Психіатричні ліки та збільшення ваги: ​​огляд

Томас Роско, доктор медицини

психіатричні

Доктор Роско є директором психосоматичної медицини Департаменту психіатрії та поведінкових нейронаук Медичного центру Седарс-Сінай, Лос-Анджелес, Каліфорнія.

Розкриття фінансової інформації: доктор Роско працює в бюро спікерів фармацевтичних препаратів Ortho-McNeil-Janssen та Bristol-Myers Squibb Corporation.

Баріатричні часи. 2011; 8 (3): 12–15 Анотація
Психіатричні ліки, як і всі ліки, пов'язані з потенційними несприятливими наслідками. Одним з таких несприятливих ефектів психіатричних препаратів є зміна маси тіла. Цей огляд узагальнює останні дані та клінічний досвід у цій галузі та пропонує поради щодо вибору психіатричного засобу, коли збільшення ваги є важливою проблемою.

Вступ
Препарати, що використовуються для лікування психічних розладів, мають численні потенційні побічні ефекти, включаючи збільшення ваги та пов'язані з цим порушення метаболізму (наприклад, непереносимість глюкози та дисліпідемія). Індукований ліками набір ваги може також схилити пацієнтів до гіпертонії та серцево-судинних захворювань та зробити більш імовірним порушення дотримання рекомендацій щодо лікування.

Ці побічні ефекти особливо турбують пацієнтів з ожирінням, які вже страждають на високий рівень діабету та серцево-судинних захворювань. Крім того, саме використання психіатричних ліків створює особливі проблеми для населення з ожирінням. Правильне дозування ліків може бути клінічним викликом, особливо після баріатричної хірургії, коли таблетки ліків часто потрібно «подрібнювати та плавати», а не проковтнути цілими. Біодоступність подрібнених ліків може суттєво відрізнятися в порівнянні з тим самим ліком, який проковтнули цілим, особливо для препаратів з пролонгованим вивільненням. Подрібнення таблетки з пролонгованим вивільненням може призвести до дуже швидкої біодоступності всієї кількості препарату в таблетці.

У повідомленні про смерть пацієнта [1] цей механізм пояснюється смертю пацієнта.

У цій статті буде розглянуто можливість збільшення ваги та запропоновано рекомендації щодо використання декількох основних класів психіатричних препаратів, включаючи антидепресанти, антипсихотики та стабілізатори настрою.

Депресія та антидепресанти
Депресія є поширеним і серйозним психічним розладом. Поширеність основного депресивного розладу (МРЗ) у будь-який час у вибірках громади становить від 5 до 9 відсотків для жінок та від 2 до 3 відсотків для чоловіків; поширеність протягом життя становить від 10 до 25 відсотків для жінок та від 5 до 12 відсотків для чоловіків. [2]

Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) використовує концепцію глобального тягаря захворювань як стандартну метрику добробуту з 1990 року. Важливо, що цей часовий показник включає роки життя, втрачені внаслідок проживання з медичними чи психічними захворюваннями (захворюваність), як а також роки життя, втрачені через передчасну смертність. У 2008 році депресивні розлади були третьою провідною причиною тягаря захворювань у всьому світі; респіраторні інфекції та діарейні захворювання посіли перше та друге місце відповідно. До 2020 року ВООЗ прогнозує, що депресія буде основною причиною тягаря захворювань у світі [3]. Ці статистичні дані представляють пацієнтів з діагнозом повномасштабної великої депресії. Набагато більше пацієнтів страждають від "допорогової депресії" або "незначної депресії" (тобто клінічно значущого депресивного настрою без відповідності критеріям MDD) [4].

Взаємозв'язок між ожирінням та депресією є складним і різним статтю. Популяційне дослідження, в якому взяли участь 40 000 осіб [5], показало, що чоловіки з ожирінням рідше страждають на РДЗ, ніж їхні колеги із звичайною вагою. Навпаки, чоловіки з недостатньою вагою мали підвищений ризик як для розвитку МРЗ, так і для суїцидального мислення. Те саме дослідження показало, що зворотне стосується жінок. Жінки з ожирінням страждали на більшу депресію та суїцидальні наміри порівняно з жінками, які не страждали ожирінням.

Фармакологічні засоби стали головними опорами лікування депресії. Перші антидепресанти історично включали сполуки з трикільцевою структурою, звідси і назва “трициклічні антидепресанти” (ТСА). Сюди входять амітриптилін (Elavil), іміпримін (Tofranil), нортриптилін (Pamelor, Aventyl), дезіпрамін (Norpramin), кломіпрамін (Anafranil) та доксепін (Sinequan). Нові засоби, такі як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), витіснили використання цих препаратів для лікування депресії. Тим не менше, сьогодні клініцисти все ще використовують ТСА при різних станах, включаючи тривожні розлади та невропатичний біль, а також при депресії. Клініцисти та їх пацієнти відзначали збільшення ваги при прийомі ТСА. В одному дослідженні об’єднаних даних порівнювали TCA-іміпримін із СІЗЗС і виявили більшу частоту збільшення ваги у пацієнтів, які приймали TCA. [7] Збільшення ваги, пов’язане з TCA, як правило, стає більшим при застосуванні амітриптиліну та іміприміну порівняно з іншими препаратами цього класу. [8]

До складу СІЗЗС входять флуоксетин (Prozac), сертралін (Zoloft), пароксетин (Paxil), флувоксамін (Luvox), циталопрам (Celexa) та S-циталопрам (Lexapro). Ці ліки широко призначаються для лікування депресії, тривожних розладів та інших станів. Початкові дослідження та клінічні враження показали, що ці препарати не призводять до збільшення ваги, а насправді, швидше за все, призводять до легкої втрати ваги, особливо при короткочасному застосуванні. В одному шеститижневому дослідженні пацієнти, які приймали флуоксетин, насправді втрачали вагу; середнє зменшення ваги становило 0,84 кг. [9] Подібний результат був зафіксований у 12-тижневому дослідженні флуоксетину; пацієнти втратили в середньому 0,35 кг. [10] Пацієнти з депресією, які отримували сертралін із застосуванням СІЗЗС у восьмитижневому дослідженні, мали середню втрату ваги 0,79 кг. [11]

У більш довгостроковому дослідженні, опублікованому у 2000 р., Фава та співавт. [12] у Массачусетській загальній лікарні зазначили, що лікування СІЗЗС у пацієнтів із МРЗ зазвичай не є короткочасним; таке лікування зазвичай продовжують принаймні від 4 до 6 місяців після поліпшення симптомів. Тому вони порівняли зміну ваги у пацієнтів з депресією, які отримували флуоксетин, сертралін або пароксетин протягом 26–32 тижнів. [12] Значні відмінності серед трьох груп спостерігались у середньому прирості ваги. У пацієнтів із флуоксетином вага знизилася в середньому на 0,2%, а у пацієнтів із сертраліном - в середньому на 1,0%. Однак у пацієнтів, які отримували пароксетин, середній приріст ваги становив 3,6%. Важливі відмінності також були відмічені у відсотках пацієнтів, які набирають "надзвичайну" вагу - тобто більше семи відсотків маси тіла. У цьому дослідженні 25,5 відсотка пацієнтів з пароксетином набрали більше семи відсотків маси тіла порівняно з 6,8 відсотка та 4,2 відсотка пацієнтів з флуоксетином та сертраліном відповідно.

Іншим класом антидепресантів є інгібітори зворотного захоплення серотоніну норадреналіну (SNRI). Ці ліки включають венлафаксин (Effexor), десвенлафаксин (Pristiq) та дулоксетин (Cymbalta). Не зазначається, що збільшення ваги є проблемою з цими ліками, можливо тому, що їх механізм дії спричинює посилення ефекту норадреналіну. Інформація про призначення всіх цих трьох препаратів називає зниження апетиту та втрату ваги як можливі наслідки. [13–15]

Бупропіон (Wellbutrin) є антидепресантом із унікальним фармакологічним профілем. [16] На відміну від раніше обговорюваних препаратів, бупропіон не впливає на транспортер зворотного захоплення серотоніну. Його механізм дії, як видається, зумовлений пригніченням зворотного захоплення дофаміну та норадреналіну (DNRI), причому жоден з його ефектів не опосередковується серотоніном. Він також не виявляє дії на рецептор гістаміну-1. Можливо, через цей фармакодинамічний профіль пацієнти з депресією, які отримують бупропіон, як правило, відчувають незначне збільшення або навіть відсутність або навіть втрату ваги як у короткострокових [17], так і в довгострокових [18] дослідженнях.

В одному дослідженні [19] оцінювали бупропіон як засіб для схуднення у амбулаторних хворих із ожирінням та депресією. Усі пацієнти отримували дієту з обмеженим вмістом калорій і отримували або бупропіон, або плацебо. Група з бупропіоном втратила значно більшу вагу (4,6%) порівняно з групою, яка отримувала лише дієту (1,8%). Симптоми депресії також значно покращились у пацієнтів, які отримували бупропіон.

Іншим антидепресантом із виразним фармакологічним профілем є міртазапін (Ремерон). Інформація про призначення цього препарату, а також клінічний досвід відзначають посилення апетиту та збільшення ваги як побічні ефекти. [20] В одному дослідженні [21] депресивних амбулаторних пацієнтів підвищений апетит спостерігався у 30 відсотків, а збільшення ваги у 23 відсотків випробовуваних. Дійсно, клініцисти часто застосовують ці «несприятливі» ефекти міртазапіну для пацієнтів, для яких бажаний підвищений апетит та збільшення ваги (наприклад, пацієнти з анорексією та кахектиком, які страждають на вірусну хворобу вірусу імунодефіциту або рак). Фармакологічні ефекти міртазапіну залежать від дози. Підвищені ефекти норадреналіну переважають при вищих дозах, що спонукало деяких авторів припустити, що схильність міртазапіну викликати підвищений апетит і збільшення ваги може бути зменшена при дозах, що перевищують 15 мг на добу [22].

Таким чином, антидепресанти мають різний вплив на масу тіла. У пацієнтів, для яких уникнення збільшення ваги є важливим фактором, найкращим вибором антидепресантів є бупропіон або SNRI, такі як венлафаксин, десвенлафаксин або дулоксетин. Як правило, цим пацієнтам слід уникати застосування міртазапіну з його типовим ефектом підвищення апетиту та збільшення маси тіла.

Біполярний розлад та стабілізатори настрою
Біполярний розлад I - це хронічний та стійкий психічний розлад, який вражає близько одного відсотка загальної популяції. На противагу MDD (яку деякі називають «однополюсною» депресією), пацієнти, які страждають від біполярного розладу I, страждають станами настрою, які змінюються з часом швидко і глибоко. На додаток до клінічно значущої депресії, у цих пацієнтів спостерігаються епізоди, які по суті протилежні депресії; тобто вони переживають періоди підвищеного, експансивного або дратівливого настрою, які спричиняють помітні страждання та функціональні порушення. [23]

Незважаючи на те, що ранні дослідження припускали більшу частоту ожиріння у пацієнтів з біполярним розладом, новітні дослідження показали, що частота ожиріння у пацієнтів з біполярним розладом по суті така ж, як частота ожиріння серед загальної популяції [24].
Фармакологічне лікування біполярного розладу проводиться за допомогою стабілізаторів настрою, включаючи літій, вальпроєву кислоту (Депакоте), ламотриджин (Ламіктал) та топірамат (Топамакс). Інші класи ліків, що використовуються для лікування цих пацієнтів, включають нейролептики та антидепресанти.
Збільшення ваги часто спостерігається у пацієнтів, які отримують літій. Одне проспективне дослідження [25] виявило збільшення ваги у 74 відсотків пацієнтів, які отримували літій, включаючи збільшення ваги на 10 кг і більше у 21 відсотка. Повідомлялося про середній приріст ваги 10 кг і більше у пацієнтів, які тривалий час підтримували лікування літієм. [26] Збільшення ваги внаслідок гіпотиреозу може також спостерігатися у деяких пацієнтів, у яких розвивається цей побічний ефект, пов'язаний з літієм.

Лікування вальпроєвою кислотою часто пов’язане зі значним збільшенням ваги. В одному дослідженні [27, 23] відсотки пацієнтів, які отримували вальпроєву кислоту, набрали сім і більше відсотків маси тіла. Це саме дослідження показало, що пацієнти, які отримували топірамат, постійно втрачали вагу. Однак ефективність топірамату при лікуванні біполярних пацієнтів чітко не встановлена.
Ламотриджин, ефективне лікування депресії, пов’язаної з біполярним розладом, не пов’язаний із збільшенням ваги.

Таким чином, класичні стабілізатори настрою, як правило, пов'язані зі схильністю до набору маси тіла. Виняток становить ламотриджин, засіб, що застосовується для лікування біполярної депресії. Інший клас препаратів, що застосовуються для лікування біполярних пацієнтів, - це нейролептики.

Переважна більшість антипсихотичних рецептів сьогодні написано для атипових препаратів. Сюди входять рисперидон (Risperdal), оланзапін (Zyprexa), кветіапін (Seroquel), зипразидон (Geodon) та арипіпразол (Abilify). Шостим атиповим антипсихотичним препаратом є клозапін (Clozaril). Лікування клозапіном характеризується численними потенційними побічними ефектами, включаючи рідкісний агранулоцитоз; він призначений для лікування другого або третього ряду пацієнтів, які не реагують на інші ліки.

Заява про консенсус щодо антипсихотичних препаратів, ожиріння та діабету була опублікована в 2004 році. Американська психіатрична асоціація. Автори оцінили шість атипових антипсихотиків відповідно до їх схильності до збільшення ваги. Вони дійшли висновку, що препаратами, які найімовірніше збільшують масу тіла, були клозапін та оланзапін. Аріпіпразол та зипразидон найменше спричиняли збільшення ваги, при цьому кветиапін та рисперидон мали проміжний вплив на ризик збільшення ваги. Автори зазначили, що механізм (и), за допомогою якого ці препарати викликають збільшення ваги, невідомий. Атипові антипсихотичні засоби проявляють ефекти на численних ділянках рецепторів мозку, включаючи дофамін, серотонін, гістамін та норадреналін. Передбачається, але не доведено, що збільшення ваги, пов’язане з атиповими захворюваннями, якимось чином пов’язане з дією на цих ділянках, що проявляється як підвищений апетит та/або зниження ситості. Однак у деяких пацієнтів виникали нові випадки діабету під час прийому оланзапіну або клозапіну, хоча вони і не набирали вагу. [31]

Лікування пацієнтів, які страждають на психотичні захворювання, є гарною ілюстрацією необхідності ретельної оцінки ризику та користі при призначенні психіатричних препаратів. Пацієнт, який отримує значне полегшення від галюцинацій, марення та порушення мислення, може бути готовий прийняти більший ризик побічних ефектів, включаючи ризик збільшення ваги, в обмін на полегшення цих виснажливих симптомів.

Висновки
Підвищена маса тіла є потенційним побічним ефектом деяких ліків, що використовуються для лікування психічних розладів. Можливість набору ваги є одним із факторів серед багатьох, які клініцисти повинні враховувати при призначенні психіатричних препаратів. Клініцисти повинні консультувати пацієнтів щодо можливості збільшення ваги та проводити регулярне вимірювання маси тіла, індексу маси тіла (ІМТ) та окружності талії. Не існує ліків, схвалених Управлінням з контролю за продуктами та ліками США для лікування набору ваги, пов’язаного з психіатричними препаратами. Пацієнти, які приймають ці ліки, можуть скористатися активним підходом до регулювання ваги, який включає консультування з питань харчування та програму регулярних фізичних вправ.

Подяка
Ця стаття є частиною серії статей, опублікованих у "Баріатрік Таймс", що базуються на сесіях, представлених у "Комплексному підході до лікування ожиріння" Медичного центру Сідарс-Сінай 22 жовтня 2010 р.