Роль кетогенних дієт у епілепсії та епілептичному статусі у дорослих

Анотація

Кетогенна дієта (КД) - це дієти з високим вмістом жиру, з низьким вмістом вуглеводів, призначені для імітації стану голодування. Хоча дослідження демонструють успіх KD у зменшенні судом, що тягнуться майже століттям назад, за останні 25 років спостерігається пожвавлення дієтотерапії для лікування лікарсько-стійкої епілепсії як у дітей, так і у дорослих. При ≥50% ефективності зниження нападів у дорослих 22–55% для класичного КД та 12–67% для модифікованої дієти Аткінса, дієтотерапія у багатьох випадках може бути порівнянна з випробуванням додаткового протиепілептичного препарату і потенційно з меншою кількістю побічних ефектів та інших переваг для здоров’я. Більше того, кетогенні дієти пропонують перспективні нові допоміжні стратегії для лікування гострого епілептичного статусу в умовах інтенсивної терапії. Тут ми розглядаємо ефективність та корисність кетогенних дієт для лікування хронічної епілепсії та рефрактерного епілептичного статусу у дорослих та пропонуємо практичні вказівки щодо дотримання та дотримання дієти.

1. Впровадження кетогенних дієт

Таблиця 1

Підсумок опублікованих показників відповідей у дослідженнях кетогенного дієтичного лікування епілепсії у дорослих (вік ≥ 16 років).

Автор (рік) Предмети, nDietDuration, moCompliant, n (%) ≥90% sz зменшення ≥50% sz зменшення

Сірвен та ін. (1999)	11	4: 1 КД	8	7 (64%)	3/11 (27%)	6/11 (55%)
Мосек та ін. (2009)	9	4: 1 КД	3	2 (22%)	0/9 (0%)	2/9 (22%)
Клейн та співавт. (2010)	12	3–4: 1 КД	4	8 (67%)	2/12 (17%)	5/12 (42%)
Червенка і Коссофф (2013)	27	КД а	2–118	9 (33%)	52% б	70% b
Nei та співавт. (2014)	28	4: 1 КД	24	5 (18%)	1/28 (4%)	13/28 (46%)
Schoeler та співавт. (2014)	23	2–2,5: 1 КД	12	9 (39%)	2/23 (8%)	9/23 (39%)
Ламбрехтс та ін. (2012)	15	KD a/MCT	12	5 (33%)	0/15 (0%)	2/15 (13%)
Коппола та ін. (2011)	6	LGIT	2	5 (83%)	0/6 (0%)	3/6 (50%)
Коссофф та ін. (2003)	3	БЕЗПЕЧНО	3	3 (100%)	1/3 (33%)	1/3 (33%)
Каррет та ін. (2008)	8	БЕЗПЕЧНО	6	3 (38%)	0/8 (0%)	1/8 (12%)
Коссофф та ін. (2008)	30	БЕЗПЕЧНО	6	14 (47%)	1/30 (3%)	10/30 (33%)
Сміт та ін. (2011)	18	БЕЗПЕЧНО	12	14 (78%)	0/18 (0%)	3/18 (17%)
Червенка та ін. (2012)	22	БЕЗПЕЧНО	3	14 (64%)	4/22 (18%)	6/22 (27%)
Kossoff et al., 2013a, Kossoff et al., 2013b, Kossoff et al., 2013c	6	БЕЗПЕЧНО	2	5 (83%)	2/6 (33%)	4/6 (67%)
Рамм-Петтерсен та ін. (2013)	3	БЕЗПЕЧНО	12	3 (100%)	2/3 (67%)	2/3 (67%)
Квернеланд та ін. (2015)	13	БЕЗПЕЧНО	3	6 (46%)	1/13 (8%)	4/13 (31%)
Червенка та ін., 2016а, Червенка та ін., 2016б	87 c	БЕЗПЕЧНО	12	33 (38%)	13/87 (15%)	29/87 (33%)

Скорочення: KD = класична кетогенна дієта; MCT = тригліцериди середньої ланцюга; LGIT = лікування низьким глікемічним індексом.

У кількох дослідженнях дорослих, які отримували дієтотерапію, повідомлялося про інші переваги дієтичного лікування поза контролем судом. Сюди входять поліпшення збудження, настрою, пильності, енергії та концентрації уваги (Carrette et al., 2008, Schoeler et al., 2014, Sirven et al., 1999). Крім того, показники якості життя, як правило, збільшуються, а не знижуються при дієтотерапії (Lambrechts et al., 2012).

2.2. Лікування рефрактерного епілептичного статусу

Кілька звітів про випадки захворювання та серії випадків демонструють успішне використання кетогенної дієтотерапії для лікування RSE та SRSE (оглянуто в Таблиці 2). Перший звіт про використання кетогенної дієти для SRSE у дорослого був опублікований у Франції (Bodenant et al., 2008). Згодом кетогенна дієта із співвідношенням 4: 1 була введена двом дорослим пацієнтам із СРСЕ в Університеті Пенсільванії через 20 та 101 день нападів, що призвело до припинення судом через 6 та 11 днів відповідно (Wusthoff et al., 2010). Також повідомлялося про подібні випадки успішного вирішення епілептичного статусу у дорослих протягом 2 тижнів та 4 днів відповідно для класичного КД та ЛГІТ (Martikainen et al., 2012, Nam et al., 2011, Strzelczyk et al., 2013 ). Серія випадків 10 дорослих із СРСЕ середньою тривалістю 21,5 дня, які отримували кетогенну дієту (9 із співвідношенням KD 4: 1 та 1 із співвідношенням KD 3) у 4 медичних центрах показала успішне припинення епілептичного статусу на 100% пацієнтів, які досягли кетозу (9 з 10 дорослих) із медіаною 3 дні (діапазон 1–31 день) (Thakur et al., 2014). У останніх і найбільших серіях з 15 дорослих пацієнтів, які отримували кетогенну дієтотерапію у співвідношенні 4: 1 (14 з яких завершили терапію) після медіани 10 днів SRSE у 4 медичних центрах, 11 (79% пацієнтів, які закінчили КД терапія) досягла розмиття нападів у середньому 5 днів (діапазон 0–10 днів) (Cervenka et al., 2017b).

Таблиця 2

Резюме опублікованих досліджень кетогенної дієти як додаткового лікування рефрактерного та надрефрактерного епілептичного статусу у дорослих (вік ≥ 18 років).

Автор (рік) Теми, nDietTime до початку дієти
(Дні) Час до кетозу
(Днів) Час на відповідь SE
(Дні) Результат Етіологія AE

Боденант та ін. (2008)	1	KD	31	NR	7	Смерть	Епілептична енцефалопатія, PNA	0
Вустхофф та ін. (2010)	2	KD	20, 101	8, 10	6, 11	Додому на 1 рік	Расмуссен енцефаліт; Вірусний енцефаліт	2 ацидоз d
Нам та ін. (2011)	1	KD	15	NR	7	Функціональний базовий рівень	Енцефаліт	0
Martikainen та ін. (2012)	1	LGIT	4	NR	4	Додому	ПОЛГ	0
Стшельчик та ін. (2013)	1	КД а	16	4	4 б	Додому	Хвороба Лафори	0
Тхакур та ін. (2014)	10	KD	2–60 (медіана 21,5)	1–7	1–31 (медіана 3)	7 ARF, 1 SNF, 1 VRU, 1 Death	4 NORSE, 2NMDA, 1 LGI1, 1 Anoxia, 2 Focal c	1 ацидоз, 2 ↑ ТГ
Амер та ін. (2015)	1	KD	21	NR	14	ВЯП	NMDA	NR
Червенка та ін., 2017а, Червенка та ін., 2017б	15	KD	2–21 (медіана 10)	0–16	0–10 (медіана 5)	1 дім, 8 ARF, 2 SNF, 4 Death	5 NORSE, 2LGS, 3 ICH, 2 Anoxia, 1GBM, 1 енцефаліт, 1 NAT	4 ацидоз, 2 GI, 2 HLD, 2 гіпоглікемія, 1 гіпонатріємія, 1 вага втрати

Скорочення: AE = небажані явища, які вважаються пов'язаними з використанням KD; ГНН = реабілітаційний заклад для гострого лікування GBM = мультиформа гліобластоми; ШКТ = побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту (включаючи запор); HLD = гіперліпідемія; ICH = внутрішньочерепний крововилив; КД = класична кетогенна дієта; LGI1 = багатий лейцином, інактивований гліомою 1 енцефаліт; LGIT = лікування низьким глікемічним індексом; LGS = синдром Леннокса-Гасто; NAT = віддалена випадкова травма, що призводить до епілепсії; NMDA = енцефаліт рецепторів N-метил D-аспартату; NORSE = епілептичний статус рефрактерного статусу з невідомою етіологією; NR = не повідомляється; PNA = пневмонія; POLG = мітохондріальна полімераза γ, пов’язана з епілепсією; SE = епілептичний статус; ВЯП = кваліфікована медсестра; TG = тригліцериди; VRU = вентиляційна реабілітаційна установка.

3. Вказівки щодо впровадження та обслуговування

Таблиця 3

Мінімальні стандарти та рекомендації щодо початку класичної кетогенної дієти та модифікованої дієти Аткінса.

Рекомендації, адаптовані Міжнародною лігою проти епілепсії, схвалили консенсусну заяву про перегляд мінімальних стандартів програм кетогенної дієти (Kossoff et al., 2015) та засновану на практиці в Центрі дієтичної епілепсії Джонса Хопкінса (Cervenka et al., 2016a, Cervenka et al., 2016б).

Пацієнти, як правило, не вважаються кандидатами на додаткову терапію КД, якщо вони виявляють важку метаболічну або гемодинамічну нестабільність, печінкову недостатність, нездатність переносити ентеральне харчування, гострий панкреатит або вагітність, оскільки можливі тератогенні ефекти кетогенної дієтотерапії в основному невідомі (Cervenka et al., 2017b, ван дер Лув та ін., 2017). Крім того, пацієнти, які отримували будь-яку інфузію пропофолу протягом 24 годин, не можуть бути кандидатами на терапію КД на підставі попереднього повідомлення про смертельний інфузійний синдром пропофолу у пацієнта, який отримував супутню терапію РСЕ (Baumeister et al., 2004). Застосування кетогенної дієти при епілептичному статусі, як і при епілепсії, також протипоказано пацієнтам з рідкісними метаболічними порушеннями, які включають первинну недостатність карнітину, дефіцит карнітину пальмітоїлтрансферази I або II, дефіцит карнітину транслокази, β-окиснення, дефіцит піруват-карбоксилази, порфірію та інші порушення транспорту та окислення жирних кислот (Kossoff та ін., 2009). Ці діагнози, як правило, ставлять у ранньому дитинстві, і це не є основним фактором для дорослих, які страждають новою епілепсією або епілептичним статусом.

4. Побічні ефекти, відповідність та відповідне управління

Інші потенційні побічні ефекти можуть бути наслідком дефіциту вітамінів і мінералів, вторинного внаслідок обмеження вуглеводів, включаючи остеопенію та остеопороз (Bergqvist et al., 2008, Cervenka and Kossoff, 2013, Mackay et al., 2005), хоча точний механізм залишається незрозумілим і, можливо, пов’язані з гормонами (Zengin et al., 2015). Стандартна практика доповнення рекомендованої добової норми полівітамінів та мінеральних добавок може запобігти таким недолікам. Хоча побічні ефекти дієти часто сприймаються як обмежувальний фактор для дорослих пацієнтів, дослідження класичного КД у 23 дорослих показало, що побічні явища не призвели до припинення дієти у жодного пацієнта (Schoeler et al., 2014) . Таким чином, хоча частка користувачів, які припиняють дієтотерапію через несприятливі явища або сприйману обмежуваність, є широкою, найпоширенішою причиною припинення лікування, як правило, є недостатня ефективність (Payne et al., 2011, Ye et al., 2015).

5. Висновки

Кетогенні дієти пропонують все більш необхідний допоміжний засіб проти епілептичних препаратів для лікування хронічної епілепсії та рефрактерного епілептичного статусу у дорослих. Дослідження підтверджують доцільність, переносимість та ефективність класичної кетогенної дієти та її варіантів у дорослих, хоча необхідні рандомізовані контрольні дослідження. Потенційні ускладнення та побічні ефекти дієтотерапії часто можна попередити та врегулювати, проте необхідні стратегії для покращення дотримання.

Конфлікт інтересів

Автори не заявляють конфлікту інтересів. Доктор Червенка отримує гранти від Nutricia, Vitaflo, BrightFocus Foundation та Армійської дослідницької лабораторії, а також Гонорарію від Американського товариства епілепсії, Нью-Йоркського університету, Неврологічного центру та LivaNova.