Тривале спостереження за хворими на хронічний панкреатит та камені підшлункової залози, яким лікували

ПІДСУМОК Були суперечливі повідомлення про те, чи покращує дренаж протоки підшлункової залози, досягнутий ендоскопією та літотрипсією, клінічний результат у пацієнтів із хронічним панкреатитом.

ЦІЛІ Для визначення клінічного результату у хворих на хронічний панкреатит, які отримували екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію (ESWL) та спостерігалися протягом двох-восьми років.

МЕТОДИ Вісімдесят пацієнтів з важким хронічним панкреатитом та ендоскопічно невідворотними обструктивними каменями перенесли ПЕВ з п’єзоелектричним літотриптером між 1989 та 1996 рр. Клінічний статус, полегшення симптомів, подальші ендоскопічні чи хірургічні втручання та летальність.

РЕЗУЛЬТАТИ Сорок три (54%) пацієнта успішно лікували ESWL. Єдиною особливістю, пов’язаною з успіхом лікування, була наявність одного каменю, а не кількох каменів. Успішно проліковані пацієнти, як правило, відчували менший біль, хоча це не досягало статистичної значущості. У наших пацієнтів було відзначено незначне збільшення ваги; однак помітного поліпшення аномальних стільців та цукрового діабету не спостерігалося. П'ятеро пацієнтів померли з позапанкреатичних причин. Карциноми підшлункової залози не розвинулися.

ВИСНОВКИ ESWL, пов’язаний з ендоскопічним дренажем, є безпечною методикою, яка особливо успішна у пацієнтів з одним каменем. Однак дренування підшлункової залози за допомогою ендоскопії та ESWL майже не впливає на біль при хронічному панкреатиті. Крім того, ендоскопічне лікування та ESWL не запобігає або відкладає розвиток залозистої недостатності.

хронічний панкреатит
камінь підшлункової залози
екстракорпоральна літотрипсія ударної хвилі
метаболічна функція підшлункової залози

Скорочення, використані в цій роботі

Статистика від Altmetric.com

Хронічний панкреатит - це запальне захворювання, що призводить до руйнування паренхіми підшлункової залози та протокових структур. У Європі панкреатит, пов’язаний із алкоголем, та ідіопатичний - найпоширеніші форми захворювання. Постійний і часто нестерпний біль стає основним симптомом. Хоча походження болю в підшлунковій залозі є багатофакторним, 1 це може бути наслідком підвищеного тиску в протоці підшлункової залози, який є вторинним у зв'язку з перешкоджанням каменів.

Методи, доступні для ендоскопічного лікування хронічного панкреатиту, включають сфінктеротомію підшлункової протоки та введення стента. Вони розширили терапевтичний спектр, який традиційно базувався на хірургічній декомпресії протоки підшлункової залози.2-4. Якщо лише ендоскопічне лікування не дає результатів, рекомендується екстракорпоральна літотрипсія ударної хвилі (ESWL) для полегшення фрагментації та видалення каменів.5 Хоча жодна з цих процедур було показано, що вони ефективні в контрольованих клінічних випробуваннях, вони все частіше використовуються в клінічній практиці.6, 7. Крім того, роль протокової декомпресії у запобіганні або відкладенні розвитку залозистої недостатності все ще залишається визначеною. Середня тривалість спостереження у більшості досліджень ендоскопічного лікування становила один-два роки, 8-11, що явно занадто коротко, щоб передбачити середньостроковий прогноз цих пацієнтів щодо розвитку болю, екзокринної недостатності, стеатореї, інсулінозалежного діабету цукровий діабет, карцинома підшлункової залози або смерть.

Метою поточного дослідження була подальша оцінка довготривалої виживаності та клінічного результату когорти пацієнтів із хронічним панкреатитом, які лікувались за допомогою ESWL.

Методи

ХВОРИХ

У період з січня 1989 р. По липень 1996 р. 87 хворих на хронічний панкреатит були направлені до нашого відділення на ендоскопічне лікування в поєднанні з ESWL. У 1998 році нам вдалося встановити контакт з 80 (92%) пацієнтами, семеро з них були втрачені для подальшого спостереження. Причиною панкреатиту був алкоголь, викликаний у 60 (75%), та ідіопатичний у 20. Усі пацієнти отримували лікування екстрактами ферментів підшлункової залози до початку дослідження. Показанням до лікування був біль у всіх випадках. Двадцять один (26%) пацієнт страждав діабетом. Втрата ваги спостерігалася у 40 (50%) пацієнтів принаймні протягом 12 місяців, а у 19 (24%) пацієнтів спостерігався частий і жирний стілець. Попередня операція з приводу хронічного панкреатиту не проводилась. У всіх пацієнтів були основні камені підшлункової залози, які не можна було витягти ендоскопічними методами (кошик типу Дормія або катетери з наконечником з балоном) навіть після сфінктеротомії отвору підшлункової залози. При ендоскопічній ретроградної холангіопанкреатографії (ERCP) у 53 пацієнтів спостерігали множинні камені, а у 27 пацієнтів були одиночні камені, а також дилатацію проксимального протоку підшлункової залози у всіх пацієнтів. Діаметр каменів коливався від 5 до 15 мм. Камені були розташовані лише в голові у 57 пацієнтів та у всій підшлунковій залозі у 23 пацієнтів.

ЛІКУВАННЯ

Всі пацієнти проходили лікування в лікарні. ESWL проводили за допомогою сучасного п’єзоелектричного літотриптера другого покоління (Piezolith 2300; Richard Wolf, Inc., Knittlingen, Germany). Система оснащена двома вбудованими ультразвуковими сканерами 4 МГц і дозволяє локалізувати ультразвукові конкременти. Ударні хвилі генеруються п’єзокерамічним перетворювачем і передаються в тіло пацієнта через дегазовану воду. Енергія фокусування ударної хвилі була збільшена з мінімум 600 бар до максимально допустимого рівня енергії (максимум 1200 бар). Під час літотрипсії пацієнт лежав на столі літотриптера в положенні лежачи. За необхідності внутрішньовенно вводили знеболюючі препарати (петидин 50–100 мг або кетамін 30–100 мг) та седативні засоби (мідазолам 2–5 мг). Жоден пацієнт не лікувався під загальним наркозом. Введено середню кількість 4,1 (1–8) сеансів лікування із середньою кількістю 14 004 (3500–22 500) ударних хвиль на одного пацієнта. Тривалість лікування становила близько години на сеанс.

ESWL завжди супроводжувалася подальшою ендоскопічною процедурою. Успіх лікування визначали як повний кліренс головного протоку підшлункової залози або частковий кліренс, який дозволяв імплантацію стента підшлункової залози.

СЛІДУВАТИ

СТАТИСТИКА

Результати виражаються як середнє значення (SD) або як відсоток від загальної кількості пацієнтів. Для порівняння відмінностей між двома групами використовувались χ 2-аналіз або точний тест Фішера з двома хвостами. Значення р менше 0,05 вважалося значущим.

Результати

Серед 80 пацієнтів 43 (54%) були успішно проліковані ESWL. У таблиці 1 представлені початкові клінічні, демографічні та ендоскопічні особливості. Успішне лікування частіше спостерігалося у пацієнтів з одиночними каменями (рис. 1). Причина панкреатиту, вік на момент участі у дослідженні, розмір та розмір каменів та особливості лікування були однаковими у двох групах. Один важкий епізод кровотечі після сфінктеротомії протоки підшлункової залози вирішений за допомогою ендоскопічної ін’єкційної терапії. У дванадцяти пацієнтів розвинулась тимчасова безсимптомна гіперамілаземія. Кровотеча в псевдокісту відбулося у наступного пацієнта. Це вирішилося за допомогою консервативного лікування.

Клінічні, рентгенологічні та лікувальні особливості

(А) Панкреатографія показує великий внутрішньопротоковий конкремент у розширеному магістральному протоці в області головки підшлункової залози. (B) Після трьох процедур ESWL (10 000 ударних хвиль) можливе ендоскопічне вилучення осколків. (C) Подальша панкреатограма показує повне видалення каменю з подальшим зменшенням діаметра протоки підшлункової залози.

Середня тривалість спостереження становила 40 (24–92) місяців. Шістдесят один пацієнт продемонстрував значне або повне полегшення болю. Сорок три пацієнти не потребували знеболення після ЕСВЛ. Купірування або поліпшення болю, як правило, частіше спостерігається у пацієнтів з успішним лікуванням ЕШЛ, але також спостерігається у пацієнтів, у яких камені зберігаються (таблиця2).

Довгостроковий аналіз клінічного результату у 80 хворих на хронічний панкреатит, які отримували екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію (ESWL)

Частий і жирний стілець був у 19 пацієнтів до лікування. Наприкінці спостереження симптоми покращились у дев'яти пацієнтів, тоді як у восьми пацієнтів зміни не спостерігались. У двох пацієнтів стілець погіршився після лікування. Тривале спостереження не виявило жодної різниці щодо успіху лікування. Порівнянні результати були знайдені у 40 пацієнтів, які схудли до ESWL. Збільшення ваги спостерігалось у 31 пацієнта. Троє пацієнтів не зазнали змін у вазі, а шість пацієнтів повідомили про постійну втрату ваги. Доіснуючий цукровий діабет був незмінним або порушеним після літотрипсії; жоден пацієнт не припинив прийом інсуліну, а у шести пацієнтів розвинувся інсулінозалежний цукровий діабет після ESWL.

На кінець спостереження вісім пацієнтів перенесли планову операцію на підшлунковій залозі (10%), здебільшого через періодичний біль або псевдокісти підшлункової залози, які неможливо було лікувати ендоскопічно. Двом пацієнтам зробили операцію одразу після невдалого ендоскопічного лікування. В обох провели резекцію головки підшлункової залози, яка зберігала дванадцятипалу кишку. Інші шість пацієнтів перенесли операцію через середній інтервал 13 (2–24) місяців. Двох пацієнтів прооперували через ураження головної жовчної протоки холангітом. Хірургічне лікування складалося з панкреатикоєюностомії та гепатикоєюностомії. Всім іншим пацієнтам проводили процедуру Уіппла. Хірургічні показання та відповідні частоти не показали значних відмінностей щодо успішності лікування.

У жодного пацієнта не розвинулася карцинома підшлункової залози. П'ятеро пацієнтів померли з позапанкреатичних причин: цироз печінки (один), інфаркт міокарда (два), рак товстої кишки (один), рак легенів (один).

Обговорення

Цей аналіз описує тривале спостереження за 80 пацієнтами з хронічним панкреатитом, які проходили лікування ESWL за клінічним протоколом у нашому закладі в період з 1989 по 1996 рік. ESWL є добре переносимою процедурою з низьким рівнем ускладнень. У цій серії відбулося два основних ускладнення; внутрішньодуоденальний крововилив відбувся внаслідок ендоскопічної сфінктеротомії до ESWL. Тим не менш, більшість експертів рекомендують сфінктеротомію підшлункової залози перед ендоскопічним лікуванням хронічного панкреатиту.12, 13 Нещодавно Елл та співавт. Повідомили про порівняно низький рівень ускладнень 4,2% після сфінктеротомії підшлункової залози при хронічному панкреатиті14. До цього часу було проведено лише одне масштабніше дослідження ESWL без попередньої сфінктеротомії підшлункової залози.15 Разом із Smitset al 16 ми наголошуємо, що ендоскопічна сфінктеротомія та дренаж підшлункової залози повинні проводитися експертами-ендоскопістами в центрах, що мають особливий інтерес та досвід у розладах підшлункової залози.

Сильний біль, який можна контролювати лише анальгетиками, є основним показанням для лікування хронічного панкреатиту. Ефективність комбінації ESWL та ендоскопічного лікування була продемонстрована Sauerbruchet al; 50% їх пацієнтів продемонстрували значне або повне полегшення болю.21 На відміну від наших результатів, Зауербрух та співавт. Виявили, що полегшення або поліпшення болю частіше спостерігається у пацієнтів із повним очищенням від каменю. Наші висновки відповідають висновкам Шнайдера та співавт., Які також не виявили статистичної різниці у зникненні болю, незалежно від того, чи був очищений проток підшлункової залози, чи залишились фрагменти.18 Той факт, що успішне лікування не суттєво вплинуло на симптоматичне покращення нашого група може бути пов'язана з багатофакторною причиною болю при хронічному панкреатиті. На додаток до підвищеного тиску в протоці підшлункової залози, спричиненого каменем, відбувається також запальний процес у паренхімі підшлункової залози та навколо нервів підшлункової залози.

П'ять пацієнтів померли під час спостереження (6%). Цей низький рівень смертності схожий на рівень інших досліджень.23 Згодом, як відомо, смертність зростає, і через 20 років після початку хронічного панкреатиту лише 63% пацієнтів все ще живі. Наші результати підтверджують висновки Кавалліні та співавт., Які показали, що причинами смерті в основному були злоякісні новоутворення, пов'язані з вживанням алкоголю та курінням, або інші захворювання, пов'язані з питними звичками або серцево-судинні захворювання. На відміну від нас, і після більш тривалого спостереження, ця італійська група змогла виявити 14 випадків злоякісної пухлини підшлункової залози (8%). 23 Наші власні дані та дані, що повідомляються, свідчать про те, що рівень смертності пацієнтів із хронічним панкреатитом вищий, ніж серед населення в цілому.

ESWL, пов’язаний з ендоскопічним дренажем, є безпечним методом, і його використання видається дуже доцільним у пацієнтів із симптоматичним хронічним панкреатитом перед тим, як продовжувати хірургічні втручання. Однак ендоскопічне лікування в поєднанні з ESWL ніколи не піддавалося перспективним контрольованим випробуванням, і тому його слід обмежувати центрами, що мають великий досвід інтервенційної ендоскопії, щоб включити всіх пацієнтів у клінічні випробування. Довгострокові дані подальшого спостереження викликають сумнів у тому, чи відіграє роль ендоскопічне лікування хронічного панкреатиту у запобіганні або відкладенні розвитку залозистої недостатності. Отже, проблема хронічного каменю при панкреатиті майже не вирішена. З цієї причини в даний час у Німеччині проводяться два великі та триваліші подальші дослідження пацієнтів з хронічним панкреатитом, які отримують ендоскопічне лікування, з метою визначення найкращого лікування протягом усього життя.