Ми робимо безпідставно: використання загущених рідин при лікуванні госпіталізованих дорослих пацієнтів із дисфагією

Відповідний автор

Вільям С Ліпперт, доктор медичних наук, медичний працівник; Електронна пошта: [електронна пошта захищена]; Телефон: 336-713-5215. Twitter: @wclippertMD

Натхненний кампанією Фонду ABIM «Вибираючи мудро», серія «Що ми робимо без причини» (TWDFNR) оглядає практики, які стали загальними частинами лікарняної допомоги, але можуть надати мало користі нашим пацієнтам. Практики, розглянуті в серії TWDFNR, не представляють "чорно-білих" висновків або стандартів клінічної практики, але призначені як вихідне місце для досліджень та активних дискусій серед госпіталістів та пацієнтів. Ми запрошуємо вас взяти участь у цій дискусії. https://www.choachingwisely.org/

КЛІНІЧНИЙ СЦЕНАРІЙ

74-річний чоловік із деменцією Альцгеймера та хронічною дисфагією з аспіраційною пневмонією в анамнезі має інфекцію сечовивідних шляхів, гіповолемію та гіпернатріємію. Останні кілька місяців він переживав вдома згущену рідину. Оскільки його загальний стан покращується при внутрішньовенному введенні рідини та антибіотиків, він просить пити рідку рідину.

ПІДСУМОК

Дисфагія визначається як утруднення або дискомфорт під час годування або ковтання 1 і є загальною клінічною проблемою, з якою стикаються госпіталісти. За оцінками, поширеність труднощів з ковтанням зачіпає 13 мільйонів людей у Сполучених Штатах, що, ймовірно, буде збільшуватися в міру старіння населення. 2 Дисфагія часто призводить до недостатнього споживання рідини, що призводить до ускладнень, таких як зневоднення. 1 Однак найстрашнішим ускладненням є пневмонія від аспірації. Аспірація, потрапляння матеріалу з ротоглотки або шлунково-кишкового тракту в гортань і легені, може бути проблематичною, оскільки вона часто колонізується патогенами. 3-5 Це становить 5% -15% з чотирьох з половиною мільйонів випадків позалікарняної пневмонії на рік із рівнем смертності до 21%. 5,6

Дисфагія - це клінічний діагноз, і доступні інструменти оцінки, які допоможуть встановити механізм та ступінь тяжкості. 3 Наприклад, при оцінці приложкової ковтки застосовується введення води пацієнтом для оцінки наявності та тяжкості дисфагії. 1,7 Оцінка проводиться шляхом змушення пацієнта сидіти вертикально під кутом 90 ° і введенням або одиночних ковтків ≤20 мл води, послідовних ковтків із споживанням до 100 мл води або поступово збільшуючи обсяги води. Потім клініцист спостерігає за клінічними ознаками аспірації, такими як задуха або кашель. Ця оцінка є недорогою, неінвазивною та економічно ефективною з чутливістю до 91%, якщо проводитись із використанням техніки послідовних ковтків. 7 Відео-флюороскопічний іспит на ковтання (VFSE) включає введення різних консистенцій барію, які можуть допомогти у визначенні точного механізму дисфагії, особливо на глотковій стадії ковтання. 3,8 VFSE часто розглядається як стандарт для оцінки дисфагії, хоча він дорогий, трудомісткий, опромінює пацієнта, а його переклад на функціональну здатність безпечно їсти та пити є недоведеним. 8

ЧОМУ ВИ МОЖЕТЕ ДУМАТИ, ЩО ЗАГУЩЕНІ РІДИНИ ДОПОМОГАЮТЬ ДОРОСЛИМ ХВОРИМ НА ДИСФАГІЮ

Модифікація прийому рідини через рот за допомогою загущених рідин стала наріжним каменем клінічної практики при лікуванні дорослих з дисфагією. 4,9-11 Вода, рідка рідина з низькою в'язкістю, швидко тече з рота в ротоглотку. Швидкий темп може бути занадто швидким, щоб м’язи глотки пацієнта компенсували, таким чином дозволяючи аспірацію. 10 Згущення рідин призначене для уповільнення потоку рідин, щоб забезпечити більше часу для закриття дихальних шляхів, що потенційно може зменшити ризик аспірації. 10,11

Найбільш сильні докази згущених рідин беруть участь у дослідженні, заснованому на результатах відеофлюороскопії. Clave та співавт. досліджували пацієнтів з інсультом або черепно-мозковою травмою, пацієнтів з нейродегенеративними захворюваннями та здорових добровольців за допомогою відеофлюороскопії під час ковтання рідини, нектару та пудингового болюсу. 11 З 46 пацієнтів з інсультом або черепно-мозковою травмою 21,6% мали аспірацію рідини в дихальні шляхи, але ця частота була зменшена до 10,5% та 5,3%, коли дієта була змінена на нектар та пудинг відповідно. З 46 пацієнтів з нейродегенеративними захворюваннями 16,2% мали аспірацію рідини в дихальні шляхи, яка була зменшена до 8,3% та 2,9% при введенні нектару та пудингового болюсу відповідно. Таким чином, загустілі рідини значно покращили результати відеофлюороскопії, що призвело до передбачуваного зниження частоти респіраторних ускладнень. Інші автори дійшли подібних висновків в різних обставинах та в окремих групах пацієнтів. 9 Ці результати, хоча в основному базуються на результатах візуалізації та лише у вузьких популяціях, були широко екстрапольовані до звичайної клінічної практики. 1,9,12

ЧОМУ ЗАГУЩЕНІ РІДИНИ НЕ ДОПОМОГАЮТЬ ДОРОСЛИМ ХВОРИМ НА ДИСФАГІЮ

Докази щодо загущених рідин датуються 1994 роком, коли порівняльне дослідження ефективності хворих на інсульт показало, що сімейні інструкції щодо відповідних методів компенсаційного ковтання без використання згущених рідин не мають підвищеного ризику пневмонії, зневоднення, недоїдання або смерті в порівнянні з загущеними рідинами . 13 Останні докази встановили ризик заподіяння згущених рідин. Зокрема, у пацієнтів, яким призначали згущені рідини в одному дослідженні, рівень дегідратації (6% -2%), лихоманка (4% -2%) та інфекції сечовивідних шляхів (6% -3%) був вищим, ніж у тих, хто призначався для рідких рідин . 14 Це, як вважається, пов’язано з недостатнім споживанням рідини та поживної речовини внаслідок згущення рідин. 1,9,14

Сприйнята якість життя пацієнтів також нижча при застосуванні загущених рідин. Дослідження, як правило, вимірювали це за допомогою перевіреної якості ковтання (SWAL-QOL), яка є інструментом якості життя та якості догляду, призначеного для пацієнтів з дисфагією ротоглотки. 1,15 Одне дослідження показало, що показники SWAL-QOL у тих, хто починався з загущених рідин, суттєво знизилися майже на 14 балів (Р 15 Можливо, через знижену якість життя, відповідність пацієнтів дорівнює 35% через п'ять днів. 16

Кілька систематичних оглядів підтримують надання доступу до безкоштовної води, а не обмеження пацієнтів густими рідинами в умовах дисфагії. Gillman et al., Kaneoka et al., Loeb et al. не виявили статистичної різниці у ризику розвитку аспіраційної пневмонії у пацієнтів, яким надали доступ до безкоштовної води, порівняно з тими, у кого загустіли рідини. 1,9,12,15 У метааналізі Gillman et al. з 206 пацієнтів не спостерігалося значного збільшення шансів на легеневі ускладнення при наданні пацієнтам доступу до безкоштовної води порівняно з загущеними рідинами (співвідношення шансів 1,51, 95% довірчий інтервал 0,2-100,03). 1 Метааналіз Kaneoka et al. не показали значної різниці у шансах розвитку пневмонії у пацієнтів з доступом до вільної води порівняно з загущеними рідинами у вибірці із 135 пацієнтів (співвідношення шансів 0,82, 95% довірчий інтервал 0,05-13,42). 12 Однак систематичні огляди Гіллмана та ін. та Kaneoka et al. включали дослідження з жорсткими критеріями виключення, включаючи порушення когніції та обмеження рухливості, що обмежує їх застосовність. 1,12

У ЯКИХ ОБСТАВИНАХ МОЖЕ ДОПОМОГТИ ЗАГУЩЕНІ РІДИНИ

У пацієнтів, які страждають на сильне задихання при вживанні води, обмеження доступу до ротової води може бути розумним, щоб уникнути фізичного стресу від кашлю. Подібним чином, у ситуаціях, що закінчуються життям, якщо кашель настільки турбує пацієнтів або сім'ї, що суперечить цілям догляду, то загущені рідини для забезпечення комфорту можуть бути розумними. Нарешті, Foley et al. встановлено, що поєднання загущених рідин з модифікованою текстурою дієтою та інтенсивні тренінги з мовними патологами, зосередженими на техніках ковтання, призвели до зниження ризику аспіраційної пневмонії протягом перших семи днів після гострого інсульту. Оскільки зниження ризику не зберігалося через сім днів, тривала модифікація, ймовірно, не корисна. 4

ЩО МИ ПОВИННІ ЗАМІНИТИ

Доступ до безкоштовної води важливий для гідратації, якості життя та запобігання делірію. Слід застосувати спільний підхід з медсестрами, логопедами та доглядачами, щоб зосередитись на стратегіях запобігання аспіраційній пневмонії шляхом позиціонування, гігієни порожнини рота та навчання пацієнтів та сім'ї. Постуральне регулювання положення підборіддя змінює потік болюсу під час фарингеальної фази ластівки. 14,17 Ця методика продемонструвала чудову безпеку при прямому порівнянні з загущеними рідинами без різниці в частоті аспіраційної пневмонії. 14 Крім того, гігієна порожнини рота для пацієнтів, які не можуть самостійно здійснювати догляд за ротовою порожниною, повинна застосовуватися для зменшення кількості патогенних бактерій у секретах. 1,15 Нарешті, забезпечення того, щоб пацієнти та сім'ї розуміли ризики та переваги доступу до безкоштовної води, є першорядним.

Зондове харчування (наприклад, назогастральний та шлунковий зонди) забезпечує надійне забезпечення ентерального харчування та ліків. Харчування в пробірці не зменшує випадків аспірації порівняно з оральним харчуванням. Більше того, ризик розвитку аспіраційної пневмонії, схоже, подібний серед гастростомічних, назогастральних та постпілоричних зондів. 5 Такий підхід може бути кращим, однак, коли дисфагія є результатом структурних відхилень, таких як дефіцит інсульту, неопластичні зміни або хірургічна зміна гортані.

Безкоштовні протоколи води використовують міждисциплінарний підхід для безпечного покращення доступу до води для пацієнтів з дисфагією. Безкоштовні протоколи води передбачають обстеження груп ризику, таких як люди похилого віку, розгубленість або інсульт, з оцінкою приліжкової ковтки. Ті, хто важко дотримується вказівок, хто не в змозі обмежити вживання алкоголю ковтками великого розміру, або з надмірним кашлем, обмежуються лише контрольованим вживанням води з доступом до води лише між прийомами їжі (30 хвилин після їжі) та агресивною гігієною порожнини рота. Можуть застосовуватися методи позування в положенні підборіддям. Пацієнти та їхні сім'ї повинні пройти навчання щодо впровадження протоколів та обґрунтування. 1,9,12

Загалом, безкоштовні протоколи води продемонстрували покращення якості життя, відсутність змін у несприятливих подіях та покращення споживання води. Показники SWAL-QOL були значно покращені майже на три бали (P 15) Не було суттєвої різниці в шансах розвитку аспіраційної пневмонії при порівнянні показників на загущених рідинах з показниками, що мають доступ до вільної води. 1,9,12 Крім того, одне дослідження Loeb et al. Навіть виявили, що у тих, хто віднесений до згущеної рідинної групи, частіше розвивається аспіраційна пневмонія, хоча ця різниця не була статистично значущою.9 Нарешті, ті, хто отримував доступ до вільної води, мали більшу кількість споживання рідини в середньому на 180 мл. 1

ВИСНОВКИ

Нашого пацієнта оцінюють при ліжковій оцінці ковтання та мають проблеми з незначним кашлем. Незважаючи на це, він неодноразово просить отримати безкоштовну воду, і ці прохання засмучують його родину. Йому пояснюють ризики потенційного прагнення, і він та його сім'я висловлюють розуміння. Він отримує доступ під водою під наглядом між прийомами їжі і рекомендується сидіти вертикально і чистити зуби перед вживанням. Він продовжує вдосконалюватися протягом усієї госпіталізації, і під час виписки рівень натрію в нього знаходиться в межах норми, і він із задоволенням п'є звичайну воду.

Пацієнти з дисфагією часто обмежені загущеною рідиною. Цей підхід змінює потік рідини через ротоглотку, і мінімальні клінічні дані підтверджують цю практику як метод зменшення аспіраційної пневмонії. Враховуючи потенційну шкоду та зниження якості життя, ми не рекомендуємо загущувати рідини в цій обстановці. В цілому наявні дані свідчать про те, що протоколи для полегшення безпечного доступу до води, 1 інформація про сім’ю та освіта 13, а також методи позиціонування 14 є безпечними, ефективними та кращими перед загущеними рідинами. 1,12

Чи вважаєте ви, що це малоцінна практика? Це справді "Те, що ми робимо без причини?" Поділіться тим, чим ви займаєтесь, та приєднуйтесь до бесіди в Інтернеті, ретвітуючи це у Twitter (#TWDFNR) та ставлячи лайк у Facebook. Ми запрошуємо вас запропонувати ідеї щодо інших тем "Що ми робимо без причини", надіславши електронною поштою [захищений електронною поштою] .