Розробка втручань щодо зміцнення здоров’я: метод, що застосовується із кількома джерелами для зниження ваги серед жінок після пологів із низьким рівнем доходу

Лотарингія Уокер

Техаський університет в Остіні, школа медсестер, Остін, Техас

Сунхун Кім

Техаський університет в Остіні, школа медсестер; Остін, Техас

Боббі Сью Стерлінг

Техаський університет в Остіні, школа медсестер, Остін, Техас

Лара Латімер

Техаський університет в Остіні, школа медсестер, Остін, Техас

Анотація

Розробка цілеспрямованих та відповідних заходів щодо зміцнення здоров'я є критично важливою для зміни поведінки у малозабезпечених або особливих груп населення. Проте втручання на основі фактичних даних можуть не відповідати конкретній проблемі населення чи здоров'я. У цій статті описується метод із кількома джерелами (МСМ), який у поєднанні з форматом семінару може бути використаний медичними працівниками та дослідниками при розробці програм зміцнення здоров’я. ЧСЧ спирається на практики та процеси позитивного відхилення, фокус-групи, радників громади, теорію змін поведінки та стратегії, засновані на фактичних даних. Використання МСМ проілюстровано у розробці заходів, спрямованих на зниження ваги для жінок з низьким рівнем доходу. ЧСЧ може бути корисним при розробці майбутніх програм охорони здоров'я, розроблених для інших спеціальних груп населення, для яких існуючі втручання недоступні або не мають відповідного значення.

Огляд методу з кількома джерелами

ЧСЧ включає засоби для розвитку втручання, що поєднує місцеві знання та більш широкі наукові та теоретичні знання за допомогою його шести компонентів: місцеві висновки з позитивним відхиленням, висновки та рекомендації, засновані на фактичних даних, дані фокус-груп, консультативні комітети громад, процес позитивного відхилення та теорія змін поведінки (рис. 1). Ці компоненти будуть коротко описані, а потім їх застосування у розробці втручань щодо етнічних груп буде описано в наступному розділі. Цей розділ проілюструє, як компоненти МСМ динамічно працювали в процесі розробки меж програмного змісту та основної програмної теорії змін поведінки.

Мульти-джерельний метод розробки програм зміцнення здоров’я

Місцеві результати позитивного відхилення

Позитивна девіація - це метод виявлення місцевих знань про превентивні стратегії шляхом вивчення випадків, які уникають ризику. Ці знання виявляються під час вивчення осіб, "чиї особливі або рідкісні практики та поведінка дають їм змогу знайти кращі способи запобігти ... [проблемі зі здоров'ям], ніж їхні сусіди, які мають однакові ресурси та стикаються з однаковими ризиками" (CORE Group, 2002, с.2). Позитивна девіація покладається на інтерв’ю та спостереження на місцях, щоб виявити поведінку, яка дозволяє деяким особам, які перебувають у групах ризику, уникнути несприятливих наслідків для здоров’я (Ініціатива позитивного девіанту, 2008) Позитивна девіація також була адаптована до аналізу існуючих наборів даних для виявлення практик охорони здоров'я позитивних девіантів (Walker, et al., 2007). Подібні аналізи спрямовані на виявлення поведінки, яка може захищати від ризиків для здоров'я, таких як утримання ваги після пологів, шляхом статистичного порівняння тих, хто успішно уникає несприятливих наслідків, з тими, хто цього не робить. Існуючий набір даних дозволив нам визначити медичні практики та переконання жінок, які втратили вагу після пологів (позитивні девіанти), порівняно з жінками, які зберегли прибавку у вазі після пологів. Завдання статистичного аналізу позитивних відхилень полягає в тому, як перетворити висновки корисних практик на фактичні втручання.

Доказові висновки та рекомендації

Огляди та рекомендації, засновані на фактичних даних, що стосуються орієнтації на здоров’я втручання, можуть знаходитись у таких джерелах, як PubMed, база даних Кокрана, або в авторитетних джерелах, таких як Інститут медицини. Ці висновки можуть базуватися на дослідженнях факторів ризику, описових дослідженнях або дослідженнях втручань із суміжними групами населення. Наприклад, хоча післяпологові втручання для втрати ваги не тестувались у жінок з низьким рівнем доходу, в оглядах були визначені фактичні висновки, що стосуються тематичних компонентів післяпологових втручань (Amorim, Linne, & Lourenco, 2007; Walker, 2007). Ці компоненти включають схеми харчування, фізичну активність та поведінкові стратегії. Деякі з них, такі як режим харчування, особливо важливі протягом періоду схуднення (Amorim, et al., 2007), тоді як інші, такі як фізична активність, можуть бути особливо помітними протягом періоду збереження ваги (Franz, et al., 2007; Klem, Wing, McGuire, Seagle, & Hill, 1997). Вони дають деякі вихідні точки для розробки змісту втручання.

Дані фокус-групи

Якісні дані інтерв'ю у фокус-групах (Krueger & Casey, 2000), розроблені з метою виявлення потреб та досвіду зацікавленого населення, дають вікно в їх реалії повсякденного життя. Це, в свою чергу, може вплинути на зміст та цілі втручання. У нашому випадку ми отримали користь від даних шести фокус-груп (по 2 для кожної етнічної групи), які були зібрані раніше (Sterling, et al. 2009; Sterling, Fowles, Kim, Latimer, & Walker, 2009). Двадцять п’ять нових матерів (9 афроамериканських, 10 латиноамериканських та 6 англомовних), пренатальна допомога яких охоплювала Medicaid, були набрані з більш масштабного дослідження і кожна брала участь в одному сеансі фокус-групи, записаному на магнітофон. Вони давали детальну інформацію про досвід матерів, пов’язаний зі здоров’ям, з такими проблемами, як післяпологова вага та стреси з навколишнього середовища, які можуть служити координаційними центрами для втручання та адаптації до контекстуальних факторів. Ці співбесіди також призвели до вищого розуміння життєвих ситуацій жінок, про що далі буде сказано далі.

Громадські консультативні комітети

Наше включення громадських дорадчих комітетів до процесу розробки втручань було похідним від філософського зобов’язання рухатись до більш феміністичних та спільних підходів до проектування втручань (Campbell & Bunting, 1991; Fowles, 2007). Ми прагнули зменшити ієрархічні взаємозв'язки між дослідницькою групою та зацікавленим населенням та скористатися знаннями та досвідом жінок, які представляли наше місцеве населення, що представляє інтерес. Пошук радників громад, які представляють зацікавлене населення, може стати проблемою для розробників програм. У нашому проекті ми зв’язалися з афроамериканськими, іспаномовними та англоамериканськими жінками з низьким рівнем доходу, які брали участь в описовому дослідженні втрати ваги після пологів кілька років тому і для яких була доступна життєздатна контактна інформація. Ці жінки мали унікальне уявлення про післяпологовий контекст жінок із низьким рівнем доходу у відповідних етнічних групах, а також досвід участі в дослідженні. Такі дорадчі групи громад можуть надати ключовий засіб перевірки підходів до втручання щодо їх відповідності місцевому населенню.

Процес позитивного девіансу

Проконсультувавшись із фахівцем із позитивних девіацій, ми дізналися, як фасилітатори в інтервенціях можуть використовувати процеси виявлення, щоб скористатися досвідом учасників втручання або їх спостереженнями за іншими, щоб визначити поведінку в повсякденному житті, яка може бути корисною для зміни поведінки (Штернін, 2008). Використання таких запитань, як наведене нижче, є засобом впровадження позитивних девіантних підходів у сам процес втручання: «Ви знали когось, хто втратив вагу після пологів? і "Що вона зробила для цього?" Це застосування процесу позитивного відхилення як компонента втручання було для нас цікавим, оскільки воно базувалося на місцевих знаннях, підтримувало нашу філософську позицію щодо відносин, які є більш латеральними з жінками, що беруть участь в втручаннях, і відповідало нашим теорія програм, описана в наступному розділі.

Теорія зміни поведінки

Розроблено та перевірено численні теорії змін поведінки. Ці теорії можна розрізнити за рівнем аналізу, на який спрямований (наприклад, людина, сім’я чи спільнота), за центральними концепціями, що описують та пояснюють зміни, та за досягнутими результатами. Проблемою для програмістів є вибір теорії змін поведінки, яка найкраще підходить для популяції, що цікавить, та їх обставин. У зв’язку з цим публікація Національного інституту раку «Теорія з першого погляду» (Rimer & Glanz, 2005) є особливо корисною для надання обґрунтованих, але коротких резюме, які можуть бути легко зрозумілі людям з різних навчальних дисциплін. Це послужило початковим посібником для наших міркувань щодо застосовних теорій поведінки, включаючи Транстеоретичну модель, Теорію запланованої поведінки, Теорію розумних дій та Соціальну когнітивну теорію.

Застосування методу кількох джерел для розвитку втручання

Розробляючи вміст та заходи для втручання, щоб включити різні компоненти ЧСЧ, ми в значній мірі покладались на формат "семінару", в якому кожен з наших чотирьох ключових членів команди (два викладачі медсестер, один аспірант з педагогічної психології та один аспірант з медичної освіти з досвідом у галузі харчування та фізичної активності) відповідав за один або декілька компонентів ЧСЧ, наприклад, позитивні результати відхилень, дані фокус-груп та висновки на основі фактичних даних. Кожен член команди також відповідав за загальне знайомство з теоріями зміни поведінки. Формат семінару був використаний для вироблення плану змісту втручання та загальної теорії програм поведінкових змін, які недооцінювали втручання етнічних груп. Використання формату семінару та кількох джерел знань призвело до ітераційного процесу, в якому зміст втручання було вдосконалено, а наше розуміння сутності процесу втручання змін поглибилось з часом. (Див. Таблицю 1 для "Уроки").

Таблиця 1

Метод із кількома джерелами: засвоєні уроки

Надання кожному члену команди конкретних сфер відповідальності, пов'язаних із втручанням, забезпечило охоплення відповідних джерел знань, що стосуються питань охорони здоров'я та інтересу населення.

Використання формату семінару дозволило членам команди співпрацювати над розробкою програмного змісту та програмної теорії змін.

Кожне джерело знань внесло свій внесок у процес розвитку втручання.

Багато джерел знань працювали динамічно і призвели до процесу втручання, який мав ітераційний характер.

Включення громадських дорадчих комітетів колишніх учасників дослідження призвело до отримання радників, які були обізнані з проблемами здоров'я та досвідом досліджень для зацікавленого населення.

Розмежування змісту програми

Таблиця 2

Короткий зміст втручання

Далі ми звернулись до громадських консультативних комітетів, що представляли афроамериканських, латиноамериканських та англомовних матерів. Щоб визначити обгрунтованість наших позитивних висновків про відхилення, ми представили їх консультативним комітетам з метою пошуку їх інтерпретації та оцінки того, чи отримані результати суттєво представляють зусилля щодо зниження ваги серед жінок після пологів відповідної етнічної групи (див. Таблицю 3 для короткого висновку цих висновків спільно з консультативними комітетами громад). Здебільшого результати висновків, що окреслили стратегії, пов’язані з дієтою та діяльністю, члени дорадчого комітету схвалили як значущі та відповідні втраті ваги після пологів. Наприклад, деякі фізичні навантаження називались важливими, але не всі жінки. Далі ми шукали їх критичного огляду змісту попереднього втручання щодо відповідності, доповнень та видалення. Жінки підтверджували загальний зміст втручань, але їх найвищі рекомендації, як правило, зосереджувались на психосоціальному змісті в плані втручання, який вони розглядали. Особливо це стосувалося дорадчого комітету афроамериканців. Отримані результати привели нас до посилення психосоціального змісту, крім елементів харчування та фізичної активності, про які йдеться в оглядах, заснованих на фактичних даних, таких як Amorim et al. (2007).

Таблиця 3

Короткий зміст позитивних результатів девіансу, що передаються радникам спільноти

менше перекушував шкідливою їжею

частіше їв вегетаріанські страви,

їли в звичайний час

з’їв поживний сніданок,

менше пив кави або коли,

мали менше часу сидіти щодня,

щодня робив більше кроків,

споживав менше грамів жиру,

спав більше в 3 місяці

мали більш негативне ставлення до стегон через 3 місяці,

мали менші “мінуси” щодо змін втрати ваги,

вважав би досягти більше, якби вони мали меншу вагу

частіше застосовували дієтичний режим на 6 тижні,

їли менше під час їжі через 3 місяці,

вправляються частіше,

їли запечену курку,

обрізаний жир з м’яса,

з’їв не менше 2 овочів за вечерею,

перекусив сирими овочами,

спали більше в усі періоди часу.

не ігнорували їх вагу на 6 тижні,

вправляються частіше,

пив молоко з низьким вмістом жиру,

їв на десерт лише фрукти,

перекусив сирими овочами,

їв менше нездорової їжі, як чіпси,

спав більше в 3 місяці,

мали більше негативного ставлення до стегон через 3 місяці,

мали вищі «плюси» щодо змін втрати ваги,

вживають менше грамів жиру на день.

Продовжуючи роботу у форматі семінару, команда з планування розглядала зауваження та пропозиції дорадчого комітету та проводила подальший аналіз даних фокус-груп, щоб переконатися, що вміст втручання відповідає виразним потребам або характеристикам кожної етнічної групи (Стерлінг, Фаулз, Кім та ін., 2009). Наприклад, занепокоєння щодо стресу, хоч і повторюваного в кожній етнічній групі, було особливо вираженим серед афроамериканських жінок. Серед латиноамериканських жінок їхня роль у сім'ї була основною рисою їхнього підходу до схуднення. Серед англо (білих) жінок питання про особисту ідентичність під час післяпологового періоду викликали особливе занепокоєння. Через ці та інші коментарі етнічних груп від дорадчих груп громади зміст втручання було адаптовано з урахуванням цих різних потреб. Результатом став проект трьох паралельних, але етнічних специфічних втручань. Незважаючи на вищезазначені сфери особливих етнічних проблем, основна спільність виникла як основна теорія програми втручань.

Розробка основної теорії програми для змін

Ілюстрація попередньої теорії програми втручання у схуднення

Обговорення

З міркувань практичності наше застосування МСМ розпочалось із уточнення змісту втручання, за яким послідувала розробка нашої теорії програм для втручання. Інші можуть вирішити змінити порядок. Починаючи зі змісту, стає очевидним те, що вмісту не вистачає життя, поки не буде вказана теорія програми для змін. Хоча, починаючи з теорії програми, можна оживити, як відбуваються зміни, вона залишає вогнища змін неповними, поки зміст (основні аспекти змін) не буде повністю розроблений. Оскільки два аспекти втручання взаємозалежні, порядок насправді може не мати значення, оскільки процес їх розвитку взаємопов’язаний. Однак кожна з них є важливою для розвитку втручання.

Деякі медичні медсестри або планувальники програм можуть виявити, що вони мають лише обмежені можливості у своєму середовищі генерувати або отримувати доступ до деяких джерел знань у ЧСЧ, які ми описали тут. У такому випадку ми рекомендуємо їм шукати співпраці з іншими групами чи науковими установами у своїй громаді, які поділяють загальну стурбованість станом здоров’я, що цікавить, для розширення наявних ресурсів. Наприклад, співробітники можуть мати ресурси, пов’язані з проведенням фокус-груп, даними місцевих опитувань щодо проблеми здоров’я, можливостями статистичного аналізу даних або електронним доступом до баз даних, що можна шукати, та статей у повнотекстових журналах. Ресурси, пов’язані з позитивним відхиленням, можна знайти на веб-сайті Ініціативи позитивного відхилення (2008) та в різних статтях (Marsh, et al., 2004; Walker, et al., 2007) та посібниках (CORE Group, 2002; Sternin, Стернін і Марш, 1998).

Наступним кроком у застосуванні запропонованого нами 13-тижневого втручання для зниження ваги до потреб жінок після пологів з низьким рівнем доходу є пілотне тестування втручання. Цілі пілотного тесту - оцінити потенційну ефективність втручання (тест концепції) та уточнити зміст програми та підходи. Для досягнення цих цілей буде використаний ряд оцінок процесу та результатів. Наприклад, ми оцінимо зміни у вазі та пов’язану з вагою самоефективність та характеристики жінок, які успішно худнуть. Після пілотного тестування зміст програми та складові теорії змін програми можуть бути скориговані.

Висновок

Після використання методу з кількома джерелами для розробки втручання для зниження ваги серед багатоетнічної групи жінок з низьким рівнем доходу під час пологів стає очевидно, що метод має кілька сильних сторін. ЧСЧ є можливим підходом до планування програми. Кожен компонент ЧСЧ служить практичним інструментом, одночасно додаючи відмінний елемент до загального методу. ЧСЧ поєднує в собі різноманітні джерела, що пропонують детальний огляд населення, проблем та стратегій змін. Використання інформації, отриманої від фокус-груп та дорадчих комітетів громад, дозволяє дослідникам отримати унікальний погляд на тему та популяцію, що цікавить. Синтез інформації від місцевого населення з теоретичними доказами забезпечує унікальний і теоретично обґрунтований підхід до розробки майбутніх втручань.

ЧСЧ допомагає адаптувати втручання до конкретних груп і може збільшити ймовірність актуальності програми. Залучення кожного компоненту ЧСЧ сприяє формуванню заходів, що стосуються особливих груп населення, які можуть бути в зоні ризику, але ще не вивчені.

Інформація про учасника

Лорейн О. Уокер, Техаський університет в Остіні, Школа медсестер, Остін, Техас.

Сунхун Кім, Техаський університет в Остіні, школа медсестер; Остін, Техас.

Боббі Сью Стерлінг, Техаський університет в Остіні, школа медсестер, Остін, Техас.

Лара Латімер, Техаський університет в Остіні, Школа медсестер, Остін, Техас.