Природна траєкторія кон’югованого білірубіну у новонароджених після припинення парентерального харчування

Ніша Мангалат

Кафедра педіатрії, Медична школа університету Сент-Луїс, 1465 S. Grand Blvd, Saint Louis, MO 63104 USA

Синтія Белл

Департамент педіатрії, Техаський медичний факультет Університету Техасу, Х'юстон, 6431 С.Фаннін, Suite 500, Х'юстон, штат Техас 77030 США

Квітневі могили

Ессам М Імсейс

Департамент педіатрії, Медичний факультет Техаського університету в Х'юстоні, 6431 С.Фаннін, Suite 500, Х'юстон, Техас 77030 США

Анотація

Передумови

Мало опублікованих даних щодо швидкості кліренсу білірубіну у новонароджених після припинення загального парентерального харчування (TPN), особливо в популяції відділення інтенсивної терапії новонароджених (NICU) без кишкової недостатності.

Методи

Основною метою цього огляду ретроспективної діаграми було визначити тривалість та тяжкість підвищення рівня білірубіну у новонароджених без кишкової недостатності. Вторинні цілі полягали у визначенні факторів, які могли б вплинути на тривалість та тяжкість цього біохімічного підвищення. Автори провели ретроспективний огляд діаграм усіх немовлят, які отримували TPN протягом ≥ 21 днів і з підвищеним кон’югованим білірубіном (CB) ≥3 мг/дл після припинення TPN у вищій медичній установі з 1 січня 2008 року по 1 грудня 2010 року. відомі причини захворювання печінки або без лабораторних показників принаймні через чотири тижні після припинення ПН були виключені. Час до досягнення максимального рівня кон’югованого білірубіну (maxCB) після припинення та нормалізації TPN були основними результатами. Також були оцінені вторинні фактори, включаючи кількість/час подій сепсису, етнічну приналежність та вживання урсодіолу.

Результати

Сорок три немовляти відповідали критеріям включення. У більшості пацієнтів збільшився CB після припинення TPN (група “до”; 27/43, 63%) з maxCB досяг 13 днів (SD ± 10,3) після припинення TPN. Більшість когорт досягли нормалізації білірубіну до виписки (28/43, 65%). Не було різниці в швидкості нормалізації (р = 0,342) між групою "вгору" (59%) та групою пацієнтів, у яких білірубін знижувався після припинення ПН (група "вниз", 75%). Не було відмінностей між двома групами щодо гестаційного віку при народженні, ваги при народженні, кількості випадків сепсису, грамнегативних випадків сепсису або резекції кишечника. Лише 30% іспаномовних пацієнтів мали підвищений CB після припинення TPN порівняно з більшістю (71%) неіспаномовних пацієнтів. MaxCB тих, у кого була повна нормалізація, була значно нижчим значенням, ніж maxCB тих, хто не нормалізувався (p = 0.016).

Висновки

Майже у двох третин немовлят спостерігається підвищення рівня білірубіну в сироватці крові після припинення ПН, яке може тривати тижнями, але холестаз, як правило, покращується з часом у більшості немовлят.

Електронний додатковий матеріал

Інтернет-версія цієї статті (doi: 10.1186/s12887-014-0298-z) містить додаткові матеріали, доступні для авторизованих користувачів.

Передумови

Хоча очевидно, що ПН має значний вплив на неонатальну захворюваність та смертність, прогресування захворювання печінки після припинення парентерального харчування недостатньо вивчено. Загальне припущення полягає в тому, що холестаз ПН покращиться після досягнення повноцінного ентерального харчування. Однак одне дослідження Янга та співавт. повідомляли, що у педіатричних пацієнтів із синдромом короткої кишки АЛАТ і білірубін погіршувались протягом декількох тижнів після припинення ПН та нормалізувались через 8 тижнів після припинення ПН [9].

Це дослідження спробує описати природний анамнез PNALD у немовлят без кишкової недостатності після припинення PN. Крім того, ми прагнемо визначити господаря та харчові фактори, пов’язані з розрідженням PNALD.

Методи

Навчання населення

Усі пацієнти, які потрапили до відділення інтенсивної терапії новонароджених (NICU) в дитячій лікарні ім. Меморіалу Германна, які отримували парентеральне харчування (PN) більше або дорівнювали 21 дню з 1 січня 2008 року по 31 грудня 2010 року, пройшли обстеження на відповідність вимогам. Для цілей цього дослідження пацієнти були включені, якщо у них був діагноз холестаз з білірубіном ≥ 3 мг/дл під час госпіталізації в наше відділення інтенсивної терапії новонароджених (NICU). Ті немовлята, які залишались на ПН до виписки з недостатнім лабораторним спостереженням (достатнє лабораторне спостереження визначається як наявність лабораторних даних принаймні протягом чотирьох тижнів після припинення ПН), ті з іншою виявленою етіологією захворювання печінки та ті з цианотичними вродженими хвороби серця були виключені з цього дослідження. Схвалення Ради з огляду інституцій було отримано від Техаського університету охорони здоров’я в Х'юстоні та дитячої меморіальної лікарні Германа до початку цього огляду ретроспективної діаграми.

Збір даних

Демографічні дані (включаючи дату народження, стать, термін вагітності, етнічну приналежність, вагу народження, наявність або відсутність затримки внутрішньоутробного розвитку); шлунково-кишкові медичні діагнози (кількість епізодів некротизуючого ентероколіту, резекція кишечника); параметри харчування/росту (дні прийому ПН, дні прийому парентерального ліпіду> 2 г/кг/день, дата початку ентерального харчування, тип ентерального харчування, спосіб введення), історія холестазу (дата та значення максимального кон'югованого білірубіну ( CB), дата вирішення холестазу визначена як CB 1). Загалом, 28 пацієнтів у досліджуваній групі (65%) врешті-решт досягли нормалізації ЦБ протягом доступного періоду спостереження (принаймні чотири тижні лабораторних даних). Серед пацієнтів у групі “вгору” 16 (59%) мали повну нормалізацію ЦБ, тоді як у решти спостерігалася триваюча тенденція до зниження ЦБ, але вони ще не досягли визначених нормальних значень протягом періоду спостереження. У групі "донизу" у 12 (75%) врешті-решт спостерігалася повна нормалізація білірубіну протягом досліджуваного періоду, тоді як у решти також спостерігався спад ЦБ. Суттєвої різниці в швидкості нормалізації між двома групами не було (p = 0,342). Базове середнє значення CB під час припинення ПН становило 4,5 ± SD 1,8 мг/дл у групі «вгору», що було порівняно з 5,5 ± SD 3,1 мг/дл у групі «вниз». Хоча максимальний рівень СВ також був подібним у двох групах (6,2 ± SD 2,3 мг/дл у групі "вгору" проти 5,5 ± SD 3,1 мг/дл у групі "вниз"), швидкість зниження CB була повільнішою у "вгору" ”Група через довший час до мінімуму CB (39,1 ± SD 17,3 дня) порівняно з групою вниз (28,4 ± SD12,3 дня). Подібним чином, за оцінками Каплана-Мейєра, медіана часу до нормалізації була значно більшою у групі "вгору" (48 днів, ДІ: 39-48) порівняно з групою "вниз" (30 днів, ДІ: 21-42, р =. 025 у нижчій групі, незважаючи на подібні темпи зниження білірубіну.

Траєкторія білірубіну груп вгору і вниз.

Демографічні дані між групами «вгору» та «вниз» були подібними, хоча в іспаномовних групах було менше іспаномовних у порівнянні з «нижчою» групою (33% проти 66%). Не було різниці у гестаційному віці, вазі народження, статі чи поширеності внутрішньоутробної відсталості (IUGR) між групами (Таблиця 1).

Таблиця 1

Групові порівняння

Вища група, n = 27Група вниз, n = 16

Стать (М)	20 (74%)	10 (63%)	р = 0,638
Гестаційний вік	27,26 ± 3,59	27,25 ± 4,60	р = 0,637
Вага при народженні, г.	992 ± 613	984 ± 663	р = 0,315
Етнічна приналежність (n)
Кавказька	10	5	р = 0,185
афроамериканця	11	3
Іспаномовні	3	6
Азіатський	1	0
Невідомо	2	2
Тривалість перебування, днів	129,52 ± 67,67	141,31 ± 58,11	р = 0,499
Тривалість ПН, днів	53,96	49,63	р = 0,421
Внутрішньоутробне уповільнення росту (IUGR)	2	1	р = 1,00
Вік при ініціюванні ЕН, днів	11,15 ± 13,80	24,13 ± 22,53	р = 0,037
Тип EN (n)	р = 0,573
БМ	8	3
Стандартна формула	13	11
Білок гідрозилат	2	0
Амінокислота	4	2
Шлях введення годування (n)	р = 0,196
PO/болюсно	25	13
Безперервний	1	0
Комбінація	1	3
Застосування урсодіолу (n)	19	8	р = 0,182
Запуск і зупинка перед припиненням PN
Почніть до, зупиніть після припинення ПН	9	2
Запуск і зупинка після припинення ПН	13	4
Сепсис (n)	14	8	р = 0,578
Виникло до припинення ПН	13	5	р = 0,117
Виник після припинення ПН	1	2
Виникали до та після припинення ПН	0	1
Грамнегативний сепсис	5	3	р = 0,642
Виникло до припинення ПН	5	2	р = 0,375
Виник після припинення ПН	0	1
Швидкість нормалізації (CB 1). Типовий рецепт парентерального харчування на період дослідження додається як додатковий файл 1.

Сепсис

Не було відмінностей у кількості епізодів сепсису або термінах сепсису щодо припинення лікування ПН у двох групах (р = 0,117, таблиця 1). Також не було виявлено відмінностей, коли грамнегативні явища сепсису аналізували окремо для двох груп. Не було відмінностей у кількості епізодів некротизуючого ентероколіту між групами (р = 1,0).

Застосування урсодіолу

З пацієнтів у групі “вгору” 19/27 (70%) приймали урсодіол порівняно з 8/16 (50%) у групі “вниз”; ця різниця не була статистично значущою. Не було різниці між початком та припиненням лікування урсодіолом між цими двома групами (Рисунок 2).

Немає різниці у зменшенні CB на основі використання урсодіолу.

Група нормалізації

У двадцяти восьми з 43 пацієнтів (65%), які мали докази ПН-асоційованого холестазу на момент припинення ПН, врешті-решт спостерігалася повна нормалізація ХБ протягом періоду дослідження. Серед тих, які врешті-решт нормалізувались порівняно з тими, які не мали нормалізації, був значно нижчий термін вагітності (25,6 тижнів проти 30,2 тижнів, p Додатковий файл 1: (77K, docx)

Приклад рецепта PN, який застосовувався в NICU протягом періоду дослідження. Наведено приклад типового рецепту на ПН, який застосовувався протягом періоду дослідження. На 1-й день життя немовлятам, як правило, починали приймати 1 г/кг/добу інтраліпідів (ІЛ) і щодня збільшували до 3 г/кг/добу, якщо тригліцериди були меншими за 200-250 мг/дл. Більшість немовлят переносили ескалацію ІЛ до 3 г/кг/день на 4 день життя. Починаючи з періоду нашого дослідження, використання парентеральної мінімізації ліпідів та терапії етанолом у вибраних немовлят призвело до значного зниження рівня нашого закладу ПН-асоційованого холестазу.

Виноски

Конкуруючі інтереси

Автори заявляють, що у них немає конкуруючих інтересів.

Внески авторів

Н. М. проводив огляд літератури, мав значну роль у збиранні даних про пацієнтів, інтерпретації даних, складанні рукописів. CB статистично аналізував та інтерпретував дані, а також сприяв складанню рукопису. AG зробила значний внесок у збір даних та аналіз даних. EI задумав дослідження, брав участь у його розробці, аналізував та інтерпретував дані, а також критично переглядав та переглядав остаточний рукопис для подання. Усі автори прочитали та схвалили остаточний рукопис.