Що спричинило ішемічний інсульт у здорового 51-річного віку?

- Проблема насправді не була серцево-судинною

Кейт Кнайзел, автор-автор, MedPage сьогодні, 2 грудня 2019 р

51-річний чоловік піддається надзвичайній ситуації, коли раптово відчув слабкість у правій частині тіла. У той же час, зазначає він, він почав нецензурно висловлюватися.

У нього не було проблем зі здоров’ям останнім часом або раніше, і він не приймає ліків регулярно. У нього немає болю в грудях, задишки або серцебиття; також у нього не було лихоманки, ознобу, кашлю або болю в шиї.

Під час різкого появи слабкості він повідомляє про короткий головний біль, для чого він прийняв таблетку Екседрін (250 мг аспірину, 250 мг ацетамінофену, 65 мг кофеїну).

Він пояснює, що, хоча кинув палити 11 років тому, раніше курив; клініцисти підрахували, що він має 20-річну історію.

Клініцисти відзначають значне опущення на правій стороні обличчя.

Його рухова сила становить 0/5 для правої верхньої кінцівки, 2/5 для правої нижньої кінцівки і 5/5 для лівої верхньої та нижньої кінцівок. У пацієнта спостерігаються цілі відчуття на всіх кінцівках.

Результати фізичного обстеження після прибуття:

Частота серцевих скорочень: 69
Артеріальний тиск: 127/74
Частота дихання: 16
Насичення киснем: 97% на 2 літри кисню через носову канюлю
Оцінка інсульту NIH: 12

Діагностичні дослідження виявляють усі електроліти та ліпіди пацієнта в межах контрольних діапазонів.

Інші результати випробувань включають:

Загальний холестерин: 167 мг/дл
Еритроцити: 7,08 м/мм 3 (нормальний діапазон: 4,00–5,70 м/мм 3)
Гемоглобін: 20,4 г/дл (нормальний діапазон: 13,5–17,0 г/дл)
Гематокрит: 62,0% (нормальний діапазон: 37,0% –50,0%)

Результати КТ голови без контрасту та внутрішньочерепної КТ-ангіограми є нормальними явищами. МРТ головного мозку без контрасту виявляє гострий інфаркт: задіяні ліва корона променева, задня кінцівка внутрішньої капсули та задня ліва путина.

Аналіз сечі проводиться за пропозицією консультаційного гематолога, який зазначає важливість оцінки стану пацієнта на предмет наявності ниркової маси, яка може бути пов’язана із вторинною поліцитемією.

День лікарні 1

Звіт про аналіз сечі включає 1+ крові та 3-9 еритроцитів. В результаті клініцисти проводять УЗД черевної порожнини. УЗД черевної порожнини виявляє 5,1 см неоднорідну тверду масу, підозрілу на новоутворення в нижньому полюсі правої нирки.

День лікарні 4: Подальше розслідування

КТ черевної порожнини (рисунок) виявляє збільшувальну масу розміром 5,7 × 4,3 × 5,5 см - яка, на думку клініцистів, передбачає нирково-клітинний рак (РКС).

КТ живота з контрастом. Зверніть увагу на збільшення маси, що виникає з нижнього полюса правої нирки.

Ехокардіограма виявляє гіпертрофію лівого шлуночка. Лабораторні роботи проводяться для оцінки поліцитемії та гіперкоагуляції пацієнта. Рівень еритропоетину (ЕРО) становить 20,9 мМО/мл (нормальний діапазон: 2,6–18,5 мМО/мл). Результати тестів на ПЛР JAK2, електрофорез гемоглобіну, мутацію гена протромбіну, антифосфоліпідні антитіла, фактор V Leiden, мутацію BCR ABL, антитромбін III та ACL IgM/IgG є негативними, не виявляються або в межах норми.

Підхід до лікування

Пацієнт приймається і отримує тканинний активатор плазміногену (tPA) для свого ішемічного інсульту, як рекомендує консультаційний невролог. Додаткові терапевтичні заходи включають щоденну фізичну терапію та ерготерапію. Йому дозволяється регулярна дієта після оцінки його здатності говорити та ковтати.

Приблизно через 24 години після отримання tPA починають щоденне лікування 81 мг аспірину та 80 мг аторвастатину. Для лікування вторинної поліцитемії проводиться терапевтична флеботомія.

Виписка з лікарні: спостереження та результати

Хворий виписаний зі стаціонару на програму гострої реабілітації. Його показник інсульту NIH зменшився з 12 до 8. Очікується, що він залишиться в програмі близько 2 тижнів. Клініцисти замовляють як фізичну терапію, так і ерготерапію на 1 годину 5 днів на тиждень та логопедичну терапію на півгодини 5 днів на тиждень. Програма реабілітації включає рівновагу, тренування ходи, заняття повсякденним життям, а також послуги з рухової та мовної роботи в ротовій порожнині.

Уролог рекомендує пацієнту провести повторну оцінку маси нирок протягом 1 місяця після виписки з реабілітаційного закладу; від нього очікується правильна часткова або радикальна нефректомія.

Обговорення

Клініцисти, які повідомляють про цей випадок, припускають, що це перший звіт про ішемічний інсульт через вторинну поліцитемію, що секретує ЕПО, нирково-клітинну карциному - вони вимагають високого рівня підозри на поліцитемію при гострій емболічній церебральній ішемії при раніше здоровій, низькій індивідуальний ризик.

Фокальна церебральна ішемія може бути спричинена як поліцитемією, так і потенційним паранеопластичним ускладненням РКС, вторинною поліцитемією, пишуть автори. Звичайні причини вторинної поліцитемії включають адаптацію до хронічної обструктивної хвороби легенів, велику висоту та стимулятори еритропоезу, такі як андрогени/анаболічні стероїди.

Автори випадків зазначають, що хоча лише від одного до п’яти відсотків людських РКС мають клітини, що продукують ЕРО, така презентація повинна спонукати до подальшої гематологічної обробки. Новоутворення, що секретує ЕРО, може призвести до значно підвищеної в'язкості крові і, таким чином, збільшити ризик вазо-оклюзійних подій.

Вони пишуть, що результати можуть бути кращими для пацієнтів, пухлини яких виявляються випадково, ніж для тих, у кого спостерігаються паранеопластичні синдроми (ПНС) [такі як анемія, поліцитемія, гіперкальціємія та дисфункція печінки], або наслідки ПНС (наприклад, інсульт, у цьому випадку ). Це базується на великому ретроспективному аналізі результатів пацієнтів із РКС та паранеопластичними синдромами, включаючи поліцитемію.

Німецькі дослідження показують, що паранеопластичні синдроми - особливо гіперкальціємія - є важливими, але часто нерозпізнаними біомаркерами в РКЦ. Поінформованість є важливою, оскільки не тільки ПНС може розвинутися на запущених стадіях нирково-клітинного раку, це часто може бути першим симптомом РКЦ.

Незважаючи на те, що сприяюча роль раку в станах, що згортаються, добре встановлена, вони відзначають, що гострі явища рідко безпосередньо корелюють з підвищеним рівнем ЕРО.

Перехідні ішемічні атаки внаслідок паранеопластичного еритроцитозу задокументовані, як і ішемічний інсульт через вторинну поліцитемію інших етіологій. Крім того, поліцитемія, повільно зростаючий рак крові, який підвищує абсолютну масу еритроцитів за відсутності підвищеного ЕРО, може також мати гостру емболічну ішемію головного мозку, зазначає група.

Висновки

Автори випадків висловлюють надію, що операція з видалення карциноми дозволить вирішити вторинну поліцитемію цього пацієнта та полегшить потребу у лікуванні цього стану, додаючи, що це спостерігалося при багатьох паранеопластичних синдромах, пов'язаних з нирково-клітинною карциномою.

1. Corse A.K., Kurtis H: Ішемічний інсульт, спричинений вторинною поліцитемією та випадково виявленою нирково-клітинною карциномою: звіт про випадок Am J Case Rep, 2018; 19: 638-641

Барабас А.П., Офен Д.Н., Майнхард Е.А .: Артеріальні ускладнення поліцитемії. Br J Surg, 1973; 60: 183–87

3.Thakur KT, Westover MB: Інфаркт головного мозку через поліцитемію курця. Справа у справі BMJ, 2011; 2011: pii: bcr0820114714

4. Da Silva JL, Lacombe C, Bruneval P et al: Пухлинні клітини є місцем синтезу еритропоетину при раку нирок людини, пов’язаному з поліцитемією. Кров, 1990; 75 (3): 577–82

5. Томас Ді-джей: В’язкість цільної крові та мозковий кровотік. Інсульт, 1982; 13: 285–87

6. Lowe GD, Lee AJ, Rumley A et al: В'язкість крові та ризик серцево-судинних подій: Едінбургське дослідження артерії. Br J Haematol, 1997; 96 (1): 168–73

7. Moreira DM, Gershman B, Lohse CM et al: Паранеопластичні синдроми пов’язані з несприятливим прогнозом серед пацієнтів із нирково-клітинною карциномою, що перебувають на нефректомії. Світ J Urol, 2016; 34 (10): 1465–72

8. Hegemann M, Kroeger N, Stenzl A et al: Рідкісні та мінливі як хамелеон: паранеопластичні синдроми при карциномі нирок. World J Urol 2018; 36 (6): 849-854

9. Дірборн Ж.Л., Уррутія В.Ц., Цайлер С.Р .: Інсульт та рак - складні стосунки. J Neurol Transl Neurosci, 2014; 2 (1): 1039

10. Hurtarte Sandoval AR, Flores Robles BJ, Andrus RF, Chon ДЕНЬ: Транзиторна ішемічна атака, вторинна після паранеопластичного еритроцитозу. Справа у справі BMJ, 2014; 2014: pii: bcr2013202572

11. Harston GWJ, Batt F, Fan L et al: Лакунарний інфаркт, пов’язаний з анаболічними стероїдами та поліцитемією: Реферат. Case Rep Neurol, 2014; 6 (1): 34–37

12. Skoog K, Carmelle-Elie M, Ferguson K: Мезентеріальний інфаркт внаслідок ятрогенної поліцитемії. World J Emerg Med, 2013; 4 (3): 232–34

13. Зорастер Р.М., Різон Р.А .: Гостра емболічна ішемія головного мозку як початкове явище поліцитемії: повідомлення про випадок. J Med Case Rep, 2013; 7: 131