Римонабант: Від РІО до Бана

Амір Х. Сем

Секція дослідницької медицини, Відділ діабету, ендокринології та метаболізму, лікарня Хаммерсміт, Імперський коледж Лондона, Du Cane Road, Лондон W12 0NN, Великобританія

Вікторія Салем

Мухаммед А. Гатей

Анотація

На початку століття ендоканабіноїдний антагонізм як лікування ожиріння та метаболічного синдрому став дуже очікуваною сферою фармакології. Антагоніст рецептора CB1 Rimonabant вийшов на європейський масовий ринок завдяки кільком випробуванням, які показали переваги зниження ваги, а також покращення багатьох інших елементів метаболічного синдрому. Однак препарат швидко відмінили через появу значних побічних ефектів - особливо важких розладів настрою. Ця стаття дає короткий огляд історії з римонабантом та ставить у цей контекст недавній порік відмов FDA щодо інших препаратів для схуднення центральної дії, що вступають у випробування 3 фази.

1. Вступ

Ефекти регулювання апетиту канабіноїдів рослинного походження були відомі століттями. Наприкінці 1980-х - на початку 1990-х років відкриття специфічних канабіноїдних рецепторів, пов'язаних G-білками, CB1 і CB2, та їх ендогенних лігандів, ендоканабіноїдів, відкрило основну область досліджень фармакологічних маніпуляцій з цією системою. Це завершилось широким клінічним випробуванням та європейським маркетингом рімонабанту, зворотного агоніста рецептора CB1 Санофі-Авентіса (функціонального антагоніста) як агента проти ожиріння, і врешті-решт його призупинення через проблеми безпеки на ринку. Ця стаття містить конспект цієї історії та уроки, які слід витягнути з неї з сучасним поколінням препаратів для схуднення центральної дії на пізніх стадіях клінічних випробувань.

2. Антагонізм рецепторів канабіноїдів для лікування ожиріння та метаболічного синдрому

Ендогенна канабіноїдна система широко поширена, і її фізіологія ще не з’ясована до кінця. Самі ендоканабіноїди, анандамід та 2-арахідоноїл гліцерин, не зберігаються як секреторні нейромедіатори, а є нейромодуляторами, що виробляються в необхідному місці дії та швидко метаболізуються [1]. Рецептори CB2 знаходяться в основному в імунних клітинах, де вони модулюють пригнічення прозапальної цитокіни [2]. Більший інтерес і розвиток відбувся навколо рецептора CB1, який рясно розподіляється в центральній нервовій системі (особливо в гіпокампі, базальних гангліях та гіпоталамусі), але також був виявлений у всьому тракті ШКТ, в жировій тканині та серцево-судинній системі.

Інгібування поведінки, спрямованої на пошук наркотиків, антагонізмом рецепторів CB1 [3] та спостереження за ослабленою поведінкою винагороди у рецептора CB1 миші [4] забезпечують вагомі докази участі ендоканабіноїдної системи у мотивованій поведінці та гедонічних реакціях. Про індукцію тривоги антагонізмом канабіноїдних рецепторів повідомляли за десять років до виведення римонабанту з ринку через несприятливі психічні ефекти [5]. Тим не менше, антагоністи канабіноїдних рецепторів зберігають важливе місце при випробуванні тваринних моделей звикання та обумовленої поведінки і можуть в майбутньому відігравати певну роль у лікуванні наркотичної залежності.

3. Клінічні випробування, що оцінюють безпеку та ефективність римонабанту

Блокада рецептора CB1 як лікування ожиріння була досліджена в декількох клінічних випробуваннях. В одному дослідженні пацієнтів із ожирінням або надмірною вагою (ІМТ> 27 кг/м 2) з дисліпідемією та/або гіпертонією рандомізували на подвійне сліпе лікування плацебо або римонабантом (5 мг або 20 мг один раз на день). Всім групам також пропонувалося дотримуватися м’якої гіпокалорійної дієти [9]. Римонабант у дозі 20 мг/день у поєднанні з гіпокалорійною дієтою протягом 1 року сприяв значному зменшенню маси тіла та окружності талії та покращенню факторів серцево-судинного ризику. Через рік у пацієнтів, які отримували більш високі дози римонабанту, рівень глюкози та інсуліну знизився через 2 години після перорального тестування на толерантність до глюкози порівняно з плацебо. Цікаво, що ця користь продовжувала спостерігатися через 2 роки, коли відбулася стабілізація ваги. У цьому дослідженні повідомлялося, що римонабант, як правило, добре переноситься з легкими та тимчасовими побічними ефектами.

У дослідженні «Римонабант при ожирінні-ліпідах» (RIO-Lipids) також вивчали вплив римонабанту на метаболічні фактори ризику у пацієнтів із високим ризиком, що страждали від надмірної ваги або ожиріння та мали дисліпідемію [10]. Дослідники випадково призначили понад 1000 пацієнтів із надмірною вагою або ожирінням з нелікованою дисліпідемією на подвійне сліпе лікування плацебо або римонабантом протягом 12 місяців на додаток до гіпокалорійної дієти. Римонабант у дозі 20 мг асоціювався зі значною середньою втратою ваги, зменшенням обхвату талії, збільшенням рівня ЛПВЩ та зниженням рівня тригліцеридів порівняно з плацебо. Римонабант у дозі 20 мг також призвів до збільшення рівня адипонектину в плазмі крові, що частково не залежить від втрати ваги. Найбільш частими побічними явищами, що призвели до припинення прийому препарату, були депресія, тривога та нудота.

Дослідницька група RIO-Північна Америка також оцінила ефективність та безпеку застосування римонабанту разом із модифікацією способу життя щодо стійких змін ваги та факторів ризику кардіометаболізму протягом 2 років [11]. Лікування римонабантом на додаток до дієти сприяло помірному, але стійкому зменшенню ваги та окружності талії та сприятливим змінам факторів кардіометаболічного ризику. Це випробування було обмежене високим рівнем відсіву. Найпоширенішою побічною подією, пов’язаною з наркотиками, у цьому дослідженні була нудота.

Випробування RIO-Diabetes оцінило ефективність та безпеку застосування римонабанту у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу із надмірною вагою або ожирінням, неадекватно контрольованих метформіном або сульфонілсечовинами. Понад 1000 пацієнтів із цукровим діабетом із надмірною вагою або ожирінням із гемоглобіном A1c 6,5–10,0%, які вже отримували метформін або сульфонілсечовину, були випадковим чином призначені для прийому плацебо, 5 мг/добу римонабанту або 20 мг/добу римонабанту протягом 1 року на додаток до гіпокалорійної дієта та поради щодо збільшення фізичних навантажень [12]. Римонабант у дозі 20 мг/день у поєднанні з дієтою та фізичними вправами призвів до клінічно значущого зниження маси тіла та покращення рівня HbA1c та ряду факторів ризику серцево-судинної системи та метаболізму. Частота побічних явищ, що призвели до припинення лікування, була дещо більшою у групі, яка приймала 20 мг/добу римонабанту, головним чином через депресивні розлади настрою, нудоту та запаморочення [12].

У дослідженні SERENADE (Дослідження, що оцінює ефективність римонабанту у хворих на цукровий діабет, які не отримували наркотиків) оцінювали ефективність зниження глюкози та безпеку застосування римонабанту у пацієнтів з діабетом другого типу, які не вживали наркотиків. У цьому 6-місячному рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні Римонабант призвів до поліпшення глікемічного контролю, маси тіла та ліпідного профілю у хворих на цукровий діабет 2 типу, що не отримували наркотиків [13].

Два мета-аналізи [14, 15] підтвердили, що лікування римонабантом призвело до клінічно значущої втрати ваги, зменшення окружності талії та поліпшення деяких факторів метаболічного ризику. Однак результати метааналізу всіх опублікованих рандомізованих контрольованих досліджень свідчать про те, що 20 мг на день римонабант збільшує ризик психічних побічних явищ (депресивні розлади настрою та тривожність), незважаючи на те, що депресивний настрій є критерієм виключення в цих дослідженнях. Римонабант спричиняв значно більше побічних явищ, ніж плацебо, та в 1,4 рази більше серйозних побічних явищ [15]. Пацієнти, яким вводили римонабант, в 2,5 рази частіше припиняли лікування через депресивні розлади настрою, ніж у пацієнтів, які отримували плацебо. Більше того, тривога спричинила припинення лікування більшої кількості пацієнтів у групах, які приймали римонабант, ніж у групах плацебо.

В аналізі Американського управління з контролю за продуктами та ліками чотирьох основних досліджень, а також неопублікованих досліджень було виявлено, що психічні побічні ефекти частіше зустрічаються з римонабантом (20 мг/добу), ніж плацебо [16]. Крім того, було зареєстровано два випадки смерті від самогубства у пацієнтів, які приймали римонабант. Препарат ніколи не був схвалений у Сполучених Штатах для лікування ожиріння. З тих пір європейські регуляторні органи скасували дозвіл на продаж римонабанту.

4. Вивчені уроки

Подяка

Секція дослідницької медицини фінансується за рахунок грантів MRC, BBSRC, NIHR, Нагороди з розбудови спроможності з інтегративної біології ссавців (IMB), гранту EuroCHIP FP7-HEALTH-2009-241592 та за підтримки Схеми фінансування Імперського центру біомедичних досліджень NIHR. . А. Х. Сем фінансується стипендією з наукових досліджень Wellcome Trust. V. Salem фінансується стипендією з клінічних досліджень MRC.