Тиреоїдит Хашимото у підлітків

Анотація:

Огляд

Тиреоїдит Хашимото (ХТ) є найпоширенішою причиною гіпотиреозу в підлітковому віці і вражає переважно жінок. Будучи архетипом специфічного для органу Т-клітинного захворювання, воно характеризується лімфоцитарною інфільтрацією щитовидної залози, пошкодженням фолікулярних клітин щитовидної залози та порушенням здатності виробляти гормони щитовидної залози. Це може бути пов’язано з іншими аутоімунними захворюваннями та може виникнути в контексті вроджених хромосомних аберацій. Симптоми гіпотиреозу розвиваються підступно. У підлітків найпоширенішим проявом є збільшення об'єму залози. Прояви гіпотиреозу (астенія, непереносимість холоду, запор та/або шкіра та сухість волосся) зустрічаються рідше. Діагноз ґрунтується на наявності антитіл до щитовидної залози та характерних відхилень зображення при УЗД щитовидної залози. Лікування залежить від прийому синтетичних гормонів щитовидної залози пацієнтам з явним гіпотиреозом або субклінічним гіпотиреозом та значним зобом.

Ключові слова

Тиреоїдит Хашимото, підлітки, антитіла, гіпотиреоз

Стаття:

Аутоімунні захворювання щитовидної залози (AITD) включають низку взаємопов’язаних станів, включаючи хворобу Грейвса (GD) та тиреоїдит Хашимото (HT). AITD є найпоширенішими захворюваннями щитовидної залози серед дитячого населення, особливо в підлітковому віці. 1

ХТ є основною причиною зобу та гіпотиреозу у дітей та підлітків у країнах, що мають достатню кількість йоду. 2–3 У американській популяції у віці від 11 до 18 років було виявлено п’ять нових випадків із 1000 підлітків, які проходили скринінг щороку. 4 Це набагато частіше захворювання у жінок, ніж у чоловіків: 4: 1 до 8: 1, залежно від географічного регіону. 4–6

В останнє десятиліття відкриття в галузі молекулярної біології дозволили по-новому зрозуміти гени, що беруть участь у розвитку AITD. Ідентифіковано щонайменше шість генів сприйнятливості, варіанти яких були пов'язані з AITD: HLA-DR, CD40, CTLA-4, PTPN22, тиреоглобулін (Tg) та рецептор тиреотропного гормону (TSH) .7 Генетична сприйнятливість становить 70% ризику для хвороба, яка колись поєднується з факторами навколишнього середовища,

відіграють вирішальну роль у започаткуванні та прогресуванні захворювання. 8 Дослідження рівня аутоантитіл до імуноглобуліну (Ig) -G4 у юнацьких хворих на щитовидну залозу показали свідчення спадковості. 9

Етіологія
Етіологія НТ є багатофакторною. Сприйнятливість до захворювання визначається взаємодією між генетичними, екологічними та ендогенними факторами. 10,11 Про генетичну сприйнятливість добре свідчать дослідження монозиготних та дизиготних близнюків, де рівень конкордантності для HT становить близько 38% для монозиготних та 0% для двояйцевих близнюків. 12 Хоча генетичні фактори відіграють вирішальну роль у розвитку НТ, негенетичні фактори (навколишнє середовище) також беруть участь. Для іммігрантів із країн із низьким рівнем захворюваності ця популяція приймає рівень захворюваності в новій країні. 13

Вагомі дані свідчать про те, що йод є найважливішим фактором навколишнього середовища в генерації тиреоїдиту. Фактично, поширеність збільшення AITD у певних географічних регіонах, таких як Японія та США, корелює із споживанням йоду. 14 Концентрація йоду в щитовидній залозі

приблизно в 20-40 разів вище, ніж у крові, оскільки цей елемент є важливим для синтезу гормонів щитовидної залози. Процес полягає у включенні йоду до залишків тирозину Tg, що призводить до утворення похідних моно- та ді-йодтирозину, які згодом піддаються окисленню, в результаті чого виробляються гормони Т3 і Т4. 15 Кілька досліджень показують, що йодування Tg є вирішальним для розпізнавання Т-клітинами, а, з іншого боку, надлишок йоду може впливати безпосередньо на молекулу Tg, створюючи нові епітопи або оголюючи криптичні епітопи. 16

Патогенез
В оригінальному описі в 1912 р. Хашимото описав гістопатологічні особливості чотирьох щитовидних залоз зі збільшеним обсягом та набором загальних гістологічних змін. Ці гістологічні зміни включали фіброз, збільшення кількості оксифільних клітин (Hürthle) та дифузну лімфоцитарну інфільтрацію, при якій лімфоцити були організовані в справжні лімфоїдні фолікули із зародковими центрами, позначаючи ці зміни як лімфоїдну трансформацію щитовидної залози або "зоб лінфоаденоматозу". 17

Немає доказів того, що етіопатогенні механізми НТ у дітей та підлітків відрізняються від тих, що активуються у зрілому віці. В даний час прийнятий механізм патогенезу ХТ включає три стадії. На ранній фазі клітини, що представляють антиген (APC), переважно дендритні клітини та макрофаги, інфільтрують щитовидну залозу (детальніше див. Рис. 1). Інфільтрація може бути індукована фактором зовнішнього середовища (йодом, токсинами, збудником інфекції), який спричинює клітини пошкодження та опромінення тироцитів специфічними білками. Ці білки служать власним джерелом антигенних пептидів, які знаходяться на клітинній поверхні APC після обробки. APC щитовидної залози мігрує в лімфатичний вузол, де відбувається взаємодія між клітинами APC, активованими Т-клітинами та В-клітинами, що призводить до індукції різноманітних аутоантитіл проти тиреоїдних специфічних антигенів.

На наступному етапі В-лімфоцити, цитотоксичні Т-клітини та макрофаги інфільтрують щитовидку. У цій фазі відбувається клональне розширення лімфоцитів і поширення лімфоїдної тканини в щитовидній залозі. 17,18

На завершальній стадії «аутореактивні» Т-клітини, В-клітини та антитіла викликають масове руйнування тироцитів. На додаток до клітинно-опосередкованих імунних механізмів, ХТ характеризується виробленням антитіл проти різноманітних тиреоїдних специфічних антигенів, таких як тиреоглобулін (TG) та пероксидаза (TPO), а також рецептор ТТГ, натрій/йод (NIS) symporter, 19 та пендрин нещодавно повідомлялося. 20

Клінічні прояви
Гормони щитовидної залози відіграють важливу роль у зростанні дитинства і беруть участь у дозріванні та метаболізмі деяких органів, таких як скелет та мозок, де впливають на процес мієлінізації нервової системи. 28 Однією з найбільших відмінностей між проявами НТ у дитинстві та дорослими залишається той факт, що гіпотиреоз НТ може призвести до низького зросту, зниження успішності в школі та затримки розвитку, що має наслідки у житті дорослого. 29 Слабке лінійне зростання без видимих причин є класичним початковим виявленням у багатьох дітей з гіпотиреозом. Низький зріст із тенденцією до надмірної ваги стає очевидним через місяці або роки гіпотиреозу. Більшість - це підлітки, клінічно еутиреоїдні та безсимптомні, але багато хто має симптоми гіпотиреозу, а інші, незважаючи на клінічно еутиреоїдний, мають лабораторні дані про гіпотиреоз.

Як правило, аутоімунний тиреоїдит діагностується у пацієнтів з еутиреозом на основі наявності аутоантитіл, зоба або прогресуючої недостатності у виробленні гормонів щитовидної залози та симптомів гіпотиреозу. Рідко пацієнти можуть відчувати біль в області щитовидної залози, а також здавлення трахеї або стравоходу. У деяких пацієнтів може бути багатовузловий зоб або рідше - ізольований вузлик. Зазвичай це не пов'язано з шийною лімфаденопатією.

Діагностика
Визначення концентрації ТТГ у сироватці крові є найкращим скринінговим тестом на первинний гіпотиреоз. Якщо рівень ТТГ високий, оцінка концентрації вільного тироксину в сироватці крові (fT4) покаже, чи є у дитини субклінічний гіпотиреоз (нормальний fT4) або гіпотиреоз (низький fT4). Діагностика також включає позитивність щодо аутоантитіл проти ТРО та/або аутоантитіл проти Tg, що супроводжується зміною щитовидної залози та клінічними даними про об’єм щитовидної залози або сонографічні зміни структури залози.

Ехографічно щитовидна залоза має гетерогенний та гіпоехогенний характер. Гіпоекогенність корелює з інтенсивністю лімфоцитарної інфільтрації, рівнем циркулюючих антитіл та вираженістю гіпотиреозу. 35,36

Лікування
Більшість пацієнтів з тиреоїдитом Хашимото протікають безсимптомно. Замісна гормональна терапія рекомендується усім пацієнтам із ТТГ

значення> 10 МО/мл або зі значеннями ТТГ> 5 МО/мл у комбінації з зобом або аутоантитілами до щитовидної залози. 36 У пацієнтів з індукованим АІТ гіпотиреозом необхідна середня доза 1,5 мкг/кг на добу (≥6 - 31). Дози левотироксину, можливо, доведеться коригувати залежно від лабораторних змін, щоб уникнути появи симптомів передозування як збудження, безсоння, почервоніння, діарея, пітливість або тахікардія.33 З досягненням біохімічного еутиреоїдного статусу ТТГ слід контролювати кожні 4–6 місяців у дітей та підлітків.

Левотироксин слід вводити принаймні за 20 хвилин до їжі або пиття будь-яких ліків, оскільки він перешкоджає засвоєнню кальцію та заліза, а також калієвому обміну, алюмінієвих антикислот, лінкеру смол жовчних кислот.

Хірургічна терапія (тиреоїдектомія) рекомендується лише у випадках підозри на співіснування злоякісної пухлини або для полегшення компресивних симптомів (дисфагія, кашель, задишка, осиплість голосу) у пацієнтів з великими зобами. 37

Лікування дітей та підлітків із субклінічним гіпотиреозом (норма fT4, високий рівень ТТГ) є суперечливим. Довготривалі подальші дослідження дітей з субклінічним гіпотиреозом, обумовленими АІТ, показали значну ймовірність ремісії. Отже, якщо в сім'ї є сильний сімейний анамнез гіпотиреозу і якщо пацієнт не має симптомів, розумним варіантом є повторна оцінка функції щитовидної залози кожні 6 місяців.

Висновок
Підлітки, у яких спостерігається збільшення щитовидної залози, завжди повинні проходити аналіз на рівень ГТ та функції щитовидної залози. Хоча більшість дітей із ГТ протягом усього життя залишаються еутиреоїдними, функцію щитовидної залози слід періодично контролювати для раннього виявлення та лікування гіпотиреозу.

Інформація про статтю:

Розкриття інформації

Ліліана Р Сантос, доктор медичних наук, доктор медицини Паулу Фонсека, доктор медичних наук Ріта Кардосо та доктор філософії Паула Соарес, не мають заявляти про конфлікт інтересів. Фінансування для публікації цієї статті не надійшло.

Листування

Паула Соарес, доктор філософії, Інститут молекулярної патології та імунології Університету Порту, Rua Dr Roberto Frias s/n, 4200-465 Порту, Португалія.
E: [email protected]

Підтримка

Відкритий доступ

Ця стаття опублікована під некомерційною ліцензією Creative Commons Attribution, яка дозволяє будь-яке некомерційне використання, розповсюдження, адаптацію та
відтворення за умови, що оригіналу автора (авторів) та джерела надається відповідна заслуга.