Термінове розродження після піометри після запліднення in vitro та перенесення ембріонів

Сатья Баласубраманям

Інститут репродуктивної медицини та здоров'я жінок, Медична місія Мадрас, Могапарпер, Ченнаї, Тамілнад, Індія

Славам Р. Варма

Анотація

У 30-річної жінки через 12 днів після перенесення ембріона з’явився біль внизу живота та помаранчеві вагінальні виділення. Їй діагностували піометру. Консервативне лікування з дренуванням піометри супроводжувалося випадками вагітності та пологів. Консервативне лікування у разі вагітності з піометрою потребує пильного нагляду для забезпечення добробуту матері та плода.

ВСТУП

Піометра - рідкісне ускладнення запліднення in vitro та перенесення ембріонів. У цій роботі ми представляємо консервативне керівництво та успішний термін надання такої справи.

ЗВІТ ПРО СПРАВУ

30-річна жінка, яка вийшла заміж упродовж 7 років, представлена в нашій клініці з первинною субпродуктивністю. Її місячні були регулярними. У неї в анамнезі була повторна кіста яєчника на лівому яєчнику, для якої були зроблені як лапароскопічна цистектомія, так і лапаротомія. Гістопатологія виявила доброякісну кісту яєчника. При лапароскопії обидві пробірки виявилися нормальними і були патентними. Звіт про аналіз сперми її чоловіка був нормальним. Вона пройшла три цикли контрольованої стимуляції яєчників з внутрішньоутробним заплідненням, які були невдалими.

Їй надали консультацію щодо запліднення in vitro (ЕКО). Її яєчниковий резерв був нормальним. Через 2 дні трансвагінальне УЗД показало кількість антральних фолікулів сім з правого боку. Лівий яєчник був місцем розміру 7 см прозорої кісти яєчника. З лівого боку не було видно антральних фолікулів. Фолікулостимулюючий гормон сироватки на другий день становив 9 мМО/мл. Кіста аспірувалася. Гістероскопія до ЕКО була нормальною, а фіктивний перенос був плавним. Вона пройшла цикл антагоністів. Було зібрано вісім яєць. Шість запліднених та три 8-клітинні ембріони були перенесені на 3-й день після збору яєць. У цьому циклі вона не завагітніла.

У 2-му циклі вона знову пройшла протокол антагоністів. Під час стимуляції яєчників сонолог повідомив про кістозну масу в лівих придатках, що наводило на думку про гідросальпінкс. Це було аспіровано в день вилучення ооцитів. Вилучено вісім яєць, перенесено сім запліднених та три 8 клітинні ембріони (день 3).

Через дванадцять днів після перенесення ембріонів (ЕТ) вона скаржилася на біль внизу живота та виділення оранжевого кольору без запаху з піхви. Вона була жахливою. Болючість при огляді живота не спостерігалася. Експертиза за спекуляцією була нічим не примітною. При трансвагінальному ультразвуковому скануванні порожнина матки розширилася рідиною, а ендометрій був яскравим та ехогенним. Придаткової маси не було помічено. Катетер Labotect пройшов під ультразвуковим керівництвом, а аспірат - гній. Гній був спрямований на культуру та чутливість. Загальна кількість лейкоцитів становила 4000, а диференціальна кількість також була в межах норми. Бета-хоріонічний гонадотропін людини (ХГЧ) у сироватці крові становив 36 мМО/мл.

Після обговорення з подружжям планувалося консервативне управління. Ультразвукове сканування, зроблене через 4 дні, показало, що гній запам'ятався. Катетер Фолея використовувався для безперервного дренування гною. Вона приймала таблетки дидрогестерону по 10 мг двічі на день. Гній не показав зростання організмів. Одноразову внутрішньоутробну вагітність спостерігали через 5 днів, а серце плода було задокументовано через тиждень. На цьому етапі катетер було видалено, оскільки в каналізацію потрапляв мінімум гною. Пацієнтку виписали із лікарні та відновили дородовий догляд амбулаторно.

Її вагітність після цього не відбулася. Повідомлення про культуру туберкульозу також були негативними через 6 тижнів. Вона регулярно проходила скринінг у першому триместрі на синдром Дауна, який, як повідомлялося, був низьким ризиком. До того часу в матці не було збору. Через 20 тижнів детальне сканування анатомії плода не показало явних аномалій. У неї була порушення толерантності до глюкози на 20 тижні, і їй порадили дієту для діабету, якої вона дотримувалася протягом усієї вагітності. У неї було плановий кесаріан на 39 тижні, і вона народила здорового хлопчика вагою 3,2 кг. Післяпологовий період пройшов безперебійно. Наразі дитині 1 рік і вона має нормальні етапи розвитку.

ОБГОВОРЕННЯ

Піометра - рідкісне захворювання у людей. Повідомлена захворюваність становить 0,01-0,5% серед гінекологічних пацієнтів. [1] Раніше про це повідомлялося у пацієнтів після збору яєць. [2]

На момент постановки діагнозу ендометрій здавався яскравим та ехогенним, а бета-ХГЧ був позитивним. Консервативним підходом вважалося, що пацієнт в іншому випадку був безсимптомним і не було системних особливостей інфекції (показники крові були нормальними, а посів крові був негативним). Її госпіталізували до лікарні, щоб за нею могли пильно стежити. Джерело колекції невідомо. Чи сприяла повторна аспірація кісти, чи це було пов’язано зі свіжим щепленням під час ЕТ, залишалося загадкою. Існував план проведення лапароскопії для виявлення джерела та проведення корекційної хірургічної операції, якщо протягом тижня не відбулося спонтанного зменшення або якщо системні особливості мали проявлятися раніше. З огляду на ранню життєздатну вагітність, хірургічний варіант був відкладений.

Оскільки гнійний посів був стерильним, нам потрібно було виключити туберкульоз. Побоювання щодо консервативного управління полягало в тому, що воно може спричинити перфорацію та сепсис. Однак, оскільки гній був стерильним, а параметри пацієнта стабільними, консервативний підхід вважався прийнятним. Були пропозиції перервати вагітність, оскільки існували побоювання, чи може піометра негативно вплинути на плід і матір. Оскільки вагітність прогресувала добре за оцінкою серійного УЗД, активних втручань не вважали необхідними. Подружжя постійно оцінювали події. Їм були відомі наші занепокоєння щодо унікального характеру їх справи. Вони бажали продовжувати вагітність під пильним наглядом.

Біль унизу живота не рідкість після стимуляції яєчників та ЕКО/ЕТ. Однак вагінальні виділення оранжевого кольору здавались недоречними, і її викликали на обстеження та ультразвукове сканування. Піометра - відносно рідкісний стан. Цей випадок також говорить нам про занепокоєння пацієнтів, однак дивним не слід відмовлятись узагальнено без належної оцінки. Слід шукати конкретні ознаки, такі як лихоманка та маси з рівнем рідини на УЗД в матці, придатках або малому тазу. Механізм зараження після ЕКО/ЕТ, крім прямого посіву вагінальних мікроорганізмів шляхом пункції через нестерильну піхву, також може бути зумовлений реактивацією старого запального захворювання органів малого тазу або ненавмисною прямою пункцією кишечника з розливанням. [1] Найбільш вірогідним джерелом гною в цьому випадку був дренаж гідросальпінксу і, отже, ятрогенна проблема. Вона отримала одну дозу ін’єкції цефазоліну під час отримання ооцитів. Це могло спричинити стерильність гною.

Якщо дренування гною недостатньо для знищення вогнища інфекції, може знадобитися видалення ураженого органу (сальфінгооферектомія або гістеректомія). [3] Це випадок, коли порятунок пацієнта має пріоритет над збереженням органу.

Огляд опублікованої літератури показав повідомлення про випадки піометри у жінок у постменопаузі; і є лише два повідомлення про випадки „нетуберкульозної” піометри у „репродуктивній” віковій групі після вилучення яйцеклітини для ЕКО. [3,4] Обидва пацієнти були безплідними, і можливо піометра була пов’язана з ендометритом. Біопсія в одному з випадків виявила ендометрит, тоді як інший виявив негативний вплив на нього.

Також повідомлялося, що рання та надійна діагностика туберкульозу статевих органів за участю найсучасніших технологій, таких як ланцюгова реакція ДНК-полімерази (ПЛР) та/або зворотна транскрипція-ПЛР на основі мРНК (RT-PCR); і лікування до розвитку фульмінативного генітального туберкульозу призвело до вищих показників вагітності [5,6].

Тому туберкульоз статевих органів слід розглядати для диференціальної діагностики піометри у молодих безплідних пацієнтів, оскільки це може посилити захворювання; та наслідком перитоніту, який може загрожувати життю. Повідомлялося про рідкісний випадок туберкульозної піометри у молодої безплідної самки, підтверджений методом RT-PCR на основі мРНК, і захворювання пройшло після протитуберкульозної терапії. [6] Вони дійшли висновку, що поєднання високого ступеня клінічної підозри та методів виявлення генів "високої точності" (наприклад, мРНК) у культурально-негативних випадках може бути корисним для діагностики туберкульозу статевих органів [7].

Відомо, що інфекція малого тазу після ЕКО пов'язана з поганим результатом. Більшість випадків, описаних у літературі, пов'язані з невдалим ЕКО, і навіть якщо процедура є успішною, рівень втрати вагітності високий. [8] Тому, якщо стан виявлено до ЕТ, слід розглянути можливість кріоконсервації ембріонів та лікування інфекції спочатку, а потім заморожений цикл ЕТ. [4] Повідомлялося про успішну вагітність після циклів лікування, ускладнених інфекцією, навіть тоді, коли для вирішення необхідний хірургічний дренаж. [9]

ВИСНОВОК

Піометра після ЕКО/ЕТ - рідкісне ускладнення. Необхідна рання діагностика та ведення лікування під пильним наглядом. Подружжя має бути адекватно проконсультовано щодо стану та залучено до процесу прийняття рішень. Той факт, що після діагностики піометри можливий успішний термін вагітності, говорить нам про те, що консервативне ведення вагітності відіграє роль, якщо стан матері стабільний. Переривання вагітності слід розглядати у разі наявності системних особливостей сепсису.

Виноски

Джерело підтримки: Ніль

Конфлікт інтересів: Жоден не задекларований.