Отит середнього вуха

I. Що повинен знати кожен лікар.

Гострий середній отит (АОМ) вражає понад 8,8 мільйонів дітей щорічно, і антибіотики призначаються для АОМ частіше, ніж будь-яка інша дитяча хвороба. Гострий отит виникає, коли серозна рідина накопичується в порожнині середнього вуха та інфікується вдруге. Серозна рідина розвивається в порожнині середнього вуха через дисфункцію євстахієвої труби, як правило, у відповідь на запалення, вірусну інфекцію верхніх дихальних шляхів, алергічний риносинусит або баротравму. Багато відомостей про гострий середній отит у дорослих екстрапольовано з дитячої літератури. Найпоширенішими збудниками у дорослих та дітей є стрептококова пневмонія, нетиповий гемофільний грип та Moraxella catarrhalis, а потім золотистий стафілокок та бета-гемолітичний стрептокок. Дослідження показали, що вірусні причини становлять 25% випадків у дітей, але ця цифра невідома у дорослих. Дорослі з гострим середнім отитом частіше хворіють на вушні захворювання, включаючи холестеатому та хронічний середній отит. Крім того, у них частіше спостерігається основне захворювання, таке як діабет, що призводить до більшої частоти ускладнень.

II. Діагностичне підтвердження: Ви впевнені, що у Вашого пацієнта є отит середнього вуха?

A. Історія Частина I: Розпізнавання зразків:

АОМ часто передує вірусне захворювання верхніх дихальних шляхів. Симптоми, як правило, односторонні і часто замінюються вірусним або алергічним риносинуситом. Характеризується лихоманкою, оталгією та кондуктивною втратою слуху (в середньому втрата 25 децибел). Гнійна оторея може виникати в умовах розриву барабанної перетинки. Супутні симптоми можуть включати запаморочення, шум у вухах і відчуття повноти вух.

B. Історія Частина 2: Поширеність:

Частота гострого середнього отиту у дорослих невідома. Однак до 15% пацієнтів, які звертаються до отоларингологічних клінік з приводу середнього отиту, є дорослими. Середній отит набагато частіше зустрічається у педіатричної популяції, коли захворюваність помітно зменшується після 7 років.

C. Історія, частина 3: Конкуруючі діагнози, які можуть імітувати гострий середній отит.

Диференціальний діагноз включає середній отит із випотом, хронічний середній отит, гострий мастоидит та бульозний мірингіт. Середній отит із випотом (ОМЕ) - це наявність рідини середнього вуха без інфекції, і, як правило, це наслідки баротравм або алергії. Гострий мастоидит, запалення кісткової кістки, що прилягає до середнього вуха, може варіюватися від легкої інфекції до небезпечної для життя і може бути особливо важким у людей похилого віку. При хронічному гнійному середньому отиті спостерігається гнійна оторея через стійку інфекцію середнього вуха через перфоровану барабанну перетинку. Нарешті, бульозний мірингіт - це форма гострого середнього отиту, при якій на барабанній перетинці з’являються пухирі у відповідь на вірусну, бактеріальну та мікоплазматичну інфекцію.

D. Результати фізичного обстеження.

“Червона барабанна перетинка” або вухо з “рідиною” не є діагностикою АОМ за відсутності опуклості або отореї згідно з рекомендаціями Американської академії педіатрії 2013. Ознаки фізикального огляду включають еритему та нерухомість барабанної перетинки.

E. Які діагностичні тести слід проводити?

Рекомендації AAP 2013 року щодо діагностики та лікування АОМ підкреслюють важливість пневматичної отоскопії. Стандартним методом діагностики є дослідження барабанної перетинки за допомогою пневматичного отоскопа. Нерухомість барабанної перетинки при застосуванні пневматичного тиску за допомогою пневматичного отоскопа підтверджує наявність випоту середнього вуха. Ця знахідка разом із свідченнями еритеми барабанної перетинки та помутніння ставить діагноз гострого середнього отиту. Отоскопія може також виявити гній у слуховій трубі, якщо є пов’язаний з цим розрив барабанної перетинки.

1. Які лабораторні дослідження (якщо такі є) слід призначити, щоб допомогти встановити діагноз? Як слід інтерпретувати результати?

У амбулаторних умовах лабораторні дослідження не потрібні.

2. Які дослідження зображень (якщо такі є) слід замовити, щоб допомогти встановити діагноз? Як слід інтерпретувати результати?

Візуалізація потрібна лише за підозри на ускладнення. Комп’ютерна томографія (КТ) голови з внутрішньовенним контрастуванням може підтвердити наявність субпериостального абсцесу та мастоидиту. Це також може виявити потовщення слизової в просторі середнього вуха, що свідчить про хронічний гнійний середній отит. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) з гадолінієм дозволяє виявити абсцеси мозку. Для виключення супутнього менінгіту пацієнтам з гарячкою та головним болем потрібна пункція пиломатеріалів. Аудіограма визначить кондуктивну втрату слуху при отиті та допоможе виключити лабіринтит, що призводить до сенсоневральної втрати слуху.

F. Надмірно використані або «витрачені» діагностичні тести, пов’язані з цим діагнозом.

III. Управління за замовчуванням.

А. Негайне управління.

У дітей виявлено, що вірусні та навіть деякі бактеріальні випадки вирішуються спонтанно. Тому AAP пропонує розглянути можливість припинення прийому антибіотиків для дітей старше 2 років з невизначеним або легким випадком гострого середнього отиту. Рекомендації AAP 2013 рекомендують рекомендації щодо лікування та лікування антибіотиками, продемонстровані в таблиці I. Оскільки немає даних, що підтверджують безпеку відмови від антимікробного лікування у дорослих, антибіотики слід регулярно застосовувати для лікування гострого середнього отиту у цій віковій групі. Більшість випадків можна вести амбулаторно. Кращий протимікробний препарат захищає від пневмококів, гемофільного грипу та мораксели катаралісу. Для більшості випадків для дорослих достатньо амоксициліну 500 мг перорально тричі на день. У пацієнтів з алергією на пеніцилін кращий азитроміцин. Складні справи мають вирішити за 48–72 години.

Настанови AAP 2013 з діагностики та управління неускладненими AOM a

Відсутність реакції може свідчити про стійкість організму або розвиток ускладнення. Ці пацієнти повинні бути переглянуті за допомогою поглибленого неврологічного обстеження та отоскопічного обстеження. У пацієнтів без ознак ускладнень є випробуванням амоксициліну/клавуланової кислоти або одноразової дози внутрішньом’язового цефтріаксону. Тимфаноцентез може бути необхідний у випадках, стійких до антибіотиків, оскільки MRSA та грибкові патогени є можливими збудниками. Тимфаноцентез передбачає хірургічну пункцію барабанної перетинки з метою видалення рідини із середнього вуха, яку можна направити на посів бактерій та грибків.

Коли інфекція призводить до гострого розриву барабанної перетинки, лікування полягає у поєднанні пероральних та місцевих антибіотиків, а також запобігання потраплянню води в слуховий прохід. Отоскопічні препарати, які не є ототоксичними, такі як розчин офлоксацину, є найкращим методом лікування. Отичні розчини, що містять аміноглікозиди, такі як неоміцин/поліміксин В, протипоказані при перфорації барабанної перетинки. У більшості випадків барабанна перетинка заживає, але в рідкісних випадках може спостерігатися хронічна перфорація, що призводить до стійкого гнійного дренажу, що спричинює хронічний гнійний середній отит. Цих пацієнтів слід направити до отоларингології.

Якщо є підозра на ускладнення, пацієнта слід негайно госпіталізувати для подальшої діагностичної обробки та введення відповідного внутрішньовенного антибіотика. Рекомендується консультація отоларингологів та інфекційних хвороб. Можливо, потрібно терміново провести міринготомію, щоб запобігти прогресуванню ускладнень та отримати матеріал для посіву.

B. Поради щодо фізичного огляду для керівництва управлінням.

Виконайте отоскопічне обстеження, неврологічне обстеження, включаючи оцінку за допомогою тесту Рінне та Вебера для визначення втрати слуху.

C. Лабораторні тести для моніторингу реакції та регулювання в управлінні.

D. Довгострокове управління.

Аудіограма для важких випадків або тих, у кого розвинулося ускладнення.

E. Загальні підводні камені та побічні ефекти управління.

Нерозпізнавання таких ускладнень, як мастоидит, субпериостальний абсцес або менінгіт.

Неможливість діагностики розриву тимфатичної оболонки та лікування антибіотиками.

Невиконання іспитів для оцінки на предмет втрати слуху.