Субклінічний гіпотиреоз

Доктор Мері Лоут, відгук доктора Коліна Тіді | Останнє редагування 26 лютого 2020 | Відповідає редакційним рекомендаціям пацієнта

гіпотиреоз

Професійні довідкові статті призначені для використання медичними працівниками. Вони написані британськими лікарями на основі дослідницьких даних, британських та європейських рекомендацій. Ви можете знайти Недостатня робота щитовидної залози (гіпотиреоз) стаття більш корисна, або одна з наших інших статті про здоров'я.


На лікування майже всіх захворювань вплинула пандемія COVID-19. NICE випустив рекомендації щодо швидкого оновлення стосовно багатьох з них. Ці вказівки часто змінюються. Будь ласка, відвідайте https://www.nice.org.uk/covid-19 щоб перевірити, чи існують тимчасові вказівки NICE щодо управління цим станом, які можуть відрізнятися від інформації, наведеної нижче.

Субклінічний гіпотиреоз

У цій статті
  • Біохімічне вимірювання
  • Епідеміологія
  • Етіологія
  • Клінічні особливості
  • Розслідування
  • Диференціальна діагностика
  • Супутні захворювання
  • Управління
  • Прогноз
  • Вагітність

Субклінічний гіпотиреоз (SCH) діагностується, коли рівень периферичного гормону щитовидної залози знаходиться в межах норми, але тиреотропний гормон (ТТГ) незначно підвищений.

Популярні статті

Близько 62% рівнів ТТГ від 4 до 10 мМО/л нормалізуються без втручання протягом п’яти років [1] .

Біохімічне вимірювання

Існує біологічна різниця в рівні ТТГ, яка може зростати у відповідь на стрес та минущі захворювання. Секреція ТТГ також має добові варіації з піком пізно ввечері/ранньою годиною ранку. Ця біологічна зміна значень ТТГ означає, що за одним ненормальним рівнем ТТГ слід повторити аналіз крові для підтвердження діагнозу.

Вимірювання рівня ТТГ у сироватці крові зазвичай вважається найкращим скринінговим тестом на захворювання щитовидної залози. Підвищення значень свідчить про гіпотиреоз. Тест є як чутливим, так і специфічним. Концентрація ТТГ у сироватці крові має логарифмічну залежність від сироваткового тироксину, так що подвоєння тироксину спричиняє стократну зміну рівня ТТГ.

ТТГ, таким чином, є набагато більш чутливим тестом. Нормативні діапазони нормальних показників тироксину в лабораторіях встановлені в широкому порівнянні з нормальним індивідуальним діапазоном, так що падіння рівня тироксину в нижньому кінці діапазону може підвищити рівень ТТГ вище норми. Однак його чутливість викликає дилему, оскільки у деяких пацієнтів виявляється підвищений рівень ТТГ, але вони мають нормальний рівень вільного гормону тироксину і можуть також протікати безсимптомно. Більша частина циркулюючого Т3 генерується периферичним перетворенням із Т4, головним чином печінкою, шляхом ферментативного видалення атома йоду з Т4. Сама щитовидна залоза виробляє дуже мало Т3.

Референтні діапазони, як правило, визначають як такі, в які потрапить 95% населення. Вони незначно змінюються в залежності від етнічної приналежності, віку та споживання йоду, а суттєвіше - вагітності. Однак є деякі суперечки щодо верхніх меж референтного діапазону ТТГ. Висока поширеність аутоімунних захворювань щитовидної залози, а також вік, статус йоду, поширеність куріння та етнічна приналежність „нормальної” популяції, можливо, підняли „нормальну” верхню межу. У людей без цих факторів нормальна верхня межа може бути нижньою.

Епідеміологія

Субклінічний гіпотиреоз - загальний стан. Поширеність зростає з віком і частіше зустрічається у жінок. Приблизно 8% жінок (10% жінок старше 55 років) та 3% чоловіків мають субклінічний гіпотиреоз [2] .

У дослідженнях, обмежених для людей похилого віку, повідомляється про поширеність субклінічного гіпотиреозу між 1,5-12,5% [3]. Лікування гормонами щитовидної залози збільшується, і більш ніж 10-15% людей у ​​віці старше 80 років призначають замісну терапію левотироксином.

Етіологія

Причини такі ж, як і у відкритого захворювання щитовидної залози:

  • Хронічний аутоімунний тиреоїдит - хвороба Хашимото. Це, безумовно, найпоширеніша причина, на яку припадає понад 90% випадків.
  • Лікування гіпертиреозу - найчастіше після лікування радіоактивним йодом.
  • Гіпотиреоз може спостерігатися у 5-25% пацієнтів, які отримують хірургічні або антитиреоїдні препарати.
  • Рідше причинами є ліки - наприклад, літій або аміодарон.
  • Інші причини включають хірургію голови та шиї або променеву терапію.

Клінічні особливості

Термін субклініка часом неточний, оскільки деякі пацієнти мають симптоми. У літніх людей діагноз гіпотиреозу може бути відкладений, неправильно приписуючи симптоми, наприклад, втоми та запору старінню.

Клінічні прояви можна пояснити припущенням, що рівень Т4 6-7 мкг/дл, хоча і знаходиться в межах норми, може представляти значне зниження порівняно з попередньою нормою 10 мкг/дл, і є низьким для цього конкретного пацієнта.

Деякі дослідження припускають, що якщо симптоми є, то лікування тироксином дозволить їх вирішити.

Загальні клінічні особливості гіпотиреозу включають:

  • Депресія і втома.
  • Гіперліпідемія та гіпергомоцистеїнемія.
  • Зоб.
  • Грубе волосся.
  • Непереносимість холоду.
  • Запори і збільшення ваги.
  • Охриплість.
  • Втрата слуху.
  • Менорагія.
  • Повільна фаза повернення при колінних рефлексах.
  • Брадикардія.
  • Ішемічна хвороба серця або фактори серцевого ризику.

Розслідування

У Великобританії скринінг не вважається виправданим, хоча виявлення випадків у жінок у менопаузі або відвідування лікаря з неспецифічними симптомами може бути виправданим.

Практичним підходом може бути вимірювання функції щитовидної залози у тих пацієнтів, які мають постійні, неспецифічні скарги - зокрема, жінки та люди похилого віку [4] .

Прикордонні результати та безсимптомних пацієнтів потрібно повторювати в постійний час доби зі стабільним статусом голодування.

Диференціальна діагностика

Є кілька інших причин підвищеного ТТГ за наявності нормального рівня тироксину:

  • Одужання від гострої (нетиреоїдної) хвороби.
  • Варіативність аналізу.
  • Гетерофільні антитіла, що заважають аналізу на TSH (гетерофільні антитіла - це слабкі антитіла з мультиспецифічною активністю, які можуть спричинити значні інтерференційні імунологічні аналізи).
  • Центральний гіпотиреоз: у цих пацієнтів спостерігається гіпоталамічна або гіпофізарна недостатність, як правило, що призводить до нормального або лише незначно підвищеного ТТГ за наявності низьких рівнів Т4 і Т3 у сироватці крові з явним гіпотиреозом (але відсутність зоба). Це рідко - приблизно 1 на 100 000, і зазвичай це пов’язано з іншими аномаліями осі гіпофіза. Причини включають мікроаденому гіпофіза та інфаркт гіпофіза.

Супутні захворювання

Пацієнти з повним гіпотиреозом мають підвищений рівень тригліцеридів у крові, загального холестерину та ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ). Такі ж зміни існують і при субклінічному гіпотиреозі, але вони менш помітні та менш послідовні.

Управління

Огляд та мета-аналіз 2019 року дійшов висновку, що майже всі дорослі з субклінічним гіпотиреозом не отримали б користі від лікування гормонами щитовидної залози [1]. Однак комітет Національного інституту охорони здоров'я та догляду (NICE) виявив, що більшість доказів стосуються людей похилого віку. Комітет погодився з тим, що, оскільки більшість досліджень використовували 65 років як обмеження, доцільно визначити людей старшого віку старше 65 років та дати окремі рекомендації для цієї групи.

Комітет NICE також зазначив, що рівень ТТГ вище 10 млОд/л частіше пов'язаний із симптомами. Тому вони погодились з тим, що левотироксин слід розглядати усім дорослим із рівнем ТТГ 10 млОд/л або більше, оскільки це може покращити симптоми та мати довгострокові переваги, включаючи серцево-судинні результати. Щодо людей з рівнем ТТГ нижче 10 мМО/л, комітет погодився, базуючись на їх досвіді, що лікування з меншою ймовірністю принесе користь, але що співвідношення ризиків та переваг є найбільш сприятливим для дорослих у віці до 65 років. Комітет зазначив, що для людей старше 65 років менше шансів на покращення симптомів, а потенціал шкоди від придушення ТТГ (наприклад, фібриляція передсердь) більший.

Тому рекомендації NICE 2019 року пропонують проводити лікування левотироксином розглядається для дорослих із субклінічним гіпотиреозом, у яких рівень ТТГ становить 10 млО/літр або вище, двічі окремо з інтервалом у три місяці [5]. Також має бути шестимісячне випробування левотироксину розглядається для дорослих молодше 65 років із СН, у яких рівень ТТГ вище контрольного діапазону, але нижче 10 млОд/л у двох окремих випадках з інтервалом у три місяці та симптоми гіпотиреозу.

Якщо симптоми не покращуються після початку прийому левотироксину, повторно виміряйте ТТГ, а якщо рівень залишається підвищеним, відкоригуйте дозу. Якщо симптоми зберігаються, коли рівень ТТГ у сироватці крові знаходиться в межах референтного діапазону, розгляньте можливість припинення левотироксину та дотримуйтесь рекомендацій щодо моніторингу нелікованої СН та моніторингу після припинення лікування.

Пацієнтам, які в анамнезі проводили лікування радіойодом або позитивний тест на антитіла до щитовидної залози, слід лікувати, оскільки ця підгрупа майже завжди прогресує до явного гіпотиреозу.

Для людей з нелікованою СН можуть розглянути можливість вимірювання ТТГ і FT4 один раз на рік, якщо вони мають ознаки, що вказують на основне захворювання щитовидної залози, або раз на два-три роки, якщо вони не мають ознак, що свідчать про основне захворювання щитовидної залози.

Ліки

Якщо прийнято рішення про лікування:

  • Левотироксин є препаратом вибору, оскільки він має тривалий період напіввиведення (сім днів) і частково перетворюється в організм до Т3, що призводить до постійного фізіологічного рівня як Т3, так і Т4 при одноразовій добовій дозі.
  • Дозування: 65 років у віці від 12,5 до 25 мкг.
  • Спочатку слідкуйте за інтервалами 6-8 тижнів. Після встановлення правильної дози моніторинг може проводитись від 6 до 12 місяців.
  • Прагнення знизити рівень ТТГ до середньої норми: 1-3 млОд/л.
  • Протипоказаннями до лікування є остеопороз та ризик переломів.
  • Цілями лікування є симптоматичне поліпшення або нормалізація ТТГ.

Прогноз [2]

Близько 62% рівнів ТТГ від 4 до 10 мМО/л нормалізуються без втручання протягом п’яти років. Приблизно у 2-5% людей із ССН розвивається явний гіпотиреоз (ОН) - прогресування ОГ особливо вірогідніше при більш високих рівнях ТТГ у сироватці крові (особливо більше 10 мО/л), при позитивних тиреоїдних аутоантитілах (до пероксидази щитовидної залози) та у жінки [6] .

Дані спостережень свідчать про те, що SCH асоціюється з підвищеним ризиком ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності та серцево-судинної смертності, особливо у тих, у кого рівень ТТГ> 10 мМО/л [1]. Такі асоціації не були виявлені у більшості дорослих з рівнем ТТГ 5-10 мМО/л.

Щорічна швидкість прогресування від субклінічного до явного гіпотиреозу оцінюється як близько 4% у жінок із підвищеним рівнем ТТГ та позитивними антитіреоїдними антитілами, 2-4% у тих, хто має підвищений рівень ТТГ, та 1-3% у тих, хто має анти- антитіла до щитовидної залози поодинці.

Вагітність

Протягом першого триместру тироксин постачається виключно матір’ю. Вироблення плода починається на 10-12 тижні вагітності. Тироксин важливий для нервового розвитку плода протягом усієї вагітності, але особливо в першому триместрі. Гіпотиреоз матері пов’язаний із труднощами у навчанні у дітей з еутиреозом та зі збільшенням втрат плода.

Гіпотиреоз матері у третьому триместрі може збільшити шанси на кесарів розтин та низьку вагу при народженні. Потреба в тироксині зростає під час вагітності, тому необхідний ретельний контроль для підтримки нормального рівня ТТГ у сироватці крові.

Вагітним жінкам із зобом, високим титром антитиреоїдних антитіл, сімейною історією захворювання щитовидної залози або симптомами, що свідчать про гіпотиреоз, слід проводити обстеження на початку вагітності або, бажано, до зачаття, і лікувати [7] .

Всіх жінок із СН, які планують вагітність, слід направити до фахівця-ендокринолога [2] .

  • Перевірте TFT перед зачаттям, якщо це можливо.
  • Якщо TFT не знаходяться в межах еутиреоїдної залози, порадити відкласти зачаття, поки не стабілізується при лікуванні левотироксином - обговоріть з ендокринологом, чи є якісь невизначеності щодо початку лікування або яку дозу призначити, чекаючи огляду.
  • Переконайтеся, що жінка розуміє, що її дозу левотироксину необхідно якомога раніше коригувати під час вагітності, щоб зменшити ймовірність акушерських та неонатальних ускладнень.
  • Порадьте жінці негайно звернутися до лікаря, якщо є підозра на вагітність або менструація пропущена.

Якщо жінка вагітна:

  • Перевірте TFT негайно після підтвердження вагітності.
  • Негайно обговоріть з ендокринологом щодо початку або зміни дозування моніторингу левотироксину та TFT, очікуючи на огляд - референтні діапазони TFT для триместру можуть різнитися на місцевому рівні.