Складні камені в жовчному міхурі після лапароскопічної гастректомії рукавів

Елені Сьока

Кафедра хірургії, Університетська лікарня Лариси, Віополіс, 41110 Ларіса, Греція

Димитріс Захаруліс

Кафедра хірургії, Університетська лікарня Лариси, Віополіс, 41110 Ларіса, Греція

Елені Захарі

Кафедра хірургії, Університетська лікарня Лариси, Віополіс, 41110 Ларіса, Греція

Димитріс Папамаргаритис

Кафедра хірургії, Університетська лікарня Лариси, Віополіс, 41110 Ларіса, Греція

Оуранія Пінака

Кафедра хірургії, Університетська лікарня Лариси, Віополіс, 41110 Ларіса, Греція

Грузія Кацогрідакі

Кафедра хірургії, Університетська лікарня Лариси, Віополіс, 41110 Ларіса, Греція

Георгій Цоварас

Кафедра хірургії, Університетська лікарня Лариси, Віополіс, 41110 Ларіса, Греція

Анотація

1. Вступ

Повідомляється, що захворюваність на жовчнокам’яну хворобу становить 5% у загальній популяції, тоді як вона значно зростає у популяції ожиріння, досягаючи 45% [1–3]. Після баріатричної операції втрата ваги понад 25% від початкової ваги вважається єдиним прогностичним фактором формування післяопераційного жовчнокам’яної хвороби [4, 5].

Частота утворення жовчнокам’яної хвороби різниться між різними типами баріатричних процедур. Безсимптомні камені в жовчному міхурі спостерігаються у 26,5% у хворих на шлунковий зв’язок [6], хоча лише 6,8% пацієнтів стають симптомами післяопераційно [7]. Крім того, безсимптомні жовчнокам’яні хвороби коливались від 30 до 52,8% через 6–12 місяців після операції [8–10], тоді як симптоматичні жовчнокам’яні хвороби спостерігались у 7–16% у хворих на шлунковий шлунково-кишковий тракт (RYGB) [8, 10– 12]. Незважаючи на це, холецистектомія після RYGB була необхідна лише для 3,9–17,6% пацієнтів, незалежно від того, чи були камені перед баріатричною хірургією [13].

Лапароскопічна холецистектомія (LC) у баріатричних хворих може бути технічно складною через неоптимальне розміщення портів та складний габітус тіла. Крім того, це супроводжується потенційними ризиками, такими як подовження операційного часу, збільшення захворюваності та тривала госпіталізація. Повідомлялося про серйозні ускладнення від 2% до 3% випадків [14].

Опубліковані дані не є висвітлюючими при лапароскопічній гастректомії рукавів (LSG). Наскільки нам відомо, в літературі існує лише кілька серій випадків. Більше того, бракує протоколів щодо лікування жовчнокам’яної хвороби після ЛСГ. Здається, що поточна політика спирається на практику місцевих установ. Крім того, встановлення холецистектомії щодо ЛСГ як рутинної, селективної, одночасної або відстроченої залишається постійною терапевтичною дилемою.

Метою цього дослідження був ретроспективний аналіз наших проспективно зібраних даних з метою визначення частоти ускладнених жовчнокам’яних хвороб після ЛСГ.

2. Матеріали та методи

Була розглянута зібрана перспективно база даних пацієнтів із ожирінням, які перенесли ЛСГ у серпні 2006 р. - грудень 2011 р. В нашому академічному центрі. Також були переглянуті медичні записи та гістогістологічні дані.

Право на хірургічне втручання було визначено відповідно до консенсусних критеріїв баріатричної хірургії 1991 року NIH [15]. Критеріями виключення були важкі светри, пацієнти з підозрою на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, як передбачають важкі симптоми та ендоскопічні дані, пацієнти з психічними розладами та пристрастю до наркотиків чи алкоголю, а також пацієнти з високим оперативним ризиком. Оперативна техніка була описана раніше [16].

Трансабдомінальне УЗД (УЗД) проводили усім пацієнтам до операції, щоб виключити жовчнокам’яну хворобу або осад. Згідно з протоколом, пацієнти з позитивними результатами на УЗД отримували консультації щодо супутньої лапароскопічної холецистектомії. Пацієнтам на передопераційних зустрічах повідомляли про наявність жовчнокам'яної хвороби та про потенційні ризики та переваги організації двох процедур. Автори застосували вибірковий підхід, що означає, що одночасну холецистектомію проводили у пацієнтів із симптомами. Лапароскопічну холецистектомію проводили на початку процедури з розміщенням додаткового троакара. Післяопераційне призначення урсодезоксихолевої кислоти не застосовувалося в нашому протоколі управління.

Післяопераційне спостереження проводили через 2 тижні, 1 місяць, 3 місяці, 6 місяців та 1 рік, а потім щорічно післяопераційно. Пацієнтів опитували під час подальших спостережень та реєстрували ускладнення, пов’язані із захворюваннями жовчного міхура. Пацієнти цієї серії спостерігались протягом щонайменше шести місяців після операції.

3. Статистичний аналіз

Статистичний аналіз проводили з використанням програмного забезпечення SPSS 19 (SPSS Inc., Чикаго, Іллінойс, США) та Stata 11 (StataCorp. 2009, College Station, TX, USA). Кількісні змінні були представлені як середнє значення ± стандартне відхилення або медіана міжквартильного діапазону або діапазону. Якісні дані були представлені як абсолютні частоти та пропорції. Розраховували поширеність, кумулятивну частоту захворювання та відповідний довірчий інтервал (95% ДІ). Рівень захворюваності на кожен інтервал також розраховували за допомогою таблиць життя на основі актуарного методу. Оцінювач Каплана-Мейєра використовували для оцінки рівня виживання та відповідних 95% довірчих інтервалів (журнал типу) після операції LSG, забезпечуючи графік оцінки виживання Каплана-Мейєра.

4. Результати

Протягом усього періоду дослідження сто шістдесят п’ять пацієнтів підряд проходили ЛСГ. Дані спостереження за жовчним міхуром були отримані для 150 пацієнтів (92,6%). Середній вік становив 40 років (діапазон 18–62), а медіана ІМТ - 46,1 (діапазон 35–61). Пацієнтами у цьому дослідженні були переважно жінки (79%). Медіана спостереження становила 26 місяців (діапазон 1–62).

Попередня холецистектомія проведена у 12 пацієнтів (8%). До операції позитивне захворювання жовчного міхура було виявлено у 32 пацієнтів (23,2%). Докладніше, патологічними виявленнями були камені в жовчному міхурі у 29 пацієнтів та мул у 3 пацієнтів. Тому передопераційні докази захворювання жовчного міхура були показані у 31,2%.

Одночасну холецистектомію виконували у 9 з 32 пацієнтів, які мали передопераційні камені в жовчному міхурі та мали симптоматику. Вісім операцій були виконані лапароскопічно, тоді як одна відкрита холецистектомія була проведена через множинні спайки з попередньої лапаротомії. Не виникло ані періопераційних, ані післяопераційних ускладнень.

Таким чином, 23 пацієнти залишили операційну з неушкодженими жовчними каменями. З них трьом пацієнтам з часом потрібна була холецистектомія. У цих пацієнтів через 9, 23 та 15 місяців після ЛСГ спостерігався гострий холецистит, жовчна коліка та панкреатит відповідно. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Навпаки, негативні результати УЗД спостерігались у 106 пацієнтів. У п’яти пацієнтів цієї групи, у яких не було ознак передопераційної жовчнокам’яної хвороби, були ускладнені камені в жовчному міхурі. У трьох пацієнтів гострий холецистит та у двох пацієнтів - холедохолітіаз. Таким чином, частота ускладнених каменів у жовчному міху після операції оцінювалась у 5,8% (рисунок 1).

Частота ускладнених каменів у жовчному міхурі після ЛСГ.

Усім пацієнтам діагностували інтервали, зазначені в таблиці 1. Пізніх ускладнень не відзначено. Всім пацієнтам, крім одного, проводили хірургічне втручання. Отже, холецистектомія після ЛСГ була проведена у 7 пацієнтів, незалежно від того, були виявлені передопераційні камені в жовчному міхурі чи ні. Загальна кумулятивна частота холецистектомії становила 4,7% (95% ДІ: 1,3–8,1%). Аналіз Каплана-Мейєра виявив, що рівень виживання без жовчних ускладнень становив 99,2% (95% ДІ, 94,4–99,9%) через 12 місяців, 94,4% (95% ДІ, 87,9–97,4%) через 18 місяців та 92,2% ( 95% ДІ, 85,0–96,0%) через 24 місяці після ЛСГ (рис. 2).

Діаграма оцінки виживання Каплана-Мейєра. Аналіз Каплана-Мейєра у пацієнтів, які згодом потребували лапароскопічної холецистектомії після проведення ЛСГ через симптоматичний жовчнокам’яну хворобу. Рівень виживання без жовчних ускладнень становив 99,2% (95% ДІ, 94,4–99,9%) через 12 місяців, 94,4% (95% ДІ, 87,9–97,4%) через 18 місяців та 92,2% (95% ДІ, 85,0– 96,0%) через 24 місяці.

Таблиця 1

Частота холецистектомії через інтервали після ЛСГ (лапароскопічна рукавна гастректомія).

Інтервал після ЛСГ (місяці) Кількість пацієнтів, що вступають у цей інтервал Кількість пацієнтів, які відмовляються від проживання через кількість Інвалідів післяопераційних УЗД Кількість пацієнтів, які зазнали ризику # Кількість пацієнтів, які перенесли холецистектомію Частота на інтервал
(сукупна захворюваність) Загальна кумулятивна захворюваність
(95% ДІ)

138

0,0%

5. Обговорення

Існує мало даних щодо передопераційних доказів жовчнокам’яної хвороби, захворюваності на жовчнокам’яну хворобу з супутніми ускладненнями та утворення жовчнокам’яної хвороби після ЛСГ. У літературі попередня холецистектомія у пацієнтів, запланованих на баріатричну хірургію, передбачалася у відсотках 11–23% [13]. Зокрема, щодо LSG, Li et al. повідомив відсоток 32,79% [17]. Наші результати схожі з цими дослідженнями, оскільки у 23,2% наших пацієнтів було визначено передопераційну хворобу жовчного міхура, а попередня холецистектомія проведена у 8% наших пацієнтів.

У нашій серії один пацієнт відчував ускладнені жовчнокам’яні захворювання протягом першого післяопераційного року, тоді як інші випадки з’явилися протягом другого післяопераційного року. Це означає, що сталося в період швидкого схуднення. Загалом жоден пацієнт не переніс холецистектомію раніше, ніж через 9 місяців або пізніше, ніж через 23 місяці після ЛСГ. Це вказує на ефект ЛСГ щодо каменів у жовчному міхурі. Здається, цей ефект подібний до ефекту RYGB, оскільки жовчнокам’яна хвороба, як правило, виникає в перші 6–12 місяців і рідко через 2 роки [18].

Незважаючи на те, що 23 пацієнти мали ризик ускладнення жовчнокам’яної хвороби через передопераційні ознаки жовчнокам’яної хвороби, лише три пацієнти стали симптоматичними та потребували холецистектомії. Таким чином, ризик для цієї групи становив 13,04%. З іншого боку, ризик для пацієнтів без передопераційних каменів у жовчному міхурі становив 4,7%. Детальніше, у 4 пацієнтів діагностували гострий холецистит, у 1 - жовчну коліку, у 2 - холедохолітіаз, у 1 - панкреатит. Наші дані узгоджуються з іншими серіями. Більш конкретно, Tucker et al. повідомляли про симптоматичний жовчнокам’яну хворобу та холедохолітіаз у 2 та 1 пацієнта відповідно у 164 пацієнтів (1,8%) [19]. Аріас та ін. повідомили, що у 3,8% пацієнтів післяопераційно розвивалися симптоматичні камені в жовчному міхурі, тоді як у 1,8% були симптоми жовчнокам’яної хвороби до операції [20]. Лі та ін. показали, що у 3,8% пацієнтів після ЛСГ розвинулися симптоматичні камені в жовчному міхурі, що вимагають медичної допомоги та хірургічного втручання [17]. Лалор та ін. згаданий холедохолітіаз у 0,7% [21]. Угліоні та ін. повідомили про 1 випадок гострого холециститу та 2 випадки жовчнокам’яної хвороби (3,8%) [22].

В даний час консервативний режим резервування холецистектомії при симптоматичному захворюванні при шлунковому перев'язуванні та RYGB служить безпечним способом лікування [7, 23], тоді як безсимптомні камені в жовчному міхурі (тихі камені в жовчному міхурі) представляють дилематичний підхід. Природний анамнез безсимптомних каменів у жовчному міхурі свідчить про те, що багато уражених людей залишатимуться безсимптомними [24, 25]. Крім того, недавній аналіз тенденцій у пацієнтів з RYGB свідчить про те, що супутню холецистектомію слід розглядати лише при симптоматичних жовчнокам'яних захворюваннях [26].

Що стосується управління, всі випадки, крім одного, були хірургічно керовані. З технічної точки зору, холецистектомія після ЛСГ технічно не є однозначною через розміщення троакарів та габітусу тіла. Таким чином, положення троакарів ускладнило виконання холецистектомії, ніж можна було б очікувати. Для покращення доступу було вставлено додатковий троакар. З іншого боку, встановлення холецистектомії після ЛСГ має ту перевагу, що різний габітус тіла та той факт, що пацієнт схуд, сприяли холецистектомії.

Запропоновано використання урсодезоксихолевої кислоти як профілактичний засіб для утворення жовчнокам’яної хвороби. Більш конкретно, Sugerman et al. повідомили, що пероральна доза 600 мг урсодіолу після шлункового шунтування протягом 6 місяців або навіть до утворення жовчнокам'яної хвороби не асоціювалася зі зниженням швидкості утворення жовчнокам'яної хвороби [28]. Ці результати також відповідають іншому дослідженню вертикальної смугової гастропластики та перев'язки шлунка, яке також підтверджує, що частота холецистектомії була рідшою в групі, яка отримувала урсодіол, порівняно з групою плацебо (4,7 проти 12%) [29]. Мак та співавт., У мета-аналізі, дійшли висновку, що швидкість утворення жовчнокам’яної хвороби зменшилась завдяки захисному застосуванню терапії урсодіолом [30]. Однак нещодавній економічно ефективний аналіз повідомив, що, хоча використання урсодезоксихолевої кислоти зменшило витрати на одночасну холецистектомію та зменшило час перебування в лікарні, а також логічне підвищення витрат на селективну холецистектомію, автори дійшли висновку, що призначення урсодіолу недоступне як додаткова вартість і запропонував невикористання урсодіолу після баріатричної хірургії [31].

Слід визнати деякі обмеження нашого дослідження. Слід враховувати ретроспективний характер нашого дослідження та обсяг вибірки. Крім того, ми не проводили післяопераційне УЗД для оцінки реальної швидкості утворення жовчнокам’яної хвороби після ЛСГ. Однак ми пропонуємо серію, яка спирається на перспективно зібрані дані. Ми також оцінюємо залежні від часу показники виживання без хвороб жовчного міхура. Крім того, ми описуємо природну історію жовчнокам’яної хвороби до середньострокового періоду. Можливо, вони можуть змінитися в довгостроковій оцінці.

6. Висновок

Значна частка баріатричних пацієнтів (5,8%) порівняно із загальною популяцією стала симптоматичною та незабаром розвинула ускладнення за відсутності або відсутності передопераційних каменів у жовчному міхурі після ЛСГ; таким чином, рекомендація щодо ранньої холецистектомії є обґрунтованою. Рутинна супутня холецистектомія може бути розглянута, оскільки частка пацієнтів, у яких розвинулися ускладнення, особливо у тих, хто має потенційно значущі захворюваності, висока, а час для розвитку ускладнень короткий і через реальні технічні труднощі під час подальшої холецистектомії.

Конфлікт інтересів

Автори не мають конфлікту інтересів чи фінансових зв'язків для розголошення.