Синдром активації мастоцитів - що він є, а що ні; Практичне гастро

ПИТАННЯ ХРАНЕННЯ В ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ, СЕРІЯ № 199

Синдром активації мастоцитів - що він є, а що ні

Синдром активації тучних клітин - це поліорганний мультисимптомний розлад, що характеризується клінічними особливостями та реакцією на ліки, що блокують тучні клітини. Хоча деякі лабораторні тести можуть бути використані для підтвердження діагнозу, не існує діагностичних біомаркерів для клінічного використання, що заважало клінічній допомозі та дослідженням. Крім того, література та соціальні медіа випереджають науку, що призвело до суперечок щодо діагностичних критеріїв та методів лікування. У цьому огляді ми допоможемо пояснити, що таке синдром активації тучних клітин, а що ні, з акцентом на шлунково-кишкові прояви та терапевтичну роль харчування.

ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ

45-річна самка почувалась добре, поки минулої зими не захворіла на грип. Згодом у неї розвинулися епізодичні кропив'янки та гіперемія обличчя, судоми в животі, рідкий стілець, втома та серцебиття. Багато її симптомів покращувались при застосуванні Бенадрилу, але їх погіршували алкоголь, гарячий душ, ароматизатори та різні продукти харчування та ліки. У неї був підвищений метаболіт простагландину при 24-годинному заборі сечі протягом одного періоду симптомів.

ВСТУП

Синдром активації мастоцитів: чому виникають суперечки

Минуло десятиліття з тих пір, як ідіопатичний синдром активації тучних клітин (i-MCAS) вперше з’явився в літературі, описаний як ідіопатичний синдром, коли інші умови були виключені та дотримані додаткові критерії (див. “Що це таке” нижче). З цього часу було досягнуто значного прогресу в розумінні того, які пацієнти підходять для цього діагнозу та мають користь від спрямованої терапії. 1 На жаль, відсутність підтверджених біомаркерів хвороби та об’єктивне тестування перешкоджають науковому вивченню патогенезу цього розладу; отже, залишається багато питань щодо того, що ініціює та продовжує синдром. Крім того, добре розроблені клінічні випробування для тестування нових безпечних та ефективних методів лікування важко розробити без об'єктивних кінцевих точок та чітко визначених когорт пацієнтів. Зростання груп самодопомоги пацієнтів за допомогою соціальних мереж та великої літературної літератури породило популяцію пацієнтів, які можуть мати хронічні симптоми, але, ймовірно, не мають i-MCAS і, отже, можуть не отримувати належної допомоги.

Синдром активації мастоцитів: що це таке

В даний час розлади тучних клітин класифікуються на "клональні" та "неклональні" розлади. При клональних розладах є дані про чітко визначену мутацію та невідповідну популяцію тучних клітин у тканинах. При „неклональному” розладі таких відхилень не виявлено та/або не підтверджено. 2 Прототиповим розладом клональних тучних клітин є системний мастоцитоз (СМ), який має визначені клінічні діагностичні критерії та характерні прояви - а саме помітне збільшення мутованих тучних клітин у різних відділах тканин, включаючи кістковий мозок, шкіру та шлунково-кишковий тракт (ШКТ). урочище. 3,4 Багато симптомів, що приписуються активації тучних клітин у неклональних формах, вивчаються при дослідженні пацієнтів із ЗМ, де існує суттєве перекриття неклональних та КМ клінічних проявів (наприклад, симптоми та причини активації тучних клітин, а також як відповідь на медичну терапію для блокування тучних клітин).

З моменту опублікування запропонованих діагностичних критеріїв з’явились підтипи i-MCAS, які можуть потребувати певної терапії та лікування. Пацієнти з i-MCAS можуть мати одночасну анафілаксію та/або додаткові стани, найчастіше:

форма гіпермобільності синдрому Елерса-Данлоса

будь-яка форма дизавтономії (а саме синдром постуральної ортостатичної тахікардії [POTS])

активація тучних клітин через збільшення кількості копій зародкової лінії гена триптази TPASB1, який тепер називають спадковою альфа-триптасемією (HAT) .6-9

Стандартний підхід до лікування симптомів активації тучних клітин викладений у Таблиці 2. Зверніть увагу, що початкове лікування у пацієнтів із симптомами є подібним у всіх підтипах i-MCAS.10 Поки починаються та титруються ліки, вводяться додаткові дієтичні модифікації та терапія . Симптоми шлунково-кишкового тракту, які дуже часто зустрічаються у i-MCAS і становлять значну частину захворюваності цих пацієнтів, в основному піддаються лікуванню за допомогою такого підходу до лікування. 11.12

Потенційна роль дієти в MCAS

Підтримуюче харчування для MCAS

Хоча даних щодо дієтичних втручань при розладах тучних клітин недостатньо, часто спостерігається перекриття симптоматики синдрому роздратованого кишечника (СРК) (див. Нижче “Перекриття симптомів МКАС та СРК”), і тому подібні дієтичні стратегії можуть бути використані, наприклад, випробування дієта з низьким вмістом ферментованих олігосахаридів, дисахаридів, моносахаридів та поліолів (FODMAP) (LFD).

У дослідженні, що оцінювало сприйняття самовідчуття їжі при СРК, 58% відзначали симптоми шлунково-кишкового тракту від продуктів, що вивільняють гістамін, або продуктів, багатих біогенними амінами. 18 Роль гістаміну в імунорегуляторних шляхах кишечника не з’ясована до кінця. Харчовий гістамін асоціюється з неалергічною харчовою непереносимістю та харчовими отруєннями (скомброїд). Цікаво, що Макінтош та ін. виявили, що втручання LFD знизило рівень гістаміну в сечі у 8 разів. 19 Це дослідження припускає, що втручання LFD може зіграти роль у зменшенні гістаміну, міри імунної активації. LFD - це трифазне втручання в дієту, яке ефективно контролює травні симптоми приблизно у 50-70% хворих на СРК. 20-22 Цілком ймовірно, що ендогенний гістамін, крім екзогенного гістаміну, може відігравати роль у патомеханізмі СРК, а також i-MCAS в деяких випадках. З метою діагностики та лікування симптомів можна розглянути можливість зменшення продуктів, багатих гістаміном (табл. 3) (якщо пацієнт виявляє непереносимість продуктів з високим вмістом гістаміну, як це відзначають журнали продовольства та симптомів та зареєстрована оцінка дієтолога). Як і у випадку з ЛФД, дієта для виведення гістаміну не є довгостроковою, але, навпаки, повинна супроводжуватися етапом її повторного введення, щоб оцінити, які продукти є проблемними, а які ні.

Потрібні контрольовані дослідження, щоб визначити потенційний біомаркер непереносимості гістаміну, а також сучасний аналіз вмісту гістаміну в їжі та орієнтир верхньої межі гістаміну в їжі, який, швидше за все, матиме фармакологічний ефект.

Хоча офіційних досліджень бракує, оптимальною дієтою для MCAS може бути дієта, що містить цілісну їжу із зменшенням обробленої ультрафіолетової їжі та уникнення сприйнятливих тригерів та непереносимості, включаючи молочні продукти з високим вмістом лактози, пшеницю та продукти, що містять глютен, консерванти та барвники . У клінічному спостереженні, випадки високосимптоматичного i-MCAS, коли пацієнти знаходяться на дуже обмеженій дієті, можна розглянути елементарну дієту, тоді як ліки титруються для управління активацією тучних клітин. Цілком можливо, що елементарна дієта або частково гідролізована формула (наприклад, Absorb Plus®, Kate Farms®) пропонує переваги, зменшуючи навантаження алергенів, мінімізуючи вуглеводи FODMAP, модулюючи мікробіом кишечника та/або потенційно зменшуючи активацію тучних клітин. Однак, щоб краще зрозуміти патофізіологію дієти у осіб з i-MCAS, явно необхідні механістичні дослідження. Харчові втручання у хворих на i-MCAS слід індивідуалізувати, щоб визначити, що найкраще підходить для загального стану здоров'я пацієнта.

Коли це не MCAS? MCAS та IBS Симптом перекриваються

Тучні клітини мають багато відомих фізіологічних функцій в шлунково-кишковому тракті, тому не дивно, що стан, при якому відбувається відхилена активація тучних клітин, може призвести до множинних симптомів та проявів ШКТ.

Крім того, було проведено безліч опублікованих досліджень з причетності тучних клітин до симптомів СРК. Встановлено, що у пацієнтів із СРК підвищена активація тучних клітин у біоптатах кишечника за допомогою різних методів дослідження порівняно зі здоровими контролями. 15 Симптом болю в животі при СРК пов'язаний з активованими тучними клітинами, де виявлено більшу кількість гістаміну поблизу нервових клітин товстої кишки. 16 Ендогенний гістамін також пов'язаний як медіатор, пов'язаний з вираженістю симптомів при СРК. 17

Що відрізняє i-MCAS від IBS - це наявність симптомів у більш ніж одній системі органів. У той час як декілька специфічних для тучних клітин медичних методів лікування були вивчені в IBS, 23,24 немає переконливих даних, які б свідчили про те, що ці терапії будуть працювати у типового пацієнта з IBS, який, можливо, не виявляє симптомів алергії або тучних клітин.

Що таке непереносимість гістаміну?

Непереносимість гістаміну (ГІ) розглядається як дисбаланс накопиченого гістаміну та знижена здатність до деградації гістаміну. 25 Усередині шлунково-кишкового тракту на екзогенний рівень гістаміну може впливати:

зменшення діаміноксидази (DAO), ферменту, необхідного для руйнування дієтичного гістаміну

споживання дієти, багатої гістаміном

та/або мікробний метаболізм гістидину в кишечнику, що може призвести до потенційного перевантаження гістаміном.

DAO виробляється на зрілих верхівкових ентероцитах на верхніх кишкових ворсинках. Гастроентерит, запалення тонкої кишки або зменшення площі кишечника можуть зменшити продукцію. 26 Симптоми, пов'язані з непереносимістю гістаміну, відображають симптоми розладів активації тучних клітин, включаючи: головний біль, кропив'янку, гіпотонію, гіперемію обличчя, діарею, нудоту, блювоту, запаморочення, біль у животі, застійні явища, ринорею та астму (див. Таблицю 1). 17,25 Однак, на відміну від i-MCAS, ці симптоми спостерігаються лише під час прийому їжі.

Вміст гістаміну в продуктах може змінюватися залежно від мікробного складу харчового продукту. Різні мікроби мають різну здатність виробляти гістамін; те, як продукт зберігається та готується, також може впливати на ріст мікробів. 27 У свіжих продуктах, як правило, менше гістаміну, ніж у консервованих, вилікуваних або ферментованих аналогах. Алкоголь має мінливий рівень гістаміну, а червоне вино, як правило, дає більшу кількість у порівнянні з пивом. Цікаво, що багато алкогольних напоїв містять гістамін і додатково пригнічують вироблення DAO, що може призвести до подвійного шляху ненормальної регуляції гістаміну. 28 Одночасну поширеність низької активності DAO та мальабсорбції вуглеводів оцінювали в недавньому ретроспективному аналізі у осіб із симптомами шлунково-кишкового тракту, що показало, що більше ніж у третини пацієнтів з діагнозом мальабсорбція вуглеводів спостерігався ГІ. Особи вважалися позитивними на ГІ, якщо вони мали низьку активність ДАО (29 Рівень ДАО у плазмі крові та гістаміну в крові не завжди можна відтворити в умовах клініки.26 В даний час діагноз ГІ базується на таких критеріях 30:

наявність двох або більше симптомів непереносимості гістаміну,

поліпшення за допомогою дієти з низьким вмістом гістаміну

покращення за допомогою антигістамінних препаратів.

Деякі загальні рекомендації щодо зменшення дієтичного гістаміну включають зменшення їжі з високим вмістом гістаміну, заморожування залишків продуктів, багатих білком, щоб уповільнити вироблення гістаміну, і споживання свіжих, мінімально оброблених харчових продуктів над ультрапереробленими продуктами (Таблиця 3).

Інші специфічні для ШКТ хвороби, що не є MCAS

Важливою частиною запропонованих діагностичних критеріїв для i-MCAS є те, що жоден інший стан не пояснює краще симптоми та прояви пацієнта. У пацієнтів із вираженими симптомами шлунково-кишкового тракту слід провести відповідні тести, щоб виключити запальні стани (наприклад, запальні захворювання кишечника, целіакію, еозинофільні розлади), злоякісні пухлини шлунково-кишкового тракту або анатомічні дефекти. Заростання бактерій тонкої кишки31 може імітувати симптоми активації тучних клітин або одночасно виявлятись у пацієнтів з MCAS. Хоча опублікованих даних немає, пацієнти з MCAS повідомляють про часте вживання антибіотиків і тому можуть мати принаймні кишковий дисбіоз. Також можлива діарея жовчної солі, особливо у тих пацієнтів, які перенесли холецистектомію та/або інші операції на черевній порожнині під час попередніх зусиль щодо вирішення симптомів пацієнтів. MCAS та дисавтономія. Майте на увазі, що пацієнти MCAS можуть мати більше одного діагнозу.

Інші системні умови, які не є MCAS

Часто виникає значна затримка діагностики i-MCAS, і пацієнти можуть відчувати симптоми протягом багатьох років і проходити безліч тестів та спеціальних консультацій, що призводить до множинних діагнозів.

Хронічні симптомні розлади, які можна сплутати з i-MCAS, включають хронічні больові синдроми, синдром хронічної втоми, фіброміалгію, синдром множинної хімічної чутливості та синдроми хронічних симптомів після інфекцій або інших видів впливу, таких як синдром хронічної хвороби Лайма. Різні аутоімунні захворювання, ендокринопатії та психічні захворювання також повинні враховувати різницю для i-MCAS, і, якщо вони є, це може краще пояснити презентацію пацієнта.

Зведені заяви

Частота та поширеність i-MCAS може зростати у багатьох суспільствах, можливо, паралельно з іншими алергічними та атопічними станами. В даний час не вистачає діагностичних біомаркерів та надійної клінічної та наукової літератури, яка підтримує патологію активації тучних клітин у пацієнтів із мультисимптомним розладом, бракує інформації про i-MCAS. Більше того, література в Інтернеті, «експерти» у соціальних мережах та блоги пацієнтів випереджають науку. Тому ми повинні залишатися вірними запропонованим діагностичним критеріям для пацієнтів із підозрою на i-MCAS і продовжувати розширювати наші дослідження, щоб мати змогу розробляти більш об’єктивні біомаркери. У вашій практиці існують пацієнти з i-MCAS, і ми окреслили підходи до клінічного ведення, які, безсумнівно, допоможуть їм.