Тріада нирок, ожиріння та баріатрична хірургія Імам Т.Х., Коулман К.Дж. - Саудівська Республіка нирок.

Талха Х Імам 1, Карен Дж Коулман 2
1 Нефрологічне відділення, Південна Каліфорнія Permanente Medical Group, Фонтана, Каліфорнія, США
2 Департамент досліджень та оцінки, Kaiser Permanente Південна Каліфорнія, Пасадена, Каліфорнія, США

Клацніть тут для Адреса для кореспонденції та електронною поштою

Дата публікації в Інтернеті

22 вересня 2016 р

У США спостерігається епідемія ожиріння. Ожиріння значно збільшує ризик розвитку хронічної хвороби нирок. Багато досліджень показали загальну користь медичної та хірургічної втрати ваги, пов’язаної зі здоров’ям та смертністю. Ниркові переваги баріатричної хірургії включають зменшення протеїнурії та гіперфільтрацію. Проведено лише декілька невеликих досліджень у пацієнтів з аномально низькою швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ), які показали поліпшення постхірургічної операції ШКФ за короткий термін. Потрібні довготривалі та масштабніші дослідження, щоб з'ясувати, чи підтримуються ниркові переваги втрати ваги у пацієнтів після баріатричної хірургії.

Як цитувати цю статтю:
Імам Т.Х., Коулман К.Дж. Тріада нирок, ожиріння та баріатрична хірургія. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016; 27: 875-84

Як цитувати цю URL-адресу:
Імам Т.Х., Коулман К.Дж. Тріада нирок, ожиріння та баріатрична хірургія. Saudi J Kidney Dis Transpl [серійний онлайн] 2016 [цитоване 2020 17 грудня]; 27: 875-84. Доступно з: https://www.sjkdt.org/text.asp?2016/27/5/875/190772

Нова епідемія ожиріння

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), серед дорослих індекс маси тіла (ІМТ) ≥30 кг/м 2 вважається ожирінням. Є приблизно два мільярди дорослих, які страждають від надмірної ваги або ожиріння. [1] Очікується, що ця кількість зросте на 40% у найближчі десятиліття. [2] У 2008 р. Щорічні медичні витрати, пов’язані з лікуванням ожиріння в США, оцінювались у 147 млрд. Дол. США порівняно з 78,5 млрд. Дол. США у 1998 р. [3] Доповідь Глобальних ризиків для здоров’я за 2009 р. Підрахувала, що збільшився ІМТ та фізична бездіяльність в поєднанні склали шість мільйонів смертей, що перевищує надмірну смертність, пов’язану з тютюном. [4] Усі ступені ожиріння суттєво пов'язані з вищою смертністю від усіх причин у загальній популяції. [5], [6]

Хоча вимірювання ІМТ є простим і корисним для популяційних досліджень, воно має свої обмеження. ІМТ не може диференціювати зміну ваги через збільшення м’язової маси, жирової маси або через збільшення кількості води в організмі. Міра була розроблена як практична міра жиру в організмі; однак він безпосередньо не вимірює жир у організмі. [11] Деякі дослідницькі спільноти припускають, що окружність талії (WC) є кращим показником жиру в організмі, який частіше пов'язаний з етіологією захворювання; центральне ожиріння. Навіть після коригування загального жиру в організмі та ІМТ, вищий рівень жиру в животі продемонстрував сильну взаємозв'язок із смертністю, [12] гіпертонією (НТН) та цукровим діабетом (СД). [13] Однак точки відсікання ризику WC втрачають своє додаткове прогнозне значення, коли ІМТ становить ≥35 кг/м 2. [14]

Навантаження на хронічну хворобу нирок (ХБН) зростало, і більшість пацієнтів залишаються недіагностованими на ранніх стадіях ХХН. Більше 10% дорослих у США страждають на ХХН. [15] Згідно з USRDS, між 1988 і 1994 та 2005 і 2010 роками загальна поширеність ХХН визначається або оціненою швидкістю клубочкової фільтрації (eGFR) 2, або співвідношенням альбуміну/креатиніну (Cr) у сечі (ACR) ≥30 мг/г, зросла з 12,3% до 14%. Лише для eGFR 2 поширеність зросла з 4,9% до 6,7%; для ACR ≥30 мг/г поширеність зросла з 8,8% до 9,4%. ІМТ ≥30 кг/м 2 асоціювався із 7,4% коефіцієнтом поширеності eGFR 2 (у порівнянні з 6,2% у період 1988-1994 рр.). [16]

Ожиріння було продемонстровано як незалежний предиктор для ШОЕ навіть після корекції артеріального тиску (АТ) та ЦД. Було проведено огляд> 300 000 членів плану охорони здоров'я Kaiser Permanente. Протягом 8 347 955 людських років спостереження було зафіксовано 1476 нових випадків ШОЕ. Порівняно з тими пацієнтами, які мали ІМТ 2, у тих з ІМТ 25-29,9 кг/м 2 був скоригований відносний ризик (RR) 1,87 для ШОЕ. RR сягнув 7,07 для тих, у кого ІМТ ≥40 кг/м 2. [17]

Використовуючи 2000 Центрів США з контролю та профілактики захворювань, ІМТ за віковою та статевою класифікацією дітей та підлітків (85-94-й процентиль із надмірною вагою та ≥95-перцентиль із ожирінням), надмірна вага підлітків була пов'язана із співвідношенням ризику (HR) 3 та ожиріння з ЧСС 6,89 для всіх причин, що отримували ШОЕ протягом 25 років. За той же період надмірна вага та ожиріння мали показник HR 5,96 та 19,37 відповідно як незалежний ризик розвитку діабетичної ШОЕ. [18]

У USRDS є обмежені дані, які показують, що серед інцидентних пацієнтів із ESRD середній ІМТ становив 29,14 кг/м 2 у 2008-2010 рр. (Порівняно з 27,6 кг/м 2 у 2002-2004 рр.). [16] У 2010-2012 роках воно зросло до 31,6 кг/м 2. [20]

Ожиріння можна вважати фактором ризику ХХН, який можна запобігти. За період 2005-2010 рр. Коефіцієнт шансів (ОР) для розвитку ХХН з ІМТ ≥30 кг/м 2 становив 1,41. Для порівняння, найвищий АБО для розвитку ХХН становив 3,38 для СД. [16] Навіть після коригування незрозумілих змінних, ожиріння з центральним розподілом жиру має 70% підвищений ризик розвитку мікроальбумінурії. [21]

У когорті нащадків Фреймінгема ІМТ на одиницю стандартного відхилення мав АБО 1,28 для розвитку ХХН після середнього спостереження близько 2500 пацієнтів протягом 18,5 років. ІМТ позитивно пов’язаний із шансами на швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) у п’ятому або нижчому процентилі після тривалого спостереження. [22], [23]

В одному з перших великомасштабних досліджень, проведені популяційні дослідження такого типу зі Швеції, надмірна вага (ІМТ> 25 кг/м 2) та ожирінням (ІМТ> 30 кг/м 2), чоловіки та жінки без СД або HTN у віці 20 років мав потрійний ризик розвитку ХХН порівняно із дорослими того ж віку із нормальною вагою (ІМТ 2). [23] У п’ятирічному спостереженні понад 5000 пацієнтів, дорослих з гіпертонічною хворобою без будь-якого початкового захворювання нирок, захворюваність на ХХН на п’ятий рік становила 34% у дорослих із ожирінням порівняно з 28% у пацієнтів із нормальною вагою. Після корекції для всіх коваріатів, включаючи СД, середній діастолічний АТ на вихідному рівні та нахил діастолічного АТ, як вихідна надмірна вага (АБО: 1,21), так і ожиріння (АБО: 1,40) були пов’язані із збільшенням шансів виникнення ХХН. [24]

Мета-аналіз трьох досліджень з перерізом та 19 випадків контролю підтвердив, що порівняно з особами з нормальною вагою, сукупний показник RR захворювань нирок становив 1,4 для осіб із надмірною вагою та 1,8 для осіб із ожирінням. Було підраховано, що 24,2% випадків захворювань нирок серед чоловіків та 33,9% серед жінок у США можна запобігти, якщо усунути зайву вагу та ожиріння. [25]

Фізіологічні дослідження у людей із ожирінням, які не страждають на цукровий діабет, показали збільшення потоку плазми нирок та збільшення ШКФ, що призвело до збільшення фракції фільтрації. [26] Цей гломерулярний HTN та гіперфільтрація спричиняють протеїнурію та погіршення функції нирок з часом, що призводить до ХХН. Далі було показано, що втрата ваги зменшує гіперфільтрацію, а також швидкість виведення альбуміну. [27]

Баріатрична хірургія фактично показала середній відсоток втрати зайвої ваги на 61,2% у метааналізі 136 досліджень, у яких брали участь 22 094 пацієнти, які перенесли шлунковий шунтування, шлунковий шунтування, гастропластику, біліопанкреатичну диверсію або перехід дванадцятипалої кишки. Роздільна здатність DM та HTN становила 76,8% та 61,7% відповідно. [33] Ще одне дослідження на 2500 ветеранів, які перенесли баріатричну операцію, було підібрано до 7462 контрольних пацієнтів і за аналізом Каплана-Мейєра виявило, що оцінюється рівень смертності 13,8% через 10 років для хірургічних пацієнтів і 23,9% для пацієнтів з відповідним контролем. [34]

У систематичному огляді, проведеному в 2013 р. Пуцціферрі та співавт. [35], вивчались результати ваги та стану здоров’я при шунтуванні шлунка, шлунковому тракті або шлунково-кишкової гастректомії (СГ), принаймні два роки подальших заходів щодо принаймні 80% початкової когорти . Вони виявили, що щонайменше 50% втрати надлишкової ваги мали місце у 31% досліджень на смугах шлунка, у 65,7% при шунтуванні шлунка та в 64,5% при дослідженнях на СГ. Ремісія ЦД (визначається як глікований гемоглобін [36]

Термін "баріатричний" походить від грецьких слів "baros", що означає "вага" та "iatrikos", що означає ліки. З 1991 року консенсусна заява NIH щодо ожиріння, процедура баріатричної хірургії процвітала. [42] Звіт 2010 року показав, що частота баріатричної хірургії становила приблизно 113 000 випадків на рік. Рівень ускладнень знизився з 10,5% у 1993 році до 7,6% усіх випадків у 2006 році. Це коштує економіці охорони здоров’я щонайменше 1,5 мільярда доларів на рік. [43] В даний час трьома найпоширенішими процедурами є перев'язка шлунка, шунтування шлунка та SG. Шлунковий шунтування Roux-en-Y (RYGB) поєднує в собі як обмежувальний, так і шунтування.

Вищий ризик був виявлений у пацієнтів з ХХН, які перенесли баріатричну хірургію. Багатоваріантна логістична регресія продемонструвала, що стадія ХХН прогнозує вищі показники ускладнень (АБО для кожної вищої стадії ХХН становила 1,30) після корекції для СД та ХТН. Однак абсолютний рівень захворюваності на ускладнення становив [44] Хоча раніше дані свідчили про збільшення захворюваності, але це були відкриті процедури. Лапароскопічні методи показали меншу захворюваність. [45] Серед пацієнтів із ШОЕ після адаптації до незрозумілих факторів залежність від діалізу не виявилася незалежним предиктором великої захворюваності після баріатричної хірургії. [46]

Були опубліковані різні дослідження з відносно невеликою кількістю пацієнтів та відносно короткою тривалістю спостереження щодо ниркових наслідків баріатричної хірургії, насамперед протеїнурії та гіперфільтрації. В основному, ці початкові дослідження не включали пацієнтів із низьким рівнем ШКФ. Одне з найперших проспективних досліджень, опубліковане в 2006 році, включало 61 пацієнта з надзвичайним ожирінням (ІМТ ≥40 кг/м 2) з вихідним кліренсом високого рівня Cr (CrCl). У контрольній групі було 24 пацієнти з нормальним ІМТ. Група ожиріння мала вищий вихідний рівень CrCl та 24 год протеїнурії. Після 24 місяців баріатричної хірургії спостерігалося статистично значуще зниження не тільки протеїнурії, але і рівня CrCl, нижче від стадії гіперфільтрації. [47] Ще 140 пацієнтів, які перенесли RYGB, були оглянуті після восьми місяців операції. ШКФ, виміряний за 24-годинними зразками, перейшов із 148,7 ± 35,2 мл/хв до 113,8 ± 31,7 мл/хв. [48] Системний огляд, опублікований у 2009 році, показав значне зниження ШКФ (на 23,7 мл/хв) у пацієнтів з гіперфільтрацією (середня ШКФ 140 мл/хв) після втрати ваги внаслідок баріатричної хірургії, тоді як нехірургічні втручання мали неоднозначні результати. [49]

Серед перших ретроспективних аналізів пацієнтів із низьким рівнем ШКФ (ШКФ 30-59 мл/хв/1,73 м 2) було дослідження, яке включало 25 пацієнтів, які перенесли баріатричну операцію. Через 12 місяців вони продемонстрували зростання середньої ШКФ з 47,9 ± 10,2 до 61,6 ± 16,7 мл/хв/1,73 м 2. [50] Ще 233 пацієнти з різними стадіями ХХН спостерігались протягом одного року після операції. Втрата ваги була однаковою у різних групах. ШКФ збільшився з 76,8 ± 16,7 мл/хв до 93,3 ± 20,4 мл/хв у групі 2 стадії ХХН та з 49,5 ± 6,6 мл/хв до 66,8 ± 19,3 мл/хв у групі 3 стадії ХХН. [51]

Значне поліпшення протеїнурії було також показано в різних дослідженнях. Наприклад, 52 пацієнтів із СД середньою тривалістю 8,6 років та ІМТ 49 ± 8,7 кг/м 2 спостерігали протягом принаймні п’яти років після баріатричної операції. З них у пацієнтів з діабетичною нефропатією (37,6%), що визначається як мікро- або макроальбумінурія (58,3%), спостерігалося вирішення цих станів. [52] Мета-аналіз показав, що кожен кілограм навмисної втрати ваги знижує білок в сечі в середньому на 110 мг, незалежно від зниження середнього артеріального АТ. [49] Проведене 24-місячне спостережне проспективне дослідження було проведено у 255 пацієнтів, які мали або SG, або RYGB. Через 12 місяців відношення альбуміну до Cr в сечі знизилося до 42,2 ± 142,8 мг/г з 85,7 ± 171 мг/г (P [53]

Незважаючи на "парадокс ожиріння" серед популяції ШОЕ, деякі непрямі переваги хірургічного схуднення також були виявлені у пацієнтів із ЗН. [54] Хоча ще не проводилось жодних досліджень, які б розглядали питання виживання хворих на ГД після баріатрії, покращені шанси на успішну трансплантацію нирки були показані у пацієнтів із ШОЕ після баріатричної хірургії. [55], [56], [57]

Великий метааналіз на ниркові наслідки втрати ваги прийшов до висновку, що більшість досліджень мали обмеження. У більшості досліджень аналіз підгруп за стадією ХХН не проводився. Була значна неоднорідність кількості пацієнтів, тяжкості ожиріння, рівня ниркової недостатності, супутніх захворювань та нерегулярного спостереження, що робило узагальнені висновки про вплив баріатричної хірургії на ХХН важким. Все це обмежує об’єднання даних, і для огляду може бути використаний лише систематичний описовий підхід. [58]

Тягар пошкодження нирок, пов’язаної з ожирінням, значно зросте протягом найближчих десятиліть. Ця нова епідемія може виявитись одним з найважливіших ризиків розвитку ХХН. Раннє визнання ожиріння є життєво важливим, щоб можна було розпочати своєчасні програми схуднення. Лікування ожиріння виявиться терапією номер один для зміни тенденції до збільшення ХХН. У цих рамках варіанти баріатричного хірургічного лікування повинні відігравати ключову роль у формуванні політики в галузі охорони здоров'я. Навіть після впровадження всіх політик та процесів боротьби з ожирінням можуть знадобитися десятиліття, щоб повернути показники ожиріння до тих, що були 30-40 років тому. [59] Незважаючи на обмежені дослідження, зараз нефрологам стало вирішальним для лікування та лікування ожиріння у своїх пацієнтів із ХХН. Баріатрична хірургія повинна розглядатися у осіб, якщо медичне керівництво та зміни способу життя не дають результатів. Він продемонстрував потенціал для запобігання подальшому зниженню ШКФ і, отже, ESRD. Довгострокові та масштабні дослідження необхідно проводити у пацієнтів із ожирінням із ХХН та ШОЗ, які перенесли баріатричну операцію. Чи збережуться вигоди та чи непередбачена шкода з’явиться протягом десятиліть, ще не встановлено.

Спостерігається епідемія ожиріння
Доведено, що ожиріння призводить до ХХН
Виходячи з сучасних даних, ожиріння є фактором ризику номер один для запобігання ХХН
Навмисне зниження ваги показало в короткостроковій перспективі поліпшення функції нирок та протеїнурію
Потрібні широкомасштабні та довгострокові дослідження, щоб з'ясувати, чи зберігається користь для нирок від хірургічної ваги чи ні, і чи може якась потенційна шкода пом'якшити користь.

Автори висловлюють подяку Грейс Джонстон за підтримку бібліотеки та Порцію Саммерс за допомогу в редагуванні.

Конфлікт інтересів: Жоден не задекларований.