Розуміння та використання повного спектру ОВД

Офісні віскохірургічні прилади стали більш досконалими, вони надають нам кращі варіанти для різних хірургічних потреб.

Десятиліття тому операцію на катаракті проводили за допомогою повітряного міхура, щоб утримати передню камеру, сформовану під час капсулотомії і навіть введення кришталика. Повітряний міхур робив дуже мало для захисту ендотелію рогівки, і його здатність розділяти або тискати око була незначною. Це частина причини, чому переважали хірургічні ускладнення - від розриву капсул до декомпенсації рогівки. Це змінилося з появою в'язкопружних матеріалів, які зараз частіше називають офтальмологічними віскохірургічними пристроями.

Вперше використані в офтальмологічній хірургії в 1972 році як заміна склоподібного тіла та водянистого гумору, ОВД революціонізували спосіб проведення операції з приводу катаракти, настільки, що термін віскохірургія використовується для опису хірургічних процедур із використанням цих розчинів. ОВД регулярно використовуються в хірургії катаракти для захисту ніжних очних структур, відділення очей, тиску на передню камеру та забезпечення швидшої та безпечної операції з кращим відновленням зору для наших пацієнтів. Перший комерційно доступний ОВД, Хілон, змінив хірургію катаракти на краще і створив новий клас хірургічних виробів.

Щоб належним чином використовувати ОВД, необхідно розуміння їх властивостей, щоб дозволити хірургам вибирати між безліччю наявних у продажу ОВД для конкретного хірургічного завдання.

Склад та властивості

Унікальність властивостей кожного ОВД є не просто функцією їх основних складових. Це функція ряду змінних, включаючи концентрацію, молекулярну масу та розмір молекулярних будівельних блоків матеріалу.

Загальновживані ОВД складаються з наступних трьох будівельних блоків:

• гіалуронат натрію (NaHA): біополімер, що знаходиться в нашому тілі в сполучних тканинах, включаючи водні та склоподібні гумори;

• хондроїтин сульфат (ХС): інший біополімер, основний мукополісахарид в рогівці; і

• гідроксипропілметилцелюлоза (ГПМЦ): компонент рослинних волокон.

Важливо зазначити, що дуже подібні в’язкопружні речовини можуть бути виготовлені з гіалуронату натрію, а також хондроїтину сульфату, і що саме молекулярний розмір, вага та концентрація визначають характеристики ОВД, а не стільки конкретний хімічний компонент.

Реологічні властивості вісколастиків визначають класифікацію, поведінку та корисність кожного ОВД. Сюди входять в'язкопружність, в'язкість, псевдопластичність і поверхневий натяг. Це корисно зрозуміти, роблячи правильний вибір для використання в офтальмохірургії.

• В'язкість описує опір потоку. OVD мають властивості потоку, не описані одним значенням в'язкості, що робить їх відмінними від інших розчинів, таких як вода.
Їх в'язкість змінюється при різній швидкості потоку. Чим швидший потік ОВД, тим більше зменшення в'язкості, що вимірює легкість впорскування матеріалу.
Нульовий потік, або нульова швидкість зсуву, дає максимальну в'язкість в'язкого мастила, що визначає стабілізуючий ефект матеріалу. Середня в’язкість виникає при середньому потоці рідини, що описує мобілізуючі ефекти ОВД.

• В’язкопружність описує еластичну складову розчину у тому, що він може повернутися до своєї первісної форми після навантаження. Він описує здатність матеріалу реформуватися після прикладання зовнішньої сили до передньої камери, а потім її видалення.

• Пседопластичність - властивість ОВД, що стосується простоти здатності матеріалу змінюватись від високої в’язкості в спокої до водянистої при більш високих швидкостях зсуву.

• Поверхневий натяг або придатність ОВД описує поверхневий натяг самого ОВД, а також до контактної тканини, хірургічного інструменту або ІОЛ.

Когезійність та дисперсивність є корисними конструкціями для опису клінічної поведінки ОВД, допомагаючи нам краще зрозуміти взаємодію між різними реологічними властивостями, описаними вище. Когезивні ОВД характеризуються як матеріали з високою в'язкістю, які добре прилипають до себе за допомогою внутрішньомолекулярних взаємодій і, отже, протистоять розщепленню. Це ОВД з більшою молекулярною масою, які, як правило, є довгими ланцюгами, які склеєні, тому вони демонструють високий ступінь псеопластичності та більш високий поверхневий натяг. Дисперсійні ОВД демонструють протилежні характеристики, оскільки вони мають нижчу в'язкість і мають високу здатність до згортання, тобто здатність прилипати до тканин, ІОЛ та інструментів і покривати їх. Вони мають невеликі ланцюги та меншу молекулярну вагу, що дозволяє їм легко розпадатися, з меншим поверхневим натягом і меншою псевдопластичністю.

Для простоти легко розділити в'язкопружність на чотири широкі категорії: 1) диспергуючі речовини, 2) когезивні речовини, 3) комбіновані речовини та 4) в'язкоадаптивні речовини.

При меншій в’язкості дисперсійні ОВД мають здатність покривати внутрішньоочні структури, і вони, як правило, залишаються на місці під час рідинних операцій факоемульсифікації. Подумайте про ці засоби як про патоку або мед. Оскільки вони зберігаються при введенні, вони добре підходять для перегородки просторів ока, наприклад, після розриву задньої капсули. Завдяки цій утримуваності видалення дисперсних ОВД вимагає більших зусиль в кінці операції. Дисперсійна в'язкопружна тканина може також служити для змащування інжекторних картриджів, щоб допомогти у введенні ІОЛ.

Приклади поширених дисперсійних ОВД включають Healon D (AMO), Viscoat (Alcon) та OcuCoat (B&L). Зверніть увагу, що Хілон Д - це гіалуронат натрію; віскоат - це одночасно гіалуронат натрію та хондроїтин сульфат; і Ocucoat - це гідрокси-пропіл-метилцелюлоза (HPMC). Конкретні складові цих продуктів не є головними факторами, що визначають ефективність цих дисперсійних ОВД, а саме кінцеві реологічні характеристики є критичними. Ось чому Healon D і Viscoat працюють майже однаково в очах, тоді як OcuCoat дещо відрізняється за характеристиками.

Завдяки більшій в’язкості зв’язані ОВД здатні тиск на око і створюють простір, наприклад під час введення ІОЛ. Оскільки вони більш в’язкі та більш тверді у своїй поведінці, вони ідеально підходять для сплощення передньої капсули для полегшення створення капсулорексису або для поглиблення неглибокої передньої камери. Подумайте про ці агенти як про консистенцію варення або желе. Завдяки їх згуртованості вся маса в’язкопружних схильна склеюватися. Це полегшує видалення в кінці справи, проте робить утримання камери менш ефективним. Це ідеальні засоби для використання під час створення капсулорексису та під час введення ІОЛ.

Приклади загальних згуртованих ОВД включають Хілон (АМО), Хілон ГВ (АМО), Провіск (Алкон) та Амвіск (B&L). Зауважте, що всі ці продукти складаються з гіалуронату натрію, і, змінюючи концентрацію, можна досягти різних характеристик. Хілон є згуртованим, тоді як Хілон ГВ є ще більш згуртованим, оскільки ГВ має на меті більшу в'язкість.

У звичайних випадках докладається багато зусиль для створення одного агента як з дисперсійними, так і з когезійними властивостями. Це виклик, оскільки важко забезпечити повний спектр властивостей одним агентом. Захист ендотелію рогівки протягом операції є дисперсійною характеристикою, тоді як сплощення передньої капсули кришталика під час капсулорексису є цілісним атрибутом. Приклади цих засобів включають DiscoVisc (Alcon) та Amvisc Plus (B&L), обидва з яких прагнуть стати хорошим одношприцевим засобом для звичайних випадків. Маючи характеристики як зв’язуючих речовин з більшою в’язкістю, так і з диспергуючими речовинами з меншою в’язкістю, ці агенти можна розглядати як високовязкі дисперсійні ОВД.

Розуміючи, що два окремі ОВД пропонують більше універсальності, ніж окремий агент, компанії пропонують подвійні в'язкопружні системи, які включають дисперсійний ОВД та когезійний ОВД в окремих шприцах. Система Alcon DuoVisc складається з Viscoat (дисперсійний) та ProVisc (когезивний), тоді як комбінована система AMO дозволяє вибрати Healon D + H, тобто Healon D (дисперсійний) та Healon (когезійний), або Healon D + GV, який є Healon D (дисперсійний) та Healon GV (зв’язаний з більшою в’язкістю). Агенти Bausch & Lomb, AmVisc (згуртований) та OcuCoat (дисперсійний), можна відкрити разом, хоча вони не упаковані як такі.

Новий клас ОВД був створений, коли AMO представив Healon 5, який є псевдодисперсійним, ультравязким когезивом. Це в'язкоадаптивний OVD, який поводиться як надзвичайно згуртований в'язкопружний для тиску та створення простору, проте може забезпечити захист диспергуючих речовин. Він використовує обидві властивості в'язкопружних матеріалів, будучи речовиною, яка змінює свою поведінку при різних швидкостях потоку. Чим нижче швидкість потоку, тим більш в'язким і згуртованим стає ОВД. Чим вище швидкість потоку, тим більш псевдодисперсійний в'язкопружний забезпечує кращий захист ендотеліальних клітин рогівки від пошкодження на етапі факоемульсифікації.

Низькотекуча, повільна техніка фако, запроваджена доктором Робертом Ошером, дозволяє використовувати Healon 5 для всієї хірургічної операції факоемульсифікації. При високій швидкості потоку Хілон 5 має тенденцію видалятися з ока. Багато хірургів воліють використовувати Хілон 5 у поєднанні з іншим, більш дисперсійним в'язкопружним, в техніці "м'якої оболонки".

Техніка м’якої оболонки

Стів Аршинов, доктор медичних наук, описав техніку м'якої оболонки (SST), яка є способом використання двох в'язкопружних агентів одночасно. Дисперсійний ОВД розміщують спочатку для покриття ендотелію рогівки, потім когезивний ОВД вводять центрально, щоб сплющити передню капсулу кришталика, поглибити передню камеру і змусити дисперсійний ОВД спрямовуватись до рогівки.

Ультрафіолетова техніка з м’якою оболонкою (USST) додає третій крок нанесення шару збалансованого розчину солі між когезійним ОВД та передньою капсулою кришталика. Це особливо корисно при білій катаракті, де капсульний барвник, такий як трипановий синій, використовується для фарбування передньої капсули кришталика.

Комбіноване використання як зв’язаного ОВД, так і дисперсійного ОВД також є корисним у складних випадках. Для випадків синдрому гнучкої райдужки техніка м’якої оболонки може утримувати райдужку на місці протягом всієї операції. Для випадків зламаних зонул дисперсійний ОВД може компартменталізувати око і утримувати склоподібне тіло зсунутим ззаду, тоді як когезійний ОВД утримує передню камеру сформованою та під тиском.

У сильно короткозорих очах дисперсійні ОВД захищають рогівку, тоді як повторне застосування когезійних ОВД для тиску на передній сегмент може мінімізувати тягу на основі склоподібного тіла і зменшити ризик розвитку сітківки.

Вибір вязкоупругой

Ідеальна ОВД залежить від етапу операції. Для полегшення створення капсулогексису ОВД повинен бути згуртованим, щоб сплющити передню капсулу, але при цьому досить еластичний і псевдопластичний, щоб забезпечити свободу руху в передній камері. Щоб захистити ендотеліальні клітини рогівки, дисперсійний ОВД, як правило, має найкраще утримання камери та більше захисних ефектів. Для завантаження ІОЛ в інжекторний картридж дисперсійний ОВД забезпечує хорошу мастило. Щоб розширити капсульний мішок для введення ІОЛ, згуртований ОВД добре працює і має перевагу легкого видалення в кінці операції.

ОВД стали незамінними інструментами в хірургії катаракти та багатьох інших офтальмологічних процедурах. Оскільки так багато різних в’язкопружних матеріалів доступні від основних виробників, стає зрозуміло, що не існує жодного ОВД, який би ідеально підходив за будь-яких обставин. Правильний вибір ОВД залежить не тільки від хірургічного стилю хірургів, із швидкістю потоку, що виробляє різну в’язкість ОВД, а й від безлічі фізіохімічних характеристик ОВД та бажаного ефекту для досягнення на кожному етапі хірургічного процесу.

Найкращий спосіб визначити, які ОВД добре працюють у вашій хірургічній техніці - це тест-драйв. Майже у всіх випадках я виявив, що два засоби кращі, ніж один, тому я віддаю перевагу подвійній в'язкопружній системі, щоб забезпечити найкращі результати під час різних частин хірургічної процедури. Для інших окремий агент може бути кориснішим для звичайних випадків. Будьте відкритими та спробуйте кілька в’язкопружних матеріалів, щоб знайти правильну комбінацію, яка відповідає вашому хірургічному стилю та популяції пацієнтів.

Доктор Афсарі - лікар-офтальмолог, який навчається в Університеті Сіднея та Східної служби охорони здоров’я в Сіднеї, Австралія. Вона не має прямого фінансового інтересу до згаданих продуктів і не розкриває інформацію про фінансові результати. Доктор Девган є партнером Інституту зору Малоні в Лос-Анджелесі, доцентом клінічного професора в Медичній школі UCLA та керівником офтальмології в Медичному центрі Olive View UCLA. Він не має прямих фінансових інтересів у згаданих продуктах. Він є консультантом, доповідачем та дослідником в Abbott Medical Optics та Bausch & Lomb, а також акціонером Alcon та AMO. З ним можна зв’язатись за адресою 10921 Wilshire Blvd. # 900, Лос-Анджелес, Каліфорнія 90024. Телефон (310) 208-3937, факс (310) 208-0169, електронна адреса http: //[email protected] або веб-сайт MaloneyVision.com.

Адіна Б. Вплив в'язкопружних речовин на ендотелій рогівки під час операції на катаракті шляхом факоемульсифікації. Офтальмологія 2008; 52 (1): 84-9.

Аршинов С.А. Модифікований SST-USST для інтраопераційного [виправленого] синдрому дискети-райдужки, пов’язаного з тамсулозином. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 559-61.

Аршинов С.А., Джафарі М. Нова класифікація офтальмологічних віскохірургічних пристроїв — 2005. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 2167-71.

Аршинов С.А., Вонг Е. Розуміння, утримання та видалення дисперсійних та псевдодисперсійних офтальмологічних віскохірургічних пристроїв. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 2318-23.

Аршинов С.А. Використання BSS з віскоадаптивними засобами в остаточній техніці м’якої оболонки. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 1509-14.

Аршинов С.А. Техніка дисперсійно-когезійної в’язкопружної м’якої оболонки. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 167-73.

Garg A., Fry L., Tabin G., Pandey S., Guteirrez-Carmona F., Phaco Manual Clinical Practice in Small Incision Surgery. Тейлор і Френсіс, Нью-Йорк, 2004.

Marques DM, Marques FF, Osher RH. Триступенева методика фарбування передньої капсули кришталика індоціаніновим зеленим або трипановим синім. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 13-6.

Ошер Р.Х. Повільний підхід до факоемульсифікації. J Cataract Refract Surg 1993; 19: 667.