком є оцінка клінічних переваг, ризиків та обтяжень тривалого харчування для окремого пацієнта. Другий крок передбачає обговорення життєвих цілей пацієнта з ними та його родиною. Багато разів рішення про розміщення трубки з ПЕГ приймає сурогатний орган, який приймає рішення, такий як дружина або дитина пацієнта. Зазвичай дискусії щодо харчування та гідратації за допомогою трубки ПЕГ виникають між пацієнтами, сім'ями та лікарями, коли переглядаються загальні цілі на кінець життя. Роль лікаря включає допомогу пацієнтам та їхнім сім'ям шляхом надання інформації та чітких рекомендацій щодо використання або відмови від використання зонду для годування, надання альтернативних варіантів та забезпечення справжньої поінформованої згоди до введення зонду для годування.

Найбільш частим показанням до тривалого годування з допомогою ПЕГ зонду є неврологічні розлади, такі як інсульт.3. Годування з допомогою зонда з ПЕГ було розроблено як практичну альтернативу батьківському годуванню для пацієнтів з діючим шлунково-кишковим трактом (ШКТ), які не мають можливості приймати їжа через рот. Годування через зонд ПЕГ вважається медичним втручанням, і, як і будь-яке інше втручання, його слід розглядати відповідно до конкретних ситуацій пацієнта.

Чому люди старшого віку ризикують?

З віком настає лінійне зниження споживання їжі. Мимовільне схуднення є поширеним явищем серед людей похилого віку, особливо у тих, хто хронічно хворий. Погане споживання калорій і втрата ваги можуть призвести до багатьох проблем, таких як втрата м’язів, анемія та депресія. Існує сильна кореляція між втратою ваги та захворюваністю та смертністю.4 Навіть при помірному зниженні ваги, яке становить 5% від ваги їх тіла за один місяць, старші дорослі, які перебувають в установах, в чотири рази частіше помирають протягом одного року.5 Аналогічним чином, житло в громаді старші дорослі, які мають легку втрату ваги, мають більший ризик смерті після коригування кількох змінних

Вікові зміни можуть негативно вплинути на здатність організму регулювати споживання енергії та піддавати людей похилого віку ризику негативного енергетичного балансу.7 Старші дорослі частіше мають додаткові медичні проблеми, вживають більше ліків та відчувають психосоціальні проблеми, які можуть призвести до ваги втрата та погане харчування.8 До загальних причин схуднення у дорослих госпіталізованих дорослих належать рак, шлунково-кишковий розлад та депресія.9

Механічні проблеми, такі як дисфагія, спричинена цереброваскулярними катастрофами, або дегенеративні захворювання головного мозку, що впливають на ковтання, часто зустрічаються у госпіталізованих пацієнтів старшого віку. Також хвороби, що впливають на апетит і годування, збільшують ризик негативного енергетичного балансу, такі як захворювання шлунково-кишкового тракту, ендокринні захворювання, інфекції, ХОЗЛ та інші.

Багато ліків асоціюються із втратою ваги, особливо у немічних людей похилого віку. Наркотики можуть спричинити зниження апетиту, зміну смаку та адсорбції їжі, а також посилити метаболізм організму, роблячи пацієнтів не в змозі задовольнити свої потреби в калоріях. До ліків, причетних до гіпотрофії та втрати ваги у людей похилого віку, належать дигоксин, аміодарон, метотрексат, літій та амітриптилін (можна назвати декілька).

Часто пацієнт погано приймає всередину протягом тижня - навіть місяців - до госпіталізації. Тривалість поганого прийому або втрати ваги може вплинути на прогноз та лікування пацієнта. Неможливість задовольнити калорії, необхідні через рот, може бути потенційним маркером серйозного захворювання. Соціальні фактори, такі як ізоляція, бідність та відсутність транспорту, також можуть зіграти свою роль у поганому споживанні всередину та навіть втраті ваги. Отже, механізми неправильного харчування або втрати ваги повинні бути визначені до того, як рекомендується розміщення трубки ПЕГ.

Клінічна справа місіс Х

Місіс Х - 88-річна 90-кілограмова біла жінка, яка цього року потрапила до лікарні втретє внаслідок аспіраційної пневмонії. У неї є значна історія минулих захворювань на 20-кілограмову втрату ваги за останній рік та перенесену хворобу Альцгеймера з важкою афазією. Її функціональний статус поганий. Принаймні рік вона не може ходити або годуватися.

Такі ситуації часто виникають в умовах невідкладної допомоги. Практикуючий може запитати, наскільки і який вид догляду має сенс для такої людини, як місіс Х з обмеженою тривалістю життя. У неї запущена деменція з можливою дисфазією та аспіраційною пневмонією, що може пояснити її поганий прийом через рот. У випадку з місіс Х інші фактори можуть спричинити поганий прийом їжі всередину, такі як ліки, злоякісні новоутворення, марення та психосоціальні проблеми.

У цьому випадку першою метою є виявлення причин (причин) поганого прийому всередину та втрати ваги для подальшого лікування та прогнозу. Орієнтуйте своє діагностичне дослідження на найбільш вірогідне пояснення. Розслідування «рушниці» мають низькі врожаї, яких слід уникати. У випадку з місіс Н припиніть прийом ліків, які можуть вплинути на прийом внутрішньо, наприклад, антихолінергічні препарати, якщо це можливо.

Якщо пані Н може ковтати, наступним кроком є забезпечення частого, маленького прийому їжі рідкими пероральними добавками між прийомами їжі (від 60 до 90 хвилин до їжі). Доведено, що пероральні білкові та енергетичні добавки зменшують смертність від усіх причин у літніх пацієнтів.10. Ви можете подумати про використання орексигенних препаратів, але вони зазвичай потребують значного часу для роботи, і їх користь у випадку місіс Х сумнівна. Якщо їй поставлять діагноз депресія, випробування з міртазапіном може допомогти як депресії, так і зниженню ваги.

Інші ефективні стратегії сприяння пероральному прийому у людей старшого віку включають усунення дієтичних обмежень та дозволяють необмежений прийом улюблених страв. Однак у випадку місіс Н, погане споживання може не покращитися через гострі медичні проблеми аспіраційної пневмонії та тяжкості її деменції з дисфагією. Часто можна спробувати короткий курс зондового харчування через носогастральний зонд, поки гостра хвороба пацієнта не покращиться. Однак у випадку пані Х вона отримувала назогастральне харчування під час двох останніх госпіталізацій, і її клінічна ситуація продовжувала погіршуватися.

Дві доньки місіс Х хочуть обговорити розміщення ПЕГ, щоб поліпшити її харчовий статус. Вона нещодавно провела модифіковане дослідження ковтання барію, яке показало дисфагію з високим ризиком аспірації твердих речовин та рідин.

Смертність висока у пацієнтів з важко аномальними дослідженнями ковтання.11 Причини, які зазвичай використовуються для початку годування через зонд - запобігання аспіраційній пневмонії, поліпшенню якості життя та поліпшенню функціонального стану - не доведено у пацієнтів з важкою деменцією.12., Годування з ПЕГ зондом також не забезпечує переваг у виживанні для цієї групи пацієнтів.13 Тому ретельно продумайте годування через зонд у літніх людей з розвиненою деменцією. Деякі органи влади навіть не рекомендують широко застосовувати трубки з ПЕГ для пацієнтів, які страждають на деменцію, що розвивається вперед

Для пані Х додаткові ресурси, які можна використати для полегшення її догляду, включають консультації з питань геріатрії або паліативної діяльності, консультації з питань капеланства чи комісії з питань етики. Якщо буде прийнято рішення розмістити трубку з ПЕГ, може пройти обмежена у часі проба з функціональними та когнітивними цілями. З іншого боку, якщо буде прийнято рішення не розміщувати трубку з ПЕГ, дозволити місіс Н вільно їсти та пити - навіть якщо існує ризик аспірації - альтернативою. Завжди можуть бути передбачені заходи комфорту, незалежні від рішення. Очікується, що сім’ї, які вирішать проти розміщення трубки з ПЕГ, не зможуть здогадатися про своє рішення, і їм буде потрібна підтримка команди.

Показання та переваги ПЕГ

Для дорослих людей, які мають функціональний шлунково-кишковий тракт, але не можуть споживати достатню кількість перорального препарату для задоволення своїх харчових потреб, слід розглянути зонд з ПЕГ. Часті показання до розміщення ПЕГ включають порушення ковтання, пов’язане з неврологічними станами, такими як цереброваскулярний інцидент та новоутворення, або травми ротоглотки, гортані та стравоходу. Інше, але нечасте використання трубки ПЕГ призначене для декомпресії шлунка у вибраних пацієнтів з обструкцією шлунково-кишкового тракту.

Для деяких людей похилого віку годування ПЕГ зондом може забезпечити тривале ентеральне харчування та гідратацію з низьким ризиком ускладнень. Це також може забезпечити психологічні переваги для пацієнтів та членів сім'ї. Ці переваги включають допомогу їм уникнути провини щодо прийняття рішення про відмову від неротового годування та надання надії на подальше клінічне поліпшення.

Здається, пробірки з ПЕГ є корисними як дієтичне лікування для пацієнтів з гострим дисфагічним інсультом та для деяких літніх людей з неопластичними захворюваннями ротоглотки, гортані та стравоходу. Трубки з ПЕГ видаються непридатними для пацієнтів із швидко прогресуючою невиліковною хворобою. Доведено, що годування з ПЕГ зондом покращує якість життя, симптоми спраги або виживання серед населення похилого віку в кінці життя.

Обтяження та ризики харчування трубкою ПЕГ

Побічні ефекти пробірок з ПЕГ включають інфекції рани, біль у животі, аспірацію, закупорку зонду для годування та збудження. Після того, як починається годування з ПЕГ-трубки, деякі дорослі люди схвильовуються і намагаються вийняти зонд. Вони можуть навіть вимагати хімічних та фізичних обмежень для контролю поведінки.14 Дослідження вдома для людей похилого віку показало, що після встановлення трубки ПЕГ у літніх людей функціональне покращення не спостерігалося. Ускладнення, пов’язані з ПЕГ, мали місце майже у 30% пацієнтів, а річна смертність становила 50% після встановлення трубки.15

Близько чверті пацієнтів матимуть такі ускладнення, як закупорка трубки, інфікування рани, біль, аспіраційний пневмоніт та перитоніт після встановлення трубки ПЕГ.16 Аспірація виникає часто після встановлення трубки ПЕГ і може спостерігатися у половини старших пацієнти із зондами для годування, незалежно від того, використовуються назогастральні або шлункові зонди. 14,17 Деякими предикторами ранньої смертності після встановлення зонду ПЕГ є вік (75 і старше), цукровий діабет, низький індекс маси тіла, низький альбумін, ХОЗЛ, сплутаність свідомості запущений рак. 18,19

У дослідженні бенефіціарів Medicare після проведення гастростомії рівень внутрішньолікарняної смертності становив 15,3%, а річна смертність була близько 60% .19 У пацієнтів після дисфагічного інсульту внутрішньолікарняна смертність та однорічна смертність показники були близькими до 25% та 50% відповідно після розміщення трубки ПЕГ.20 Рівень смертності та частота ускладнень, в основному, залежатиме від первинного захворювання. Наприклад, місіс Н має поганий прогноз, незалежно від розміщення трубки ПЕГ. Для деяких літніх людей пробірки ПЕГ показали більше переваг - особливо для тих, у кого хороший функціональний статус та проксимальна обструкція ШКТ через рак.

Висновок

Багато пацієнтів звертаються до лікарні з поганим прийомом всередину та втратою ваги. Клініцисти, пацієнти та сім'ї повинні ретельно продумати переваги, ризики та тягар використання ПЕГ-трубки перед тим, як розпочати розміщення. Цілі повинні узгоджуватися з раніше висловленими побажаннями та цінностями пацієнтів.

Рішення щодо розміщення трубки з ПЕГ та зосередження уваги на комфорті та паліативній допомозі завжди може зіграти певну роль у догляді за гострими та хронічно хворими літніми людьми. Розміщення трубки з ПЕГ залишається етично складною, емоційно зарядженою та складною областю для лікаря, що керує, пацієнта та сім'ї. Потрібні подальші дослідження в цій галузі, щоб допомогти цим особам прийняти найбільш відповідне рішення. Ч.

Доктор Амадор працює у відділі Медичного центру Техаського університету геріатрії. Його робота підтримується премією Гериатричної академічної кар'єри 1 K01 HP 00056-01 Бюро медичних професій.