Проблема ожиріння

До редактора

Я вітаю вас та доктора Енджелла (випуск від 1 січня) 1 за визнання того, що "найкращим підходом до охорони здоров'я є концентрація на заходах запобігти ожиріння »та підкреслюючи важливість уникнення набору ваги. Однак навіть помірний ступінь зайвої ваги пов’язаний із підвищеним ризиком гіпертонії 2,3 та діабету. 4 Поєднання тяжкості наслідків надмірної ваги та того факту, що приблизно 24,7 відсотка всіх жінок із США мають надлишкову вагу (визначається як індекс маси тіла - розраховується як вага у кілограмах, поділена на квадрат зросту в метрах). від 25 до 29,9), а ще 24,9% страждають ожирінням (визначається як індекс маси тіла> 30) 5 робить надмірну вагу головною проблемою охорони здоров’я. Це одна з найпоширеніших причин захворюваності та смертності, які можна запобігти, і клініцисти були б занедбані, якби вони не обговорювали питання втрати ваги та підтримки ваги зі своїми пацієнтами із зайвою вагою.

Елісон Е. Філд, доктор технічних наук.
Лікарня Бригама та жінок, Бостон, Массачусетс 02115

1. Кассірер JP, Енджелл М. Втрата ваги - нещасна новорічна постанова. N Engl J Med 1998; 338: 52-54

2. Yong LC, Kuller LH, Rutan G, Bunker C. Поздовжнє дослідження артеріального тиску: зміни та детермінанти від підліткового до середнього віку: подальше дослідження Дормонтської середньої школи, 1957-1963 до 1989-1990. Am J Epidemiol 1993; 138: 973-983

3. Huang Z, Willett WC, Manson JE та ін. Вага тіла, зміна ваги та ризик гіпертонії у жінок. Ann Intern Med 1998; 128: 81-88

4. Colditz GA, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Вага як фактор ризику розвитку клінічного діабету у жінок. Am J Epidemiol 1990; 132: 501 - 513

5. Флегал К.М., Керролл М.Д., Кучмарський Р.Я., Джонсон К.Л. Надмірна вага та ожиріння в США: поширеність та тенденції, 1960-1994. Int J Obes 1998; 22: 39 - 47

До редактора

Ми вважаємо, що ви та доктор Енджел спотворюють результати дослідження Стівенса та співавт. (Випуск від 1 січня), 1, а також багато інших спостережень у медичній літературі, що стосуються відношення ожиріння до ризику серцево-судинних захворювань.

Ожиріння стає все більш серйозною проблемою, і це однозначно пов'язано із значною захворюваністю та збільшенням смертності, особливо від серцево-судинних захворювань. 3 Однак ваша редакційна стаття суперечить результатам дослідження Стівенса та ін. дійшовши висновку, що немає великого ризику ранньої смертності нижче індексу маси тіла 27 і, можливо, не надто великий ризик на більш високих рівнях. У дослідженні, проведеному Стівенсом та співавт., Найбільше довголіття насправді було пов'язане з індексом маси тіла між 19 і 22. Більше того, у 14-річному перспективному дослідженні жінок середнього віку 4 індекс маси тіла вище 23, але молодше 25 років збільшив ризик розвитку ішемічної хвороби серця, як нефатальної, так і летальної, на 46 відсотків. В окремому дослідженні у чоловіків віком від 40 до 65 років індекс маси тіла вище 25, але нижче 29, збільшив ризик на 72 відсотки. 5 . . .

Рональд М. Краус, доктор медичних наук.
Каліфорнійський університет у Берклі, Берклі, Каліфорнія 94720

Роберт Х.Еккель, доктор медичних наук.
Центр наук про здоров’я Університету Колорадо, Денвер, CO 80262

1. Стівенс Дж., Кай Дж., Памук Є.Р., Вільямсон Д.Ф., Тун М.Дж., Вуд Дж. Вплив віку на зв'язок між індексом маси тіла та смертністю. N Engl J Med 1998; 338: 1 - 7

2. Pi-Sunyer FX. Медична небезпека ожиріння. Ann Intern Med 1993; 119: 655 - 660

3. Eckel RH. Ожиріння та хвороби серця: заява для медичних працівників від Комітету з харчування Американської асоціації серця. Тираж 1997; 96: 3248 - 3250

4. Willett WC, Manson JE, Stampfer MJ, et al. Вага, зміна ваги та ішемічна хвороба серця у жінок: ризик у межах `` нормальної '' ваги. ДЖАМА 1995; 273: 461 - 465

5. Rimm EB, Stampfer MJ, Giovannucci E, et al. Розміри тіла та розподіл жиру як провісники ішемічної хвороби серця серед чоловіків середнього та старшого віку в США. Am J Epidemiol 1995; 141: 1117 - 1127

До редактора

. . . Ви підтримуєте профілактику ожиріння, але пропонуєте лікарям "надавати поради, якщо пацієнт із надмірною вагою звертається за допомогою до планування програми схуднення, і рекомендувати зниження ваги, якщо пацієнт страждає від проблем зі здоров'ям, які можна зменшити за рахунок зниження ваги". Цей пасивний підхід не запобіжить набору ваги тим, хто перебуває у групі ризику, а також не запобіжить подальшому набору ваги тим, хто вже має надмірну вагу. Більше того, швидке зростання індексу маси тіла серед населення США за останні 15 років, швидше за все, буде продовжуватися без зменшення, якщо використовувати цей пасивний підхід. Оскільки постачальники медичних послуг є надійним джерелом інформації про харчування, 1 ми вважаємо, що вони повинні консультувати всіх пацієнтів із надмірною вагою (індекс маси тіла,> 25) 2, щоб уникнути подальшого збільшення ваги, незалежно від того, піднімають їх пацієнти проблему вага. Рясні дані підтверджують, що втрата ваги знижує захворюваність, пов’язану з ожирінням. Затримка консультування до появи такого стану відображає неефективні спроби профілактики та збільшує ймовірність того, що пацієнти будуть покладатися на невідповідні або нездорові методи контролю ваги.

Вільям Х. Дітц, доктор медичних наук, доктор філософії.
Адель Л.Френкс, доктор медичних наук.
Джеймс С.Маркс, доктор медицини, професор.
Центри з контролю та профілактики захворювань, Атланта, штат Джорджія 30341

1. Федерація американських товариств експериментальної біології, Науково-дослідне бюро. Третя доповідь про моніторинг харчування у Сполучених Штатах. Вип. 1. Вашингтон, округ Колумбія: Урядова друкарня, 1995: 223.

2. Консультативний комітет з дієтичних настанов. Звіт Консультативного комітету з дієтичних рекомендацій з дієтичних рекомендацій для американців, 1995 р. Вашингтон, округ Колумбія: Департамент сільського господарства, 1995 р.

До редактора

Ви стверджуєте, що втрата всього 10-15 відсотків маси тіла може покращити гіперглікемію, гіперліпідемію та гіпертонію. Однак ці розлади можна вирішити за допомогою незначної втрати ваги, якщо вона взагалі є. 1,2 Наприклад, коли 72 люди з ожирінням (середній індекс маси тіла, 30) чоловіки та жінки споживали дієту з низьким вмістом жиру з високим вмістом складних вуглеводів та клітковини та здійснювали фізичні вправи щодня протягом трьох тижнів, спостерігалося значне зниження рівня холестерину в сироватці крові (22 відсотки ), тригліцериди (26 відсотків), інсулін (32 відсотки) та глюкоза (13 відсотків) під час голодування, а також систолічний (6 відсотків) та діастолічний (8 відсотків) артеріальний тиск. 1 Середня втрата ваги у цих суб'єктів становила менше 5 відсотків від початкової маси тіла. Результати дослідження дієтичних підходів до зупинки гіпертонії, опубліковані в Журнал минулого року 2 продемонстрували, що суб'єкти можуть знизити артеріальний тиск протягом двох тижнів, споживаючи здорову дієту, не втрачаючи ваги.

Ці дослідження показують, що проблеми зі здоров’ям, які часто звинувачують у надмірній масі тіла, частіше спричинені нездоровим способом життя, а не самим ожирінням. Якщо так, то особлива увага до втрати ваги з медичних причин цілком відхилена.

Постійна увага до втрати ваги є непродуктивною та потенційно небезпечною для здоров’я. Епідеміологічні докази, процитовані у вашій редакції, вказують на те, що втрата ваги може бути пов’язана зі збільшенням смертності, в першу чергу, від серцево-судинних захворювань, можуть бути частково пояснені спостереженням, що обмеження калорій переважно зменшує в організмі запаси здорових для серця жирних кислот n-3. 3 Окрім того, що ми пам’ятаємо, що «понад усе не нашкодь», ми були б розумними прислухатися до одного з більш проникливих, хоча і менш відомих афоризмів Гіппократа: «Не дозволяй тілу досягати надзвичайної худорлявості, теж зрадницький, але доводьте його лише до стану, який, природно, буде незмінним, яким би він не був ".

Гленн А. Гессер, к.т.н.
Університет Вірджинії, Шарлоттсвілль, штат Вірджинія 22903

1. Barnard RJ, Ugianskis EJ, Martin DA, Inkeles SB. Роль дієти та фізичних вправ у лікуванні гіперінсулінемії та пов'язаних з нею атеросклеротичних факторів ризику. Am J Cardiol 1992; 69: 440 - 444

2. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E та ін. Клінічне випробування впливу режимів харчування на артеріальний тиск. N Engl J Med 1997; 336: 1117 - 1124

3. Tang AB, Nishimura KY, Phinney SD. Переважне зниження жирової α-ліноленової кислоти (18: 3ω3) під час дієти з дуже низькою калорійністю, незважаючи на добавки з 18: 3ω3. Ліпіди 1993; 28: 987 - 993

До редактора

Ви та доктор Енджелл цитували нашу газету 1993 року, в якій стверджували, що "щороку 300 000 смертей у Сполучених Штатах спричинені ожирінням". 1 Це не те, що ми стверджували. Натомість цифра, яку ви цитуєте, в основному стосується сукупного впливу різних «дієтичних факторів та особливостей активності, які занадто малорухливі», а не лише до більш вузького ефекту ожиріння. Справді, враховуючи внесок багатьох факторів, пов’язаних з дієтою, у такі проблеми, як високий кров’яний тиск, серцеві захворювання та рак, ми чітко зазначили труднощі сортування незалежного внеску будь-якого з факторів.

Дж. Майкл Макгінніс, доктор медичних наук.
Національна дослідницька рада, Вашингтон, округ Колумбія, 20418

Вільям Х. Фодж, М.Д., М.П.Х.
Університет Еморі, Атланта, штат Джорджія 30322

1. McGinnis JM, Foege WH. Фактичні причини смерті в США. ЯМА 1993; 270: 2207 - 2212

До редактора

Ваша редакційна стаття про схуднення торкається складних культурних та економічних питань ожиріння. Людей тягнуть у двох протилежних напрямках, обидва з яких приносять величезні економічні винагороди постачальникам певних товарів та послуг. У сучасному американському суспільстві нам пропонується вживати гірську кількість висококалорійної їжі, що є в достатній кількості в ресторанах та ресторанах швидкого харчування, а також у привабливо приготованих формах у супермаркетах. Індустрія моди, реклами, дієти та фізичних вправ отримує прибуток як від бажання людей їсти надмірно, так і від невдоволення людей тим, як вони виглядають. Освіта може бути слабкою конкуруючою силою проти таких ринкових стимулів, що діють у культурі, яка все частіше надається задоволенню спонукань будь-якого роду і має для цього фінансові можливості.

Ви праві, кажучи, що ми повинні виступати проти закоханості худорлявістю, але ми також повинні висловлюватися проти своєї закоханості великими порціями висококалорійної, нездорової їжі, від якої ми здаємось настільки погано захищеними.

Арнольд Вернер, доктор медичних наук.
Коледж людської медицини Мічиганського університету, Східний Лансінг, штат Мічіган 48824-1316

До редактора

Ваша редакція висвітлює етичні наслідки профілактичної медицини та нагадує нам про те, що призначення ліків є чи повинно відрізнятися від призначення способу життя.

Ганс Грубер, доктор медичних наук.
Gemeinschaftspraxis und Dialysezentrum, D-84028 Ландсхут, Німеччина

До редактора

У своїй статті про вік, індекс маси тіла та смертність Стівенс та ін. розглядається лише асоціація з великою вагою тіла. У цьому добре проведеному дослідженні популяція здорових чоловіків та жінок з індексами маси тіла менше 17 та від 17 до 18,9 не вивчалась окремо.

Негативні наслідки підтримки низької маси тіла, як правило, невідомі людям. У своїй редакції ви та доктор Енджелл графічно описуєте боротьбу молодих людей, які прагнуть моделювати себе на своїх ідолах, створених у ЗМІ. Деяку поведінку дуже худих людей не визнають проблемою ні самі, ні їхні лікарі. Проблеми стають очевидними лише тоді, коли такі люди виявляють, що вони не в змозі змінити свою поведінку та переконання. Способи харчування та фізичних вправ можуть кинути виклик успіху вагітності. Хоча їсти мало жиру та займатися фізичними вправами для здоров'я та фізичної форми зараз вважається бажаним, вони не підходять для дуже худих жінок, які вагітні. Визнання ЗМІ ризиків надмірної худорлявості погіршить прийняття та бажаність виснаження і зменшить кількість жінок, які звертаються за консультаціями щодо проблем, пов’язаних із вагою, таких як порушення менструального циклу, аборти, безпліддя, затримка внутрішньоутробного розвитку, передчасна менопауза та остеопенія.

Сюзанна Авраам, доктор філософії.
Університет Сіднея, Сідней, штат Південний Уельс, 2006, Австралія

До редактора

Що стосується Вашої редакції, я вважаю, що, щоб уникнути звинувачень у прихованому порядку денному, Ви та доктор Енджелл повинні вказати свій вік та показники маси тіла.

Для протоколу, мені 42, а мій індекс маси тіла становить 24,85 (68 дюймів, 158 фунтів).

Джозеф П. Імперато, доктор медичних наук.
Лікарня Лейк Форест, Лейк Форест, Іллінойс 60045

Відповідь

Лікарі Кассірер і Анжелл відповідають:

Лікарі Field, Krauss and Eckel, and Dietz et al. візьміть нас до завдання зменшити наслідки зайвої ваги. Поле вказує на поширеність проблеми, а також ризики. Ми визнаємо, що чим вища поширеність проблеми, тим більші наслідки для суспільного здоров'я, але це не означає, що ризик стає для кожного пацієнта вищим, і це не є виправданням для того, щоб ставитись до нього з більшою актуальністю.

Що стосується індивідуального ризику, ми не погоджуємось з висновками, які Краус і Еккель роблять із досліджень, які вони цитують. Навіть статистично значуще збільшення відносного ризику не обов'язково означає, що абсолютне збільшення ризику є значним. Наприклад, 46-відсоткове збільшення ризику ішемічної хвороби серця у жінок середнього віку з індексом маси тіла від 23 до 25 означає, що дуже рідкісне явище зустрічається дещо рідше. Дітц та співавт. також стурбовані збільшенням індексу маси тіла серед населення США, хоча вони рекомендують лише консультувати пацієнтів із зайвою вагою, "щоб уникнути подальшого набору ваги" - простіший висновок, ніж рекомендування втрати ваги. Проте сигнал тривоги здається надмірним. Пацієнти можуть менше вірити вказівкам своїх лікарів, якщо вони плачуть вовком, коли пацієнти досягають індексу маси тіла 25.

Ми дякуємо докторам. Макгінніс та Фодж за їх виправлення. Вони та доктор Гессер вказують на значні труднощі пізнання внеску надмірної маси тіла у захворюваність та передчасну смертність. Розрахунки належного ризику чреваті проблемами. Вони забезпечують лише верхню межу ефекту однієї змінної, оскільки багато інших факторів, як визнаних, так і невизнаних, також можуть сприяти результату. Якщо взяти до уваги декілька відомих факторів, можна навіть виявити, що вони становлять понад 100 відсотків смертей - безглуздий результат.

Ми цінуємо врівноважений погляд Вернера, а також застереження Грубера проти прийняття надто широкого мандату лікарів. У нашій редакції ми визнали ризики надмірної ваги (індекс маси тіла 30 і більше), але ми також висловилися за індивідуалізацію підходу до ожиріння. Лікарі повинні запитати себе, який вплив на організм людини має вага тіла кожного пацієнта. Ми продовжуємо вважати, що коли лікарі надмірно підкреслюють масу тіла і не враховують ефективність та ризики доступних методів лікування, лікування може бути гіршим за хворобу.

У відповідь доктору Імперато: ми обидва старші за вас, і наш середній індекс маси тіла менше 24,85.