Ретроперитонеальний абсцес з пілефлебітом, викликаний поперековою акупунктурою: повідомлення про випадок

Анотація

Передумови

Ретроперитонеальний абсцес (РА) - це незвичне захворювання, що загрожує життю, яке має підступні та окультні прояви. Хоча частота цього захворювання низька, діагностика та лікування є складними через його неспецифічний вигляд та складну анатомію заочеревинного простору. Нещодавно ми пережили один випадок РА з великим тромбофлебітом ворітної венозної системи.

Презентація справи

80-річний чоловік звернувся до лікарні швидкої допомоги із симптомами та ознаками септичного шоку; однак прийняття рішення щодо діагностики та лікування було складним, оскільки жодні клінічні та рентгенологічні дані не підтверджували ключових висновків щодо походження сепсису. Хоча цей пацієнт врешті видужав після хірургічного дренажу, ми припустили, що для уникнення можливих критичних ускладнень у цього пацієнта потрібні більш прості діагностичні та лікувальні процедури. Завдяки ретроспективному огляду оперативних висновків, історії хвороби та мікробіології ми виявили, що РА у цього пацієнта була спричинена поперековою акупунктурою, яку зазвичай проводять для лікування хронічного болю в спині довгими голками.

Висновок

Слід розглянути можливість раннього хірургічного втручання при РА, коли пацієнт не реагує на лікування антибіотиками широкого спектру дії. Акупунктура - можлива причина незрозумілих в іншому випадку інфекцій м’яких тканин, таких як РА, особливо в країнах Азії.

Передумови

Ретроперитонеальний абсцес (РА) - рідкісне захворювання, яке головним чином спричинене перинефричним запаленням, інфекціями шлунково-кишкового тракту та післяопераційними ускладненнями [1]. У пацієнтів зазвичай спостерігаються супутні захворювання, такі як цукровий діабет, злоякісна пухлина та ниркова недостатність. Ці характеристики, здається, сприяють летальному результату цієї хвороби. Нещодавно ми лікували пацієнта, у якого спостерігався септичний шок невідомого походження. Врешті-решт у цього пацієнта було підтверджено РА через кілька діагностичних обстежень і він відновився після хірургічного дренування; однак остаточне лікування було відкладено через діагностичну невизначеність, і результат міг бути фатальним. Крім того, поперековий голковколювання могло спричинити РА у цього пацієнта. Акупунктура, яка використовується в традиційній медицині, є загальноприйнятим засобом лікування хронічного м’язово-скелетного болю [2]. Акупунктуру рекомендується робити добре навченим медичним працівникам.

Тут ми повідомляємо про цей рідкісний, але критичний випадок, щоб обговорити оптимальні стратегії діагностики та лікування РА. Це перший зареєстрований випадок РА, спричинений акупунктурою.

Презентація справи

Непосилена КТ при надходженні показала великий тромбофлебіт ворітної венозної системи (a і b стрілка) і потовщення стінки сигмовидної кишки дивертикулом (b стрілка)

Подальша КТ показала РА 4,1 × 4,0 см (a стрілка) та погіршений тромбофлебіт ворітної венозної системи (b)

Передопераційна сигмоїдоскопія не виявила жодного дивертикулярного захворювання

В операційному полі при заочеревинному розтині виявлено білуватий абсцес-кишеню навколо роздвоєння клубової артерії

Після операції були проведені дослідження мікробного посіву крові, і внутрішньовенний ванкоміцин емпірично додали до антибактеріальної схеми для покриття метицилінорезистентності Золотистий стафілокок (MRSA), який є одним з основних патогенів, виділених з РА. Після детального інтерв’ю з його дочкою ми виявили, що цей пацієнт часто отримував акупунктуру від некваліфікованого терапевта в нижній частині попереку для лікування хронічного болю в спині, і точка акупунктури була точно ідентичною точці для РА. Клінічні та лабораторні показники пацієнта поступово покращувались, і пероральне годування було відновлено на 4-й післяопераційний день. MRSA ідентифіковано в мікробних культуральних тестах гною та тканини; однак аналіз культури крові, проведений відразу після операції, не виявив патогенів. Крім того, не було доказів туберкульозу або злоякісної пухлини при патологічному дослідженні для вилученої тканини. Пацієнт добре реагував на лікування і був виписаний із лікарні через 20 днів після операції. Ми перевірили подальше КТ, зроблене в амбулаторному відділенні через 40 днів після операції, і не виявили залишкових пілефлебітів або абсцесів.

Обговорення та висновки

РА може розвинутися від різних захворювань, включаючи перинефричний абсцес, перфорацію сигмовидної кишки, післяопераційний абсцес шлунково-кишкового тракту та післяпологові захворювання [1, 3,4,5]. Більшість виділених збудників захворювання Кишкова паличка, Клострідій видів, Стафілококи, псевдомонади, та анаероби [1, 3, 6]. Серед них грамнегативні палички вважаються найчастіше ізольованими бактеріями, а стафілококові інфекції - це переважно інфекції MRSA, які, як правило, пов’язані з імуносупресією або бактеріємією, спричиненою віддаленими інфекціями [3, 5]. Загальна захворюваність на сьогодні не повідомляється; однак кілька досліджень показали, що підступне та окультне представлення без типових симптомів може спричинити труднощі у швидкій діагностиці та точному лікуванні [1, 3, 5]. Хоча прогноз РА покращився за останні десятиліття, рівень смертності варіювався від 1,5

15%, а хірургічне або черезшкірне дренування антибіотиками широкого спектра вважається остаточним лікуванням [1, 3].

Після ретроспективної перевірки медичної документації пацієнта ми припустили наступне: 1) РА вражає сусідні брижові вени і може спричинити пілефлебіт; 2) прогноз може бути летальним без контролю інфекційного джерела та зміни режиму антибіотиків (зміна меропенему на ванкоміцин проти MRSA); і 3) обидва Кишкова паличка і MRSA можуть бути збудниками септичного шоку у цього пацієнта, оскільки бактеріємія, пов’язана з пілефлебітом, часто є полімікробною. Хоча досі незрозуміло, чому результати тестів на мікробну культуру виявили розбіжності, збудники збудників захворювання залишаються невстановленими приблизно у третини пацієнтів із сепсисом [11]; тому, можливо, MRSA не був виділений у первинному та післяопераційному тестах посівів крові, незважаючи на те, що він є збудником. Крім того, Кишкова паличка може не бути ізольованим на інтраопераційних тестах культури абсцесу через емпіричне лікування меропенемом.

Цей випадок є першим повідомленням про РА, спричиненим акупунктурою, та першим випадком первинного РА, що страждає великим тромбофлебітом аж до проксимальної портальної системи. Адекватний контроль джерела є обов’язковим для РА, і слід розглянути можливість раннього хірургічного втручання, коли пацієнт не реагує на лікування антибіотиками широкого спектру дії. Крім того, РА можна запідозрити як причину пілефлебіту, якщо не діагностуються інші патологічні стани, включаючи апендицит, дивертикуліт та гепатобіліарний сепсис. Працівники акупунктури повинні усвідомлювати, наскільки ця процедура може мати шкідливі негативні наслідки, оскільки це може бути можливою причиною незрозумілих в іншому випадку інфекцій м'яких тканин, особливо в країнах Азії.

Наявність даних та матеріалів

Всі отримані дані про пацієнтів та клінічні зображення містяться в медичних картотеках лікарні Св. Марії Бучхон, Корея. Набори даних, використані під час цього дослідження, доступні у відповідного автора за обґрунтованим запитом.