Рекомендації щодо використання п’явок у реконструктивній пластичній хірургії

Коста Ю. Мумкуоглу

Відділ паразитології, кафедра мікробіології та молекулярної генетики, Центр вивчення інфекційних та тропічних хвороб Кувіна, Єврейський університет, медична школа Хадасса, П.О. Box 12272, Єрусалим 91120, Ізраїль

Анотація

1. Вступ

В останні 50 років лікарські п’явки використовувались для відновлення тканин при венозному застої. У 1960 році Деганс та Здравіч [1] провели першу обробку перевантажених клаптів за допомогою п'явок. Сьогодні, особливо у галузі реконструктивної мікрохірургії, терапія лікарськими п’явками переживає ренесанс (огляд див. Також [2, 3]).

Зазвичай п’явки використовують у критичний післяопераційний період, коли венозний відтік не може збігатися з припливом артерій, що може призвести до венозного застою, що клінічно визначається по темно-фіолетовому вигляду шкіри. Якщо це ускладнення не усунути, це може призвести до загибелі клітин і втрати клаптя або пальця. Тому лікарські п’явки використовуються для усунення порушених мікроваскулярних переносів вільної тканини, перепланованих пальців, вух, губ та кінчиків носа, поки ангіогенез поступово не покращує фізіологічний венозний дренаж [4]. Фродель та ін. [5] використовував лікарські п’явки для усунення напруги м’яких тканин у ключових структурах обличчя 4 пацієнтів із ураженням вух, носа, губ та шкіри голови. На додаток до використання терапії п'явками при реконструкції голови та шиї, існують численні дослідження, що демонструють використання терапії п'явками при гематомах, реплантації пеніса та загальної шкіри голови, клаптях шкіри, а також для порятунку всієї нижньої кінцівки [6– 19].

Терапія п’явками зазвичай починається після відмови від більш традиційних методів лікування, таких як прогрівання, аспірин, реомакродекс (внутрішньовенно), іммобілізація та піднесення пошкодженої області, а також використання місцевого гепарину та судинорозширювальних засобів для поліпшення стану вен. Венозна обструкція спричиняє мікроциркуляторний тромбоз, відлов тромбоцитів та застій. Таким чином, навіть після успішного реанастомозу вторинні зміни мікроциркуляції можуть зберігатися і перешкоджати відновленню адекватного відтоку. Вільні клапті, педикюльні клапті та переплановані тканини можуть пережити артеріальну недостатність до 13 годин, але венозний застій може спричинити некроз протягом трьох годин. Лікарські п’явки можуть бути корисними для лікування тканин з венозною недостатністю шляхом встановлення тимчасового венозного відтоку, поки не відбудеться неоваскуляризація трансплантата [20].

У липні 2004 р. FDA затвердила п'явки як медичний пристрій у галузі пластичної та реконструктивної хірургії. Огляд усіх 62 відділень пластичної хірургії у Сполученому Королівстві та Республіці Ірландія показав, що більшість із цих відділень використовує п'явки після операції [21].

Метою цих рекомендацій є огляд практичного використання лікарських п'явок у реконструктивній пластичній хірургії, повідомляючи наш досвід використання п'явок у випадках реімплантованих пальців та перенесення вільних тканин.

2. Умови лікування п’явками

Після виявлення венозної закладеності та згоди пацієнта на терапію п’явками важливо, щоб пацієнт був поінформований про переваги та потенційні ризики лікування. Перед початком гірудотерапії слід отримати письмову інформовану згоду від пацієнтів, їх батьків та/або законного опікуна.

Слід звести до мінімуму вживання наркотиків та бензодіазепінів, оскільки вони можуть негативно впливати на активність п’явок, тоді як оброблену ділянку слід фотографувати в однакових умовах освітлення, використовуючи ту саму камеру періодично, щоб відстежувати прогрес знезараження [29].

3. Лікарська п’явка

За даними літератури, в більшості випадків застосовували лікарську п’явку Hirudo medicalis. У деяких випадках подібні результати також були отримані з Hirudo verbana та Hirudo michaelseni [17, 31]. Використовуючи мітохондріальні послідовності та ядерні мікросателіти, Siddall et al. [32] продемонстрували, що існує щонайменше три види європейської лікарської п’явки та що багато п’явок, що продаються як H. medicalis у США, Франції та Німеччині, насправді є H. verbana.

П’явки слід купувати у визнаних компаній-виробників п’явок, де їх утримують у відповідних фермах та штучно годують кров’ю тварин. Крім того, п’явки, придбані у визнаних п’явоводчих господарствах, достатньо голодують перед продажем, а деякі з п’явок мають схвалення контролюючих органів. П’явки, зібрані з природного середовища, не слід використовувати для гірудотерапії.

П’явки можуть вижити один рік і більше без кров’яної їжі. Тому рекомендується тримати велику кількість п’явок у лабораторії, змінюючи воду один-два рази на тиждень. Для цього п’явки можна щотижня переносити у другу ємність, яку попередньо очищали та ретельно промивали для видалення залишків дезінфікуючих засобів і де воду витримували принаймні 24 години для дехлорування. Ємність слід наповнити водою до 3/4 і накрити рушником або сіткою, що дозволило б п’явкам мати доступ до свіжого повітря, не маючи можливості вийти. У контейнер слід додати камінь більшого розміру, який допоможе п’явкам під час процесу скидання шкірних покривів. Ємність з п’явками слід зберігати в прохолодному місці (бажано 4–15 ° C). Коли п’явки тримаються при кімнатній температурі, слід звертати увагу на те, щоб температура навколишнього середовища не перевищувала 25 ° C і щоб ємність з п’явками не зазнавала прямих сонячних променів. При заміні п’явок з одного контейнера на інший вода для заміни повинна мати ту саму температуру, що і оригінал. У 1 літрі води слід містити приблизно 8 п’явок.

З п’явками слід поводитися обережно, надягаючи нітрилові або латексні рукавички, які також не дозволять п’явкам кусати лікаря під час обслуговування або лікування п’явками.

4. Нанесення п’явок на шкіру

Перед нанесенням п’явки ретельно промивають деіонізованою водою. Місце, яке піддається впливу п’явок, слід очистити стерильною дистильованою водою і видалити мазі, такі як доплерівський гель.

Навколо п’явок можна нанести пластикову клейку мембрану або товстий шар марлі, щоб запобігти прикріпленню п’явок до інших частин шкіри або навіть під клаптем, щоб потрапити всередину пов’язки навколо рани або інших частин шкіри. на тілі пацієнта або на ліжку, що може засмутити пацієнта та бути неприємним для інших пацієнтів поблизу.

Як правило, п’явки слід наносити на темні плями з’єднаних частин тіла або клаптів. У разі повторно імплантованих пальців п’явки також можна було розмістити на ділянці видаленого нігтя.

П’явки зазвичай розміщують на певному місці шкіри за допомогою шприца об’ємом 5 мл. Для цього насадка шприца знімається за допомогою ножиць або скальпеля. П’явка поміщається в ствол шприца, а відкритий кінець шприца - на область, що підлягає обробці. Коли п’явка починає годуватися, шприц обережно виймають (рис. 1).

Нанесення п’явки на ділянку, що підлягає обробці, за допомогою шприца.

Звичайно п’явки починають харчуватися негайно, хоча в деяких випадках шкіру доводиться проколювати стерильною голкою, щоб стікаюча кров стимулювала п’явок до харчування. Вибір місця для обробки також може продемонструвати, чи є достатній кровотік у цій місцевості. Коли п’явка відмовляється годуватися в заданому місці, шприц переміщують у сусідню область, поки відповідне місце не буде знайдено якомога ближче до перевантаженої області. Залежно від інтенсивності кровотоку в районі, годування може тривати 30–90 хв. Під час годування з пиявки витікають краплі прозорої рідини (малюнок 2); це зайва вода в крові, яку п’явки видаляють для концентрування еритроцитів у їх травному тракті.

Годування п’явки: з тіла п’явки видно прозору рідину.

Під час гірудотерапії пацієнт повинен перебувати під постійним наглядом медичного працівника; п’явки можуть шукати інші місця, щоб висмоктувати кров, або після годування можуть потрапити в навколишню територію. Після автовід’єднання п’явки вбивають у 70% етиловому спирті та складають у мішки для біологічних відходів.

У випадках внутрішньоротового вимивання шлях до ротоглотки повинен бути перекритий марлею, щоб запобігти міграції п’явок у більш дистальний аеродигенальний тракт, а періопераційна трахеотомія залишається в положенні для захисту дихальних шляхів [29]. Для цього можна використовувати скляну тару спеціальної форми [33].

Слід звернути увагу на п’явок, які прикріплюються, але не змінюються в розмірах і не мають видимої перистальтики кишок протягом 30 хв після їх прикріплення. Можна припустити, що вони лише прикріплені, але не годують, і їх слід замінити іншими п’явками або перенести в інші частини обробленої ділянки. Використання активних (плавання) та більших п’явок може допомогти.

5. Процедура лікування

Залежно від тяжкості та розміру заторів, для кожної обробки використовують 1–10 п’явок, хоча деякі автори рекомендують більшу кількість п’явок. Ступінь венозної закладеності оцінюється на основі відсотка фіолетового кольору ніжки шкіри клаптя, тестування капілярного заповнення та кольору крові, що сочиться з місця укусу або після того, як його прокололи голкою. На початку лікування пацієнтові може знадобитися два або більше лікування на день. Чепега та ін. [29] використовував протокол, згідно з яким розміщення п’явок було безперервним (3 п’явки на годину) і повільно звужувалося відповідно до клінічної оцінки іноскуляції. У Айовському протоколі голови та шиї [30] п’явки застосовуються кожні 2 години. Кількість процедур на день також залежить від кровотечі з попередніх місць укусу. У випадках, коли кровотеча зупиняється незабаром після відшарування п’явок, або коли п’явки не повністю набрякаються, слід проводити більш агресивне лікування, застосовуючи більшу кількість п’явок і більше процедур на день.

Терапія п’явками застосовується до тих пір, поки не буде встановлено повернення венозних капілярів через межу рани шляхом ангіогенезу. Зазвичай лікування п’явками триває 2–6 днів. Насправді рішення щодо тривалості лікування п’явками є емпіричним, заснованим на суб’єктивному оцінюванні кольору шкіри, заповнення капілярів та кольору кровотечі після шприца [12, 29, 34–36].

Моніторинг заслінки складається з прослуховування доплерівського сигналу та огляду заслінки кожні 1-2 години, поки заслінка не стабілізується, а потім кожні 2–4 години [29].

Антитромботичну терапію можна проводити разом з аспірином, гепарином натрієм та/або декстраном 40 паралельно з гірудотерапією, хоча слід зазначити, що слина п’явок також демонструє антитромботичну активність.

Пацієнти можуть втрачати 5–15 мл крові за п’явку за сеанс. Однак рана може продовжувати сочитися до 24 годин після видалення п’явки. Відповідно, гематологічні дослідження слід проводити кожні 4 години і складатися з повного підрахунку клітин крові, часткового часу тромбопластину та досліджень хімічної сироватки. Однак кількість перевірок гематокриту залежить від кількості використовуваних п'явок, частоти сеансів та загальної тривалості терапії. У багатьох випадках пацієнтам доводиться переливати кров, коли рівень гемоглобіну нижче 8 г/дл [29].

Після відшарування п’явки місця укусу можна було щогодини очищати марлею, змоченою ізотонічним розчином хлориду натрію або розчином гепарину (5000 ОД/мл), щоб стимулювати крововилив із місць укусу п’явки [22, 33].

6. Оцінка

У 70–80% випадків повідомлялося про успішне втручання тканин, що не перевантажуються, з використанням п’явок [10, 21, 37, 38]. В Ізраїлі Мумкуоглу та ін. [22] застосовував гірудотерапію у 23 пацієнтів віком 8–79 років із венозним застоєм реваскуляризованих або перепланованих пальців та вільних або місцевих клаптів. З 15 пальців було врятовано 10 пальців (66,7%) (4 з 9 пересаджених пальців і 6 з 6 реваскуляризованих пальців), тоді як 17 з 18 клаптів (94,4%) були врятовані (3 з 4 вільних клаптів і всі 14 острівних та випадкових клаптів) (рис. 3). Подібні результати були отримані з таких країн, як США [15, 22], Великобританія [17], Німеччина [39] та Південна Африка [31].

Лікування шкірного клаптя обличчя після видалення шкіри рубцями та покриття ділянки збільшеною сусідньою шкірою.

Ступінь венозної закладеності можна оцінити, описуючи відсоток рубрового і фіолетового кольору ніжки шкіри клаптя, перевіряючи капілярне наповнення, та спостерігаючи колір і кількість крові, що сочиться з місць укусу п'явки. Серійні фотографії можуть допомогти щодня оцінювати інтенсивність венозної закладеності. Поступ лікування також повинен бути задокументований.

Слід пам’ятати, що венозна обструкція спричиняє мікроциркуляторний тромбоз, захоплення тромбоцитів та застій. Таким чином, навіть після успішного реанастомозу п’явками вторинні зміни мікроциркуляції можуть зберігатися і перешкоджати відновленню адекватного відтоку.

7. Побічні ефекти та протипоказання

Сучасна терапія п’явками, як правило, визнана відносно безпечним та добре переносимим способом лікування. Пацієнт, який відмовляється підписувати форму згоди, відмовляється від профілактичного лікування антибіотиками або відмовляється від переливання крові, не повинен лікуватися п’явками.

Незважаючи на те, що укус п'явки відчувається як невеликий біль на неушкодженій шкірі, це не актуально у випадку нещодавно відновлених цифр і клаптів, де шкіра знеболює.

Легкий локалізований свербіж Y-подібного місця укусу (рис. 4), що зберігається протягом декількох годин і до 3 днів, є найпоширенішим (37,3–75%) несприятливим ефектом терапії п’явками. Застосування 5% перманганату калію, холодних компресів, 10% пасти з соди, бальзаму «Золота зірка» або гелю «Феністил» на уражених ділянках шкіри може бути для більш виражених випадків. У важких випадках генералізованого свербіння слід призначати місцеві кортикостероїди та пероральні антигістамінні препарати.

Укус Y-подібної п’явки та реакція навколишнього шкірного покриву.

Ознаки регіонального лімфаденіту, незначного набряку та болю регіонарних лімфатичних вузлів на боці аплікації п’явки та субфебрильної температури можуть спостерігатися у 6,4–13,4% лікуваних пацієнтів і зазвичай з’являються після 3-4 аплікацій п’явок. Очевидно, такі побічні реакції ніколи не проявляються, коли п’явки наносять на слизову оболонку рота, носа або піхви. У дуже рідкісних випадках спостерігались шкірні алергічні реакції. Коли п’явки наносять на естетично важливі ділянки з тонкою шкірою та тонкими шарами підшкірної клітковини, рубці після укусу п’явки можуть бути косметичною проблемою. У деяких випадках нанесення на сусідню поверхню слизової може уникнути цих ускладнень [33].

Такі симбіотичні бактерії, як Aeromonas hydrophila та Aeromonas veronii, що мешкають у кишковому тракті п’явки, можуть спричинити інфекції у 4–20% пацієнтів, клапті яких або пересаджені цифри лікуються п’явками [40]. Також повідомлялося про зараження п’явками Serratia marcescens [24]. Відповідно, необхідне профілактичне лікування антибіотиками. Аеромонасні інфекції можуть виникати гостро (протягом 24 годин) або уповільненим чином (до 26 днів) після початку терапії п'явками. Клінічні прояви інфекції Aeromonas варіюються від незначної інфекції рани до великої втрати тканин. Важливо підкреслити, що пов'язані з п'явками інфекції Aeromonas частіше розвиваються у дуже хворих та імунодепресивних пацієнтів. Наприклад, при нанесенні на неушкоджену шкіру у пацієнтів, які лікуються від остеоартриту, місцевого болю, артеріальної гіпертензії та різних форм спондильозу та дорсопатій, інфекції Aeromonas надзвичайно рідкісні.

Надмірна кровотеча після п’явки може викликати занепокоєння, і може знадобитися переливання крові, особливо у пацієнтів зі схильністю до крововиливів, які страждають на анемію, або тих, хто приймає антикоагулянти або інгібуючі тромбоцити препарати. Переливання крові проводиться на основі рівня гемоглобіну Deganc M, Zdravic F. Венозний застій клаптів, оброблений застосуванням п’явок. Британський журнал пластичної хірургії. 1960; 13: 187–192. [PubMed] [Google Scholar]