Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, редактори. Клінічні методи: історія, фізикальні та лабораторні обстеження. 3-е видання. Бостон: Батервортс; 1990 рік.

Клінічні методи: історія, фізикальні та лабораторні обстеження. 3-е видання.

Дж. Дональд Остроу .

Визначення

Аналізи на приховану кров у фекаліях виявляють кров у стільці, яку не видно при грубому огляді, зазвичай менше 50 мг гемоглобіну на грам стільця. Звичайні дорослі зазвичай демонструють менше 2-3 мг/г. Збільшення кількості пов’язане з різноманітними доброякісними та злоякісними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, особливо новоутвореннями товстої кишки, і тести найчастіше використовуються при скринінгу пацієнтів на такі ураження.

Техніка

Тести на основі бензидину (наприклад, Hematest) були практично виключені з використання через їх надмірну чутливість, що призводить до високої частоти хибнопозитивних реакцій, а також канцерогенності реагенту.

Сучасним світовим стандартом є тест гемокультизму (Diagnostics Smith-Kline), тест на основі гваяку, при якому одна сторона просоченого гваяком паперу змащується стільцем і перевіряється додаванням декількох крапель розчину проявника (стабілізована пероксид реагент) на протилежну сторону паперу. У скринінгових програмах пацієнт за допомогою дерев'яного аплікатора виймає стілець з унітазу, намазує невелику порцію на два вікна картки і закриває кришку. Це робиться протягом трьох послідовних днів, і картки надсилаються на тестування, оскільки протягом 1 тижня спостерігається незначна деградація реактивних гемів у сухих, змазаних зразках (менше 15% зразків).

Поява однозначного синього кольору будь-якої інтенсивності протягом 30 секунд вважається позитивним тестом; зеленуваті кольори, спричинені окисленням білірубіну калу до білівердину, не слід сприймати як позитивні. Позитивні та негативні контрольні плями містяться в картці, щоб переконатися, що реагенти реагують із субстратом, а не реагують за відсутності субстрату. Було виявлено, що дифузія гематину із змащеного стільця у папір є важливою, щоб реакцію можна було посилити, змочивши змащений бік паперу кількома краплями води за кілька хвилин до додавання проявника. Однак така регідратація зразків також збільшує частоту хибнопозитивних реакцій рослинних пероксидаз та м'ясних гемів у раціоні, і не рекомендується, якщо немає жорсткого дотримання обмеженого раціону, зазначеного в таблиці 98.1.

Таблиця 98.1

Сувора дієта з низьким вмістом пероксидази для скринінгу на приховану кров.

На продаж було випущено модифікацію гемокультного тесту (ColoScreen, Helena Laboratories), в якому був доданий селективний інгібітор негемових рослинних пероксидаз в надії зменшити хибнопозитивні реакції цього джерела. Інша група тестів заснована на імунологічному виявленні людського гемоглобіну або глобіну в калі, але розроблені до цього часу тести були ненадійними через надмірну чи недостатню чутливість та погану відтворюваність. Обидва підходи можуть покращити специфічність, але жоден з них не вирішує проблему великої та змінної деградації гематину або глобіну в просвіті кишечника, проблема якої поділяється Гемокультом.

Новим, багатообіцяючим і майже кількісним підходом (HemoQuant, Bioscience Labs) є вимірювання фекальних гемів за специфічною флуоресценцією їх похідних порфірину після вилучення порфіринів із зразка для видалення заважаючих речовин. Змінна (від 1 до 98%) частка неабсорбованого гемоглобіну/гематину перетворюється в порфірини кишковими бактеріями (так звана кишково-перетворена фракція, або ІЧФ); цю фракцію можна екстрагувати в органічний розчинник у присутності лимонної кислоти. Залишилися цілі геми можуть бути хімічно перетворені в порфірини, нагріваючи в пробірці в присутності щавлевої кислоти та сульфату заліза, а потім екстрагувати разом з ICF, отримуючи загальний обсяг перетворених порфіринів як міру загальних неасорбованих гемів.

На HemoQuant мало впливає змінна деградація гемів у просвіті кишечника або ступінь гідратації стільця; нечутливий до негемових пероксидаз, перорального заліза та циметидину; і є майже кількісною. Тому дуже ймовірно, що він стане випробуванням у майбутньому, якщо його можна спростити та зменшити його вартість. Рання надія на те, що МКФ допоможе відрізнити крововтрату верхньої та нижньої частини шлунково-кишкового тракту, не реалізована.

Ні HemoQuant, ні один із варіантів інших нових тестів, ні численні комерційні імітації Hemoccult, не пройшли всебічної оцінки у великих скринінгових програмах, які задокументували ефективність та визначили обмеження в інтерпретації гемокультного тесту. Більше того, відповідні верхні межі норми для фекальних гемів для цих нових тестів не встановлені. Отже, на даний момент «Гемокульт» - єдиний перевірений тест, придатний для використання при виявленні прихованої крові в калі.

Основи науки

Як показано на малюнку 98.1, еритроцити, що потрапляють у просвіт шлунково-кишкового тракту, зазвичай лізуються до вільного гемоглобіну, який перетворюється у вільний гематин (стан Fe 3+) плюс глобін. До 15% гематину всмоктується і перетворюється на білірубін мікросомальною гемоксигеназою в ентероцитах. Решта 85% можуть додатково деградуватися, головним чином, за допомогою бактерій товстої кишки, утворюючи порфірини. Глобін перетравлюється протеазами слизової оболонки підшлункової залози та кишечника, отримуючи пептиди та амінокислоти.

Малюнок 98.1

Деградація гемоглобіну в шлунково-кишковому тракті та методи виявлення гемоглобіну та його метаболітів у калі.

Багато тестів розроблено для виявлення гемоглобіну або його кишкових метаболітів у калі (рисунок 98.1). Таким чином, кров, що виділяється в шлунково-кишковий тракт, може бути виявлена як гемоглобін (мічені червоними клітинами 51 Cr, імуноаналіз), гематин (пероксидазна активність), порфірини (флуоресценція) або глобін (імунологічний аналіз). Більшості таких тестів властива ненадійність, однак, оскільки частка деградованого гемоглобіну сильно варіюється серед людей. Єдиними справді кількісними тестами є: (1) радіоаналіз 51 Cr у калі після внутрішньовенного введення аутологічних еритроцитів, мічених 51 Cr-хроматом на β-ланцюзі гемоглобіну (хромат ні розкладається, ні всмоктується в кишечнику); та (2) вимірювання загальних порфіринів у калі після хімічного перетворення всього фекального гемоглобіну в порфірини (тест HemoQuant). На жаль, ці два тести є складними, громіздкими, трудомісткими та дорогими. Отже, найбільш широко використовувані, усталені методи покладаються на виявлення недеградованого гематину та гемоглобіну внаслідок їх пероксидазоподібної активності.

Рисунок 98.2

Принцип тестів на основі пероксидази.

Клінічне значення

Новоутворення товстої кишки та інші ураження шлунково-кишкового тракту кровоточать періодично і в різній кількості з дня на день. Отже, якщо будь-який із шести вікон (2 на кал × 3 стільця) дає синю реакцію, пацієнт повинен пройти більш інтенсивне діагностичне дослідження для визначення джерела крововтрати. У західних країнах гемокультний скринінг справді безсимптомних груп населення віком від 45 років дав від 3 до 5% позитивних тестів на необмежену дієту та менше 2% позитивних тестів на обмежену дієту (табл. 98.1). На останній дієті у 10–15% пацієнтів із позитивними тестами виявляють карциному, а у 20–30% - доброякісні новоутворення (наприклад, поліпи), як правило, в товстій кишці. Ще від 30 до 60% позитивних суб'єктів виявлять інші ураження шлунково-кишкового тракту, які можуть бути причиною прихованих кровотеч (наприклад, геморой, дивертикульоз, запальні захворювання кишечника, виразкова хвороба шлунка, гастрит, езофагіт та варикозне розширення стравоходу). Менше 15%, а зазвичай менше 10%, позитивних суб'єктів не виявляють пошкоджень, і більшість із них, мабуть, мають хибнопозитивні тести через рослинні пероксидази з раціону.

Більшість колоректальних новоутворень, виявлених під час гемокультного скринінгу, будуть доброякісними аденомами або карциномами А або В1 стадії Дюка, із 80% і більше 5-річного виживання після резекції. Навпаки, у пацієнтів із симптоматичною карциномою частка 5-річного виживання становить менше 40%. Однак через вбудовані упередження в скринінгових програмах, можливо, можна просто поставити діагноз на більш ранній стадії захворювання, фактично не відкладаючи час смерті. Тому ще не доведено, що скринінг на рак товстої кишки насправді покращує виживання; довготривалі рандомізовані перспективні дослідження, що тривають у Нью-Йорку та Міннеаполісі, повинні дати відповідь на це важливе питання.