Своєчасна діагностика незручності дистальних відділів кінцівок має вирішальне значення для неповнолітніх із ожирінням

Доктор Даніель Вегубер

своєчасна

Відділ дитячої гастроентерології, гепатології та харчування

Кафедра педіатрії

Медичний університет Парацельса

Müllner Hauptstraße 48, 5020 Зальцбург (Австрія)

Статті, пов’язані з "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Електронна пошта

Анотація

Вступ

Дитяче ожиріння пов'язане з широким спектром супутніх медичних захворювань, що мають значний фізичний та психологічний вплив [1]. Індивідуальні та фінансові витрати, пов'язані із станом опорно-рухового апарату, є значними [2,], і біль у опорно-руховому апараті визнано найдорожчою з усіх категорій захворювань у Європі [3].

Останнім часом ожиріння визнано ключовим фактором ризику опорно-рухового апарату у дітей та підлітків. Повні діти мають підвищений ризик переломів [4], частіше страждають від болю в спині, стегнах та колінах [4,5,6] і мають більшу порушення гнучкості [7], зміни в структурі стопи [8,9], остеоартроз [10,11,12], ковзаючий капітальний епіфіз стегна [13] та хвороба Блаунта [14] порівняно з особами з нормальною вагою. Зниження рівня нижніх кінцівок, яке може спричинити остеоартроз [10], також є припущенням, що дуже поширене серед дітей, що страждають ожирінням [4,5,7,15].

Однак жодні дослідження ще не оцінювали цих пацієнтів щодо клінічного розрізнення фактичної нерівності від простого викрадення ноги, що може бути складним у повсякденному розпорядку дня, особливо у хворих із ожирінням. Крім того, бракує даних про поширеність та ступінь відхилення стегнової та великогомілкової кісток у незрівнянних кінцівках. Це важливо, оскільки своєчасний діагноз може мати негайні терапевтичні наслідки для неповнолітніх.

Отже, поточне дослідження має на меті визначити i) чи пов’язане ожиріння в дитячому віці з нерівністю дистальних відділів кінцівок, ii) часткою незрівнянності genu valgum та встановленням викрадення ноги, і iii) відповідним домінантним відхиленням (тобто стегнової проти великогомілкової кістки) у хворих на ожиріння дітей.

Предмети та методи

До складу досліджуваної групи входили хворі на ожиріння кавказькі діти, набрані для дослідження неповнолітнього ожиріння STYrian (STYJOBS; ClinicalTrials.gov Identifier NCT00482924) в Департаменті педіатрії, Медична школа Парацельса, Зальцбург, Австрія, з березня 2007 року по травень 2011 року. направлений з ортопедичних міркувань. Усі пацієнти хворіли ожирінням, що визначалося як ІМТ> 99,5 процентиля для віку та статі [16,] та у віці від 6 до 19 років. На підставі повного фізичного обстеження випробовувані були очевидно здоровими. Критеріями виключення були хронічна ревматична хвороба, велика травма або перелом дистальних відділів кінцівок, що призвів до їх незручності. 31 суб'єкт (16 чоловіків) мав право на оцінку (таблиця 1). Була отримана усна згода від усіх учасників, а також згода батьків для неповнолітніх.

Таблиця 1

Клінічні характеристики учасників дослідження (n = 31)

Антропометричні вимірювання

Зріст, вага та обхват талії були отримані від усіх дітей. Під час вимірювань учасники носили легкий одяг (наприклад, шорти та легкий топ) та взуття. Висоту стояння вимірювали з точністю до 0,1 см за допомогою портативного каліброваного стадіометра (SECA). Масу тіла вимірювали з точністю до 0,01 кг за допомогою відкаліброваних електронних ваг (SECA 701). ІМТ розраховували як вагу в кілограмах, поділену на квадрат висоти в метрах (кг/м 2). Ступінь надмірної ваги визначали кількісно, ​​використовуючи метод найменшої середньої квадратичної норми Коула, який нормалізує розподілений похибок ІМТ та виражає ІМТ як бал стандартного відхилення (SD) (BMI-SDS). Окружність талії вимірювали в положенні стоячи за допомогою гнучкої стрічки посередині між нижнім реберним краєм і верхньою межею клубового гребеня.

Клінічний ортопедичний огляд

Результати

Клінічні характеристики учасників дослідження наведені в таблиці 1. Дані наведені як засоби та SD. Усі пацієнти хворіли ожирінням.

Вирівнювання дистальних кінцівок

10/31 (32,3%) пацієнтів показали нормальне вирівнювання дистальних відділів кінцівок при фізичному огляді, не вимагаючи рентгенографії. Відповідно до дослідницьких стандартів ортопедичного відділення Університетської лікарні Зальцбурга, рентген робився лише в тому випадку, якщо лінія Мікуліча не була розташована в центрі надколінка або якщо не вдалося виявити гребінь клубової кістки через масу живота (21/31 пацієнт = 67,7%). У 12 з цих осіб (12/31 = 38,7%) рентгенологічно не вдалося діагностувати незручності (у 4 пацієнтів було показано викрадення, а у 2 - приведення). У 8/31 (25,8%) пацієнтів виявлено genu valgum та 1/31 (3,2%) genu varum (таблиця 2).

Таблиця 2

Вирівнювання дистальних відділів кінцівок (31 учасник)

Механічне відхилення осі

У 6/8 (тобто 75%) учасників незрозумілість genu valgum була зумовлена ​​порушенням розвитку стегнової кістки, у 1 (12,5%) особи - через незручність гомілки, тоді як у 1 (12,5%) учасників було виявлено поєднане незрівнянство стегнової і гомілкової кісток. З учасників, які не мали зрівноважень, 4/12 (33,3%) мали викрадення, а 2/12 (16,7%) - аддукцію ноги (таблиця 2). Механічне відхилення осі від центру коліна у хворих з порушенням малого тиску становило від 2,5 до 4,7 ° з правого боку та від 2,1 до 5,8 ° з лівого боку. Був 1 учасник, який продемонстрував нерівність гена варуму, який показав відхилення на 3,9 ° правого коліна.

ALDFA коливався від 73,9 до 85,6 ° на правій нозі та від 72 до 85,7 ° на лівій стороні. ALDFA у учасника з порушенням рівня гена варуму становив 85,6 °. MPTA на правій стороні коливався від 86 до 89,5 ° і від 84 до 90 ° на лівій стороні. MPTA учасника з порушенням гору варуну становив 88,1 ° (таблиця 3).

Таблиця 3

Механічне відхилення осі від центру коліна

Терапевтичні наслідки

З усіх неповнолітніх із надмірною вагою та ожирінням з рентгенологічно підтвердженим genu valgum і genu varum 5/9 (55,6%) рекомендували пройти хірургічну терапію з точки зору тимчасового епіфізеодезу за допомогою натяжної пластини [24]. Інші учасники з порушеннями рівняння страждали або лише незначним порушенням рівня (1/9, тобто 11,1%), або повним закриттям пластин росту (3/9, тобто 33,4%). Всіх пацієнтів направили на міждисциплінарне лікування ожиріння.

Обговорення

У цьому поперечному дослідженні було оцінено 31 пацієнта з ожирінням у дітей та виявлено, що вальгусна недостатність з відхиленням стегнової кістки є частою у хворих неповнолітніх із ожирінням. Рання діагностика порушення вирівнювання нижніх кінцівок, здається, має вирішальне значення для молодих людей із ожирінням, щоб забезпечити тимчасовий епіфізіодез, а також запобігти остеотомії та, що найголовніше, незворотному артрозу в подальшому житті. Цікаво, що відхилення стегнової кістки було частіше, ніж відхилення великогомілкової кістки, у наших хворих на ожиріння педіатричних пацієнтів. Це видається вирішальним, оскільки може означати прямі терапевтичні наслідки з точки зору корекції хірургічної осі та тимчасового епіфізеодезу.

Діти та підлітки, які страждають від надмірної ваги, і особливо ті, що страждають ожирінням, страждають від безлічі ортопедичних ускладнень, включаючи опорно-руховий дискомфорт, ускладнення хребта, такі як сколіоз або поперековий гіперлордоз, ковзаючий епіфіз стегна, остеоартроз, хвороба Блаунта, переломи кісток [5,13,25, 26], структурні зміни підошовної анатомії [8], зниження гнучкості, порушення рухливості та порушення вирівнювання нижніх кінцівок [4,5,7].

Окрім інших факторів, вирівнювання суглобів було описано як життєво важливе для остеоартикулярного здоров’я коліна [27]. Близько 50% дорослих з важким ожирінням (середній ІМТ 39,9 ± 5,8 кг/м 2) виявили виражене ураження хряща коліна в австралійському дослідженні [28]. Що ще важливіше, нещодавнє дослідження продемонструвало, що хворі на ожиріння дітей та підлітків із болями в коліні вже показали помітні морфологічні зміни хрящів різного класу та в різних відділах коліна [29].

Беручи до уваги ці факти, ми припускаємо, що надмірна вага може не тільки зменшити рухливість та гнучкість у дітей, але також може заважати природному розвитку кісткової осі, так що вальгусна недостатність зберігається у підгрупи пацієнтів. Таким чином, ожиріння, що почалося рано перед статевим дозріванням, може бути особливим фактором ризику незручності та наступних ортопедичних ускладнень. Є останні дані, які показують, що структурні та фізіологічні зміни, такі як зміни в пасивних обмеженнях суглобів, відбуваються під час статевого дозрівання. Вони можуть не тільки впливати на тип, тяжкість та частоту травм серед дорослого підлітка, але також сприятимуть зниженню рухливості та гнучкості у дітей із зайвою вагою [33].

Показано, що потенціал росту дистального відділу стегна перевершує порівняно з проксимальним відділом великогомілкової кістки [39]. Наскільки нам відомо, ми першими повідомляємо, що відхилення стегнової кістки частіше, ніж відхилення гомілки у педіатричних пацієнтів із ожирінням. Отже, диференціація переважання незрівнянності великогомілкової/стегнової кісток видається вирішальною, оскільки це може означати прямі терапевтичні наслідки з точки зору корекції хірургічної осі та тимчасового епіфізеодезу [40,41].

З учасників нашого дослідження без порушення зрівності приблизно у третини було діагностовано викрадення або аддукція ноги. Ці діти показали фізіологічну механічну вісь на рентгені повної кінцівки та нормальний тягар колінного суглоба. У повсякденних клінічних умовах диференціація між простою ситуацією викрадення та фактичним патологічним вирівнюванням може бути важкою у хворих із ожирінням пацієнтів (рис. 1). Незважаючи на те, що лінія Мікуліча зазвичай використовується для інтерпретації вирівнювання нижніх кінцівок на рентгенівських променях довгих ніг, її клінічне зображення за допомогою мотузки пропонує простий метод скринінгу для того, щоб диференціювати нерівність та викрадення. Однак це можливо лише у меншості неповнолітніх із ожирінням, що страждають ожирінням, через труднощі у визначенні відповідних анатомічних орієнтирів, що робить рентген необхідним. Більше того, рентгенівські знімки довгих ніг дозволяють визначити ступінь тяжкості порушення зрівняння, що важливо для прийняття рішення про хірургічне лікування. Однак цей метод має деякі обмеження. Ожиріння може створити проблему при діагностиці рентгенівських знімків та визначенні анатомічних орієнтирів через розмиті зображення головки стегна. Піднявши фартухи живота або зобразивши головку стегна окремо, цієї проблеми можна уникнути.

Рис. 1

Клінічне представлення вирівнювання у дітей із патологічним ожирінням. a Genu valgum. b Установка викрадення. c Епіфізіодез для корекції genu valgum (до та через 17 місяців після операції).

Рис.2

Алгоритм ортопедичної оцінки та лікування неповнолітніх із патологією ожиріння.

Рис.3

Клінічна картина порушення рівня нижніх кінцівок у дітей із ожирінням до закриття епіфізарних пластинок та наслідки лікування.

У нашому дослідженні є обмеження, які слід визнати. По-перше, невелика кількість досліджуваних заважає нам робити статистично значущі висновки щодо поширеності нерівності та конкретних типів відхилень загалом. Однак основні висновки нашого дослідження є суттєвими, але вимагають більш масштабних досліджень для отримання подальшої інформації. По-друге, ми не можемо виключити упередженості рефералів. Більшість пацієнтів були направлені в нашу клініку для оцінки метаболізму, а не через біль чи ортопедичну оцінку.

Підсумовуючи, хворі на ожиріння діти часто страждають від суттєвих порушень, що потребують корекції. Дуже важливо, щоб діти, які страждають ожирінням, отримували точну оцінку опорно-рухового апарату, щоб проаналізувати такі незручності, щоб виявити тих, хто може потребувати подальшого втручання. Дітям, що страждають ожирінням, у яких виявляються ознаки незручності, слід якомога раніше брати участь у регулюванні ваги, щоб уникнути прогресування патологічної деформації, що вимагає хірургічної корекції. Нарешті, дітям, які страждають ожирінням і мають патологічну нерівність, слід проводити раннє хірургічне втручання для досягнення осьової корекції перед закриттям епіфізарних пластинок. Це може запобігти остеотомії дітей та подальші ускладнення.

Подяки

Ми вдячні допомозі співробітників відділення радіології Медичної школи Парацельса Зальцбург та дякуємо пацієнтам-учасникам та їх батькам.

Заява про розкриття інформації

Автори не можуть розкривати конфлікт інтересів.