Пупок

Пов’язані терміни:

Таз
Ураження
Живіт
Шовний матеріал
Черевна стінка
Грижа
Розріз
Фасція
Сечовий міхур

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Абдомінопластика

Крістін А. Діедвардо, доктор медичних наук, FACS,. Девід Т. Барралл, доктор медицини, у розділі "Пластична хірургія таємниць плюс" (друге видання), 2010

13 Де і як слід розміщувати пупок?

Пупок зазвичай лежить у середній лінії на рівні верхніх клубових хребтів. З анатомічної точки зору ці орієнтири використовуються для заміщення його в межах верхнього шкірного клаптя. Описано декілька методів, причому основним бажаним естетичним результатом є невеликий вертикально орієнтований пупок з чудовою капюшоном. Фріман і Веймер рекомендують знежирити пупкову ніжку діаметром менше 1,5 см і вставити її до зворотного омега-розрізу на верхньому шкірному клапті. Повідомляється, що зворотний омега-розріз додає капюшону верхньому аспекту пупка. Вертикальна середня лінія шкірного клаптя злегка знежирена над і під новою ділянкою пупка, щоб відтворити вертикальний рап. Потім пупковий стебло прикріплюється до шкірного клаптя швами, які одночасно наближають краї шкіри і захоплюють глибокий фасціальний край. Цей прийом не тільки посилює закриття, але також допомагає створити інвагінацію пупка (рис. 80-5).

Розлади пупка

Умбілікопластика при дефектах черевної стінки

Пупок може бути збережений або реконструйований під час відновлення аномалій черевної стінки. Структури пуповини можуть бути вбудовані в реконструкцію пупка, або може бути виготовлений неопупок. 50,64,68,81,85,112,119

При гастрошизісі та омфалоцеле фасциальне відновлення може проводитися через круговий дефект шкіри, який залишається після вирізання пупкових структур. Це стосується як первинного, так і поетапного закриття. Потім циркулярний дефект шкіри може бути закритий внутрішньошкірним кисетним швом, який вводиться в середину фасциального закриття (рис. 72-8). 64 Навіть якщо фасціальний дефект збільшений для накладання димоходу Silastic, нижню частину дефекту можна закрити подібним круговим способом, щоб створити вигляд пупка. 50 Інші виступають за збереження пупка при відновленні дефектів черевної стінки та залишення пупкових залишків на місці у безперервності із закриттям шкіри. 81,112,119 Пупок аномально розташований у всіх дітей з екстрофією сечового міхура і часто асоціюється з невеликим дефектом омфалоцеле. Під час закриття сечового міхура його можна транспортувати більше цефаладу, щоб створити більш нормальний вигляд. 48 У дітей із синдромом чорносливу живіт пупок може зберігатися на васкуляризованій ніжці і розташовуватися належним чином після видалення надлишків шкіри. 34

Розлади пупка

Умбілікопластика при дефектах черевної стінки та створення нео-пупка

При гастрошизісі та омфалоцеле фасциальне відновлення може проводитися через круговий дефект шкіри, який залишається після вирізання пупкових структур. Це стосується як первинного, так і поетапного закриття. Потім циркулярний дефект шкіри можна закрити внутрішньошкірним кисетним швом, який вбудовується в середину фасциального закриття (рис. 74-8, А). 106 Навіть якщо фасціальний дефект збільшений для накладання силастичного димоходу, нижню частину дефекту можна закрити подібним круговим способом, щоб створити вигляд пупка. 105 Інші люди виступають за збереження пупка при відновленні дефектів черевної стінки та залишення пупкових залишків на місці у безперервності із закриттям шкіри. 108, 110, 111 Спостерігається тенденція до збереження рідного пупка при репарації шлунково-кишкового тракту (рис. 74-8, Б).

Пупок аномально розташований у всіх дітей з екстрофією сечового міхура і часто асоціюється з невеликим дефектом омфалоцеле. Під час закриття сечового міхура його можна транспортувати більше цефаладу, щоб створити більш нормальний вигляд. 112 У дітей з синдромом чорносливу живіт пупок може зберігатися на васкуляризованій ніжці і розташовуватися належним чином після видалення надлишків шкіри. 113

За деяких обставин новий пупок повинен бути побудований, коли він відсутній в результаті попереднього хірургічного видалення або лікування дефекту черевної стінки. Нормальним розташуванням пупка є рівень гребенів клубової кістки, що перекриває третій або четвертий поперековий хребці. Пупкова реконструкція повинна створити круглу або овальну западину з крутими стінками, яка закріплена центрально на фасції черевної стінки (рис. 74-9). Деякі пупкові реконструкції з часом мають тенденцію до згладжування. Тубуляризовані реконструкції шкіри можуть бути більш довговічними, а також можуть імітувати «подушку» або трохи підняту ділянку, яка оточує пупкову западину. Для реконструкції відсутнього пупка було запропоновано багато методів. 106, 109, 114–122 Вони значно відрізняються за своєю складністю, але жоден з них не виявився кращим у довгостроковому спостереженні. Було спеціально описано декілька методів реконструкції пупка після реконструкції. 112, 123–126

Повний список посилань доступний в Інтернеті за адресою www.expertconsult.com .

Пупок у формуванні тіла

Джозеф П. Хунстад, Ремус Репта, в Атласі абдомінопластики, 2009

Вступ

Пупок - це центральний фокус живота і важлива естетична складова тіла. Він був представлений протягом історії та в різних культурах як знак молодості та краси. Око природно притягується до цієї точки живота, що робить зовнішній вигляд і розташування пупка критичними. Таким чином, естетично приємний пупок необхідний для привабливого живота, і навпаки. Дуже часто докладаються великі зусилля, щоб розрізи абдомінопластики залишалися прихованими лише для того, щоб мати пупок, який не залишився молодим, з поганими видимими рубцями або з неприємною формою.

Для того, щоб створити естетично приємний пупок, спочатку слід визначити ознаки, що його визначають (табл. 12.1). Незважаючи на анатомічну мінливість серед пацієнтів, а також особливі переваги хірурга та пацієнта, існує загальний консенсус щодо характеристик, що додають естетичну красу пупка, а також щодо тих, що його погіршують. 1,2 Вертикальне положення пупка, величина депресії порівняно з навколопухинною м’якою тканиною, а також форма та розмір пупка повинні враховуватись при операціях з контуру живота.

Вертикальне положення пупка змінюється залежно від довжини тулуба пацієнта та ступеня в’ялості м’яких тканин, пов’язаного зі старінням та втратою ваги. Естетично приємний пупок повинен мати форму, яка вертикально орієнтована і розташована в середній лінії, просто голова до уявної лінії, що з'єднує найвищі ділянки гребенів клубової кістки. Тим не менш, при традиційних процедурах абдомінопластики, коли пупок вивільняється з навколишніх м’яких тканин і вставляється в черевний клапоть, існує лише обмежена можливість зміни вертикального положення пупка. Ця невелика варіація визначається значною мірою довжиною пупкового стебла. Оскільки більшість процедур абдомінопластики включають певну форму міофасциальної плікації, пупковий стебло зазвичай вкорочується, а варіабельність у вертикальному положенні вставки пупка ще більше зменшується, по суті, роблячи це відносно фіксованим положенням. Спроба врізати пупок в точці, яка знаходиться набагато далі головного або каудального від цього, призведе до неприродної форми та зовнішнього вигляду та потенційно призведе до поганого загоєння.

Пупок може мати різноманітну різноманітність форм і розмірів у контурній популяції тіла. Багато факторів поєднуються для створення кожної окремої форми пупка, включаючи якість шкіри, в’ялість м’яких тканин, тип статури, збільшення та втрату ваги, кількість ожиріння, вік, попередню операцію/травму та генетику. Незважаючи на цю різноманітність, існують загальні характеристики розміру пуповини, форми та навколоплідного контуру, які більш відповідають молодості та красі.

Юнацький пупок часто вертикально овальний або у формі коштовності (рис. 12.1). Ідеальний розмір повинен відповідати тілу та уподобанням пацієнта, а тому точне вимірювання не може застосовуватися для всіх пацієнтів. Однак, коли можливість дозволяє, краще помилитися на малій стороні, оскільки, оскільки старіння і коливання ваги зазвичай призводять до пупка, який здається ширшим і більшим, ніж бажано. Менший пупок зазвичай вважають більш молодим на вигляд.

У жінки з тонким тонованим животом зазвичай буває пупок, який також має незначну кількість вищого балахону та слабку, але помітну депресію або область «розмивання» на нижньому полюсі (рис. 12.2). Чудова витяжка в основному є результатом тяжіння, яке тягне нижчо за верхню частину шкіри та м’які тканини, коли пацієнт стоїть, що призводить до скупчення шкіри та м’яких тканин у верхній частині пупка, яка міцно закріплена її ніжкою. Це можна легко перевірити, коли пацієнти лежать у положенні лежачи на спині з невеликим положенням Тренделенбурга. Зі зміною напряму тяжіння сили тяжіння на шкіру живота та м’які тканини вища обтяжка зменшується або усувається, а нижня пупкова обтяжка стає очевидною.

Акупунктура живота

Мозкова та кишкова нервова система

Сучасна наука вважає, що в організмі людини є два мозки. Один знаходиться в голові і називається першим мозком. Інший знаходиться в черевній порожнині і називається другим мозком, також відомим як кишкова нервова система (ЕНС). ENS безпосередньо контролює шлунково-кишкову систему. Він здатний до самостійних функцій, таких як координація рефлексів. Він має понад 1 мільярд нейронів, що значно більше нейронів, ніж головний та спинний мозок. Нейрони ЕНС зібрані у два типи гангліїв: міентеріальне та підслизове сплетення. Міентеріальні сплетення розташовані між внутрішнім і зовнішнім шарами зовнішнього м’язового м’яза, а підслизові сплетення - в підслизовій. ENS працює автономно і взаємодіє з центральною нервовою системою (ЦНС) через парасимпатичну та симпатичну нервові системи. Системи ENS несуть рефлекси, які впливають на механічні та хімічні умови організму та секрецію ферментів, а також використовують ті ж нейромедіатори, що і ЦНС.

Ендоскопічні підходи до гінекологічних захворювань

Меґді Мілад,. Лінда Д. Бредлі, загальна гінекологія, 2007

Запис Голки/Троакара Вереса

Пупок забезпечує оптимальне місце для введення голки Вереса та для первинного троакара. На рівні пупка шкіра передньої стінки прикріплюється до фасціального шару і передньої пристінкової очеревини без будь-якого втручання підшкірного жиру або м’язів. Отже, внутрішньопупковий підхід пропонує найкоротшу відстань між шкірою та очеревинною порожниною і може бути успішно використаний навіть у пацієнтів з дуже ожирінням (рис. 30-6).

Пацієнт повинен завжди знаходитись у рівному положенні (не в Тренделенбурзі) під час початкового введення троакара, щоб зменшити ризик серйозних травм судин. Під час початкового розрізу шкіра піднімається і застосовується лезо № 15. Повідомлялося про травми у худих пацієнтів із скальпелем на початковому розрізі. Потім черевну стінку піднімають, захоплюючи вручну шкіру та підшкірну клітковину, щоб максимізувати відстань між пупком та заочеревинними судинами. Альтернативний спосіб піднесення - розміщення проникаючих затискачів для рушників біля основи пупка.

У пацієнтів із середньою вагою голку Вереса вводять до западини крижів під кутом 45 градусів із напрямком, описаним як вив. У дуже худого пацієнта життєво важливі структури знаходяться набагато ближче до черевної стінки, і поле для помилок зменшується, іноді між шкірою та великими заочеревинними судинами буває лише 4 см. У пацієнтів із ожирінням (> 200 фунтів) необхідний більш вертикальний підхід, приблизно від 70 до 80 градусів, через збільшену товщину черевної стінки. Без вертикальної вставки троакар не був би достатньо довгим, щоб проникнути в шари і потрапити в порожнину очеревини.

Описано ряд методів, що підтверджують правильне розміщення голки Вереса. Сюди можна віднести наступне: (1) низький тиск «відкриття», (2) тест на висячі краплі, (3) впорскування та аспірація рідини через голку Вереса, (4) втрата тупості печінки на початку інсуфляції, (5) негативний тиск пов'язане з підняттям черевної стінки, та (6) вільним потоком газу через голку Вереса та спостереженням за коливанням голки манометра при вдиху та видиху рухами діафрагми. Однак жодна з цих методик не була перевірена, і багато хірурги покладаються на більше ніж одну техніку для підтвердження влаштування.

Якщо є підозра на пупкові спайки або велика тазова маса виросла вище рівня пупка, початковий троакар і голка Вереса можуть бути розміщені в лівому верхньому квадранті в середньо-ключичній лінії, в точці на півдорозі між серединою реберного краю та пупок. Цей орієнтир відомий як точка Палмера і продемонстрував свою безпечну зону проникнення для пацієнтів з високим ризиком розвитку навколопухирних спайок. Хірурги часто вдувають через цю ділянку, потім розміщують 5-мм порт і вводять 5-мм лапароскоп, щоб підтвердити розміщення і допомогти безпечно направити пупковий порт.

Потрібно застосовувати обережну техніку при розміщенні голки Вереса, оскільки найбільша кількість травм під час лапароскопічної операції відбувається під час цієї частини процедури. Під час розміщення голку Вереса слід захопити під маточиною. Протитрекцію слід застосовувати, піднімаючи передню черевну стінку, захоплюючи шкіру та жир внизу живота, натягуючи затискач Allis, що тримає основу пупка, або піднімаючи дві затискачі для рушників, розміщені на 2-3 см бічно від розріз. Потім голку Вереса обережно просувають у порожнину очеревини, не відхиляючись латерально. Під час просування голки Вереса хірург, як правило, відчуває два «вискаки» - коли голка проникає у фасцію, і знову, коли підпружинена внутрішня оболонка вискакує, коли входить порожнина очеревини.

Після встановлення голки Вереса інсуфляція повинна тривати до тиску від 15 до 18 мм рт. Використання обсягу як кінцевої точки може запобігти повному розтяганню та призвести до більшого намету під час початкового розміщення троакара. Деякі автори виступають за гіперінсуфляцію (тиск від 25 до 30 мм рт. Ст.), Щоб мінімізувати тентування та ефективніше протидіяти осьовій силі під час початкового розміщення. Якщо спочатку застосовується більш високий тиск, слід повідомити анестезіолога та знизити тиск, коли всі порти будуть у положенні.

Під час розміщення початковий троакар «долоняється», а витягнутий палець діє, щоб запобігти надто глибокому забиванню гострого кінчика троакара та спричиненню внутрішньочеревної травми. Альтернативний підхід полягає у використанні двох рук для утримання початкового троакара, допоміжна рука розміщена біля основи троакара, щоб запобігти надмірному введенню. Троакар обертається напівкруглим способом своєю довгою віссю при одночасному контрольованому, твердому тиску вниз. Після того, як порт і лапароскоп розміщені, перевірка в три точки повинна підтвердити (1) відсутність кровотечі у місці входу, (2) відсутність сальникової інсуфляції та (3) відсутність пошкоджень кишечника.