Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ)

Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія

I. Що повинен знати кожен лікар.

Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ) - це умовно-патогенна інфекція центральної нервової системи, яка спричиняє деміленацію нервів через руйнування олігодендроцитів вірусом JC (JCV). JCV - це дволанцюжковий поліомавірус ДНК, придбаний безсимптомною інфекцією в дитячому віці. Після первинного зараження вірус залишається латентним у нирках, лімфоретикулярних тканинах та мозку. Через свою патологію ПМЛ вважається реактиваційною інфекцією. Вірус присутній у всьому світі, і 50-80% дорослих залишаються серопозитивними на антитіла до JC.

лейкоенцефалопатія

II. Діагностичне підтвердження: Ви впевнені, що у Вашого пацієнта прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія?

A. Історія Частина I: Розпізнавання зразків:

Як випливає з назви, ознаки та симптоми ПМЛ часто мультифокальні та неспецифічні. У пацієнтів з ПМЛ часто спостерігається прогресуючий неврологічний дефіцит протягом декількох днів або тижнів. Диференціальний діагноз ПМЛ слід розглядати у будь-якого пацієнта з ослабленим імунітетом із порушеннями свідомості, дисфагією, апраксією, порушенням ходи, афазією, дефіцитом зору та/або руховим дефіцитом. Найбільш поширеним симптомом є слабкість кінцівок у 52% випадків. Порушення мови та/або зоровий дефіцит становлять 30% скарг, порушення координації кінцівок - 20% скарг, а 10% пацієнтів мають сенсорні симптоми.

B. Історія Частина 2: Поширеність:

Близько 85% випадків ПМЛ трапляється у пацієнтів з ВІЛ/СНІДом, у 5-10% усіх ВІЛ-інфікованих пацієнтів розвивається ПМЛ. Пацієнти з ВІЛ-негативним статусом та лімфоїдними злоякісними захворюваннями, включаючи хворобу Ходжкіна, неходжкінську лімфому та В хронічний лімфатичний лейкоз, становлять 4,5% випадків. Трансплантація органів та імунодепресія, як це спостерігається при системному червоному вовчаку, саркоїдозі та ревматоїдному артриті, рідко пов'язані з розвитком ПМЛ.

Література показує, що пацієнти з розсіяним склерозом та хворобою Крона, які протягом року лікувались моноклональними антитілами наталізумабом, мають ризик розвитку ПМЛ із частотою 1,35 випадків на 1000. Крім того, белімумаб, ритуксимаб та мофетил мікофенолат випадки ПМЛ. Найпоширеніші імунодепресивні препарати, пов'язані з розвитком ПМЛ, включають кортикостероїди (40%) та хіміотерапію (16%). У 2014 році Калабрезе та ін. опублікував класифікацію ризиків імунодепресивних методів лікування, які зазвичай використовуються при лікуванні ревматологічних захворювань Таблиця I

Високий ризик Низький ризик Дуже низький ризик
Наталізумаб: 1/10 000-1/100 Ритуксимаб: 8 повідомлень про ПМЛ із використанням поза маркою Терапія проти TNF: 3 випадки в

C. Історія, частина 3: Конкуруючі діагнози, які можуть імітувати прогресуючу мультифокальну лейкоенцефалопатію.

Через мультифокальні та неспецифічні симптоми ПМЛ диференціальний діагноз залишається широким. Неврологічні симптоми можуть узгоджуватися з інсультом, бактеріальним або вірусним менінгітом, новоутвореннями, включаючи гліматоз або лімфому, або хворобою Крейтцфельдта-Якоба. Слід також враховувати опортюністичні інфекції, пов’язані з ВІЛ, включаючи ВПГ або VZV, криптококи, цитомагаловірус, нейросифіліс, абсцес токсоплазми, туберкульозний менінгіт або ВІЛ-деменцію. Через взаємозв'язок із хворими на ревматологічне захворювання також слід враховувати церебральний васкуліт.

При ПМЛ пацієнти часто афебрильні та насторожені без менінгеальних ознак або головного болю, що робить присутність бактеріального менінгіту, ВПГ, ВЗВ та туберкульозу менш вірогідною. Поява симптомів ПМЛ може прогресувати від днів до тижнів, що призводить до зниження інсульту в диференціальному. Якщо присутній міоклонія або ригідність, ці ознаки можуть більше відповідати хворобі Крейцфельдта-Якоба.

D. Результати фізичного обстеження.

Повний анамнез та фізикальне обстеження повинні включати хронологію симптомів та наявність ВІЛ-інфекції, лікування ревматоїдних розладів, злоякісних новоутворень або історію трансплантації. Клініцисти повинні звертати особливу увагу на дефіцит черепно-мозкових нервів, дефекти поля зору, слабкість або аномалії ходи.

E. Які діагностичні тести слід проводити?

1. Які лабораторні дослідження (якщо такі є) слід призначити, щоб допомогти встановити діагноз? Як слід інтерпретувати результати?

Кількість CD4 + слід отримувати у пацієнтів з ВІЛ, оскільки наявність ПМЛ є більш імовірною, коли кількість CD4 + менше 100 клітин на мкл. Поперекову пункцію слід проводити для зразка спинномозкової рідини головного мозку. Аналіз ліквору часто виявляє лише легкий плеоцитоз (50 мл/хв = 300 мг один раз на день. CrCl 30-49 мл/хв = 300 мг один раз на 48 годин. CrCl 10-29 мл/хв або гемодіаліз = 300 мг один раз на 72- 96 годин.

Б. Печінкова недостатність.

До початку АРТ слід реєструвати серологічні дослідження вірусу гепатиту В (ВГВ) та вірусу гепатиту С (ВГС), а також тести функції печінки. АРТ-терапія невирапіном (NVP) та дарунавіром (DRV) може підвищити рівень печінкових ферментів. Крім того, АРТ слід застосовувати з обережністю у поєднанні з рифабутином пацієнтам, які потребують лікування від туберкульозу (ТБ) або профілактики комплексу Mycobacterium avium (MAC), оскільки ці комбінації можуть також спричинити підвищення рівня печінкових ферментів. Схеми АРТ слід вибирати для супутньої діяльності проти ВГВ.

C. Систолічна та діастолічна серцева недостатність.

Ніяких змін у стандартному управлінні.

D. Хвороба коронарних артерій або периферична судинна хвороба.

Пацієнти з відомою ішемічною хворобою артерій повинні мати вихідну ліпідну панель натще до початку АРТ із DRV та ритонавіром (RTV), оскільки ці препарати можуть підвищувати рівень ліпідів.

E. Діабет або інші ендокринні проблеми.

Слід продовжувати ретельний моніторинг рівня глюкози у хворих на цукровий діабет, оскільки DRV та RTV можуть спричинити гіперглікемію.

F. Злоякісність.

Ніяких змін у стандартному управлінні.

G. Імуносупресія (ВІЛ, хронічні стероїди тощо).

Ніяких змін у стандартному управлінні.

H. Первинна хвороба легенів (ХОЗЛ, астма, ІЛД).

Ніяких змін у стандартному управлінні.

I. Проблеми з шлунково-кишковим трактом або харчуванням.

Ніяких змін у стандартному управлінні.

J. Проблеми гематології або коагуляції.

Слід спостерігати за пацієнтами з початковою анемією при лікуванні АЗТ або рифабутином у пацієнтів, які отримують лікування для профілактики туберкульозу або MAC, оскільки ці препарати можуть спричинити нейтропенію та лейкопенію.

К. Деменція або психіатричне захворювання/лікування.

Ніяких змін у стандартному управлінні.

V. Переходи догляду.

А. Міркування щодо виходу під час госпіталізації.

B. Передбачувана тривалість перебування.

Тривалість перебування у пацієнтів з ПМЛ варіюється залежно від часу до встановлення діагнозу, супутніх захворювань, попереднього діагнозу ВІЛ та неврологічного статусу. Якщо пацієнт має стабільний неврологічний статус і може бути розпочата АРТ-терапія, після діагностики пацієнтів можуть виписати додому. Якщо у пацієнтів є основне захворювання, яке потребує лікування, таке як туберкульоз або лейкемія, виписка може затримуватися, доки не буде призначено відповідне лікування. Для пацієнтів, що мають значний неврологічний спад, виписка може затримуватися, доки не буде надана додаткова підтримка або хоспіс.

C. Коли пацієнт готовий до виписки.

Пацієнт з ПМЛ готовий до виписки, коли життєві показники залишаються стабільними, вдома створено безпечне середовище, а пацієнту та вихователям надається освіта.

D. Організація подальшого спостереження в клініці.

1. Коли слід проводити спостереження в клініці та з ким?

У ВІЛ-позитивного пацієнта спостереження в інфекційній клініці слід отримати протягом 1 тижня. Ця хронологія ідеально підходить для започаткування або продовження моніторингу терапії АРТ. У пацієнта з ревматологічним захворюванням прийом до ревматолога повинен бути здійснений протягом одного тижня. Лікування лейкемії або інших гематологічних злоякісних захворювань слід обговорювати з онкологом.

2. Які обстеження слід провести перед випискою, щоб забезпечити найкраще перше відвідування клініки?

Якщо можливо, у пацієнтів з ВІЛ, які проходять терапію АРТ-терапією, слід отримувати вихідний показник CD4 +, вірусне навантаження на ВІЛ, серологію гепатиту, CBC, ліпідну панель натще і кліренс креатиніну.

3. Які обстеження слід замовляти амбулаторно до або в день відвідування клініки?

E. Міркування щодо розміщення.

Пацієнтам із значним неврологічним занепадом або функціональною інвалідністю може знадобитися розміщення в кваліфікованому медсестри, будинку престарілих або хоспісі. Для пацієнтів, які є ВІЛ-позитивними, PPD може бути призначений для прийому для оцінки наявності туберкульозу. Альтернативою звичайному шкірному тестуванню є тест QuantiFERON®-TB Gold (QFT-G). Тестування QFT-G призначене для діагностики активної або прихованої інфекції туберкульозом. При використанні QFT-G для діагностики слід враховувати анамнез пацієнта та фізичні дані при інтерпретації результатів тесту. Консультації з фізичної та трудової терапії необхідні для оцінки функціональних здібностей та потреб у підтримці. Це слід зробити протягом 24 годин після прийому на ПМЛ.

F. Прогноз та консультування пацієнтів.

У ВІЛ-негативних пацієнтів смерть зазвичай настає протягом 3-6 місяців від появи неврологічних симптомів. У ВІЛ-позитивних пацієнтів, які отримували відповідну АРТ-терапію, виживання протягом року залишається низьким - 50%. Слід розпочати обговорення щодо передових вказівок, побажань пацієнта та допоміжних послуг. Починаючи терапію АРТ, пацієнт та сім'я повинні пройти суворий режим прийому ліків та надати інформацію щодо ліків та побічних ефектів.

VI. Заходи безпеки та якості пацієнта.

A. Основні стандарти показників та документація.

Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує розпочати лікування безсимптомними хворими на ВІЛ, коли кількість CD4 + становить 350 клітин на мкл або менше. Пацієнтам із важким або запущеним клінічним захворюванням слід починати АРТ незалежно від кількості CD4 +.

B. Відповідна профілактика та інші заходи щодо запобігання реадмісії.

Слід запобігати запобіжним заходам при падінні у пацієнтів із порушенням ходи, слабкістю та втратою зору. Центри з контролю та профілактики захворювань рекомендують щорічну вакцинацію проти грипу, а також планові вакцинації проти пневмококів, гепатиту В, правця, дифтерії та кашлюку для всіх пацієнтів з ВІЛ.

VII. Які докази?

Cei, M, Mumoli, N, Ferrito, G, Scazzeri, F. "Прогресивна мультифокальна лейкоенцефалопатія". Південний медичний журнал. вип. 103. 2010. С. 1074-1075.

Аксаміт, AJ. “Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія”. Сучасні варіанти лікування в неврології. вип. 10. 2008. С. 178-185.

Вайсерт, Р. “Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія”. Журнал нейроімунології. вип. 30. 2008. С. 90-98.

Вебер, Т. “Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія”. Неврологічні клініки. вип. 26. 2008. С. 833-853.

«Антиретровірусна терапія ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків». Рекомендації щодо підходу до охорони здоров'я. 2010 рік.

Ciricillo, SF, Rosenblum, ML. «Використання КТ та МР-томографії для розрізнення внутрішньочерепних уражень та визначення необхідності біопсії у хворих на СНІД». J Нейрохірургія. вип. 73. 1990. С. 720-724.

Морет, H, Guichard, M, Matheron, S, Katlama. «Вірусологічна діагностика прогресуючої мультифокальної лейкоенцефалопатії: виявлення ДНК вірусу JC у лікворі та тканинах мозку хворих на СНІД». Журнал клінічної мікробіології. вип. 31. 1993. С. 3310-3313.

Тан, К, Рода, Р, Острув, Л. «ПМЛ-ІРІС у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією: клінічні прояви та лікування стероїдами». Неврологія. вип. 72. 2009. С. 1459-1464.

Warnatz, K, Peter, HH, Schumacher, M, Wiese, L, Prasse, A, Petschner, F. “Інфекційна хвороба ЦНС як диференціальний діагноз при системних ревматичних захворюваннях: три випадки захворювання та огляд літератури”. Енн Реум Дис. вип. 62. 2003. С. 50-57.

Antinori, A, Ammassari, A, DeLuca, A. “Діагностика фокальних уражень головного мозку, пов’язаних зі СНІДом: Аналіз прийняття рішень на основі клінічних та нейрорадіологічних характеристик у поєднанні з аналізами полімеразної ланцюгової реакції у лікворі”. Неврологія. вип. 48. 1997. С. 687-694.

Calabrese, LH, Molloy, E, Berger, J. “Сортування ризиків при прогресуючій мультифокальній лейкоенцефалопатії”. Nat Rev Ревматол. вип. 11. 2015. С. 119-123.

Жоден спонсор або рекламодавець не брав участі, не схвалював та не платив за вміст, наданий ТОВ "Підтримка рішень у медицині". Ліцензійний вміст є власністю DSM і захищено авторським правом.