Повільний потік проти стандартних сосків

Відповідає Кетрін С. Шейкер, MS/CCC-SLP, BCS-S, www.Shaker4SwallowingandFeeding.com

Питання:

Я медсестра дитячої кардіологічної реанімації. У нашому підрозділі ведуться дискусії щодо того, чи найкраще для годування наших складних дітей - соски з повільним потоком або стандартні соски. Серед персоналу існує думка, що за допомогою соска з повільним потоком дитині доводиться більше працювати, щоб отримати молоко, тим самим втомлюючи їх. Більшість досліджень, які я виявив щодо сосків із повільним потоком, безпосередньо не стосуються того, чи змушують дитину «працювати більше»/витрачати більше калорій, і багатьом дослідженням, які я виявив, більше 10 років. Мені було цікаво, чи можете ви порадити мені, яка є поточна найкраща практика на основі фактичних даних.

Відповідь:

У багатьох недоношених дітей в NICU та переважної більшості наших немовлят, які перебувають у дитячій інтенсивній кардіологічній терапії, спостерігається базовий приріст ВОЛ і часто періодичне, якщо не часте тахіпное, пов’язане з їх серцевою патологією. Очевидно, що наші немовлята HLHS є одними з найбільш тендітних, але не на відміну від багатьох наших немовлят NICU з ХЛН та типовими серцевими немовлятами, саме їх початкова дихальна робота створює проблеми як щодо витривалості, так і щодо безпеки під час годування PO (Jadcherla, 2009). Наші серцеві немовлята, які також були раніше недоношеними, мають додаткову супутню захворюваність, яка зазвичай збільшує серцево-дихальне навантаження.

Крім того, будь-яка кардіохірургічна операція, що включає дугу аорти (реконструкція, розсічення поблизу, артеріальна протока або L легенева артерія; процедура S/P Norwood), представляє високий ризик для післяопераційного ЛВКП (Averin et al, 2012). додати ще один рівень турботи про безпеку під час годування РО.

Аеробні вимоги до годування, накладені на базову лінію посиленої кардіореспіраторної роботи, служать для збільшення ризику аспірації в дитячій серцевій діяльності.

Однак іноді на професійних доглядачів тиснуть на те, щоб "змусити наших серцевих немовлят їсти" з добровільною метою повернути їх додому. Дійсно, доброзичливі стратегії, які регулюються обсягом, можуть включати збільшення швидкості потоку для спорожнення пляшки, що може змусити немовляти "боротися з потоком", щоб дихати. Хоча соски середнього та великого потоку допомагають "спорожнити пляшку", немає жодних доказів того, що збільшення потоку сприяє безпечній ковтанні або сприяє серцево-дихальній стабільності.

Швидша швидкість потоку може спричинити як фізіологічний стрес, так і негативну поведінку немовляти, яка може боротися з диханням при ковтанні та диханні. Це може призвести до усвідомлених відмов у годуванні та тривалих відхилень від годування. Як часто ми спостерігаємо відмови та відрази від годування у серцевих дітей. Це справді може бути прямим результатом боротьби з кормом, враховуючи властиві аеробні вимоги годування. Потім вдихається респіраторна втома і усуває негативний досвід. Крім того, на жаль, доброзичливий вихователь може направити немовляти назад до смоктання і попросити його продовжувати, коли він відчепиться. Тоді ризик аспірації зростає.

Очевидно, що наші серцеві немовлята потребують замість цього підходу, який керується немовлятами, який оптимізує стійкість дихання, безпеку ковтання та позитивний досвід навчання для немовляти. Це підтверджує нашу довгострокову мету - хороший ріст, радість їсти протягом усього життя.

Проведено мінімальні дослідження щодо швидкості потоку та серцевих немовлят як таких. Більша частина нашого розуміння швидкості потоку та його впливу як на споживання, так і на серцево-дихальне навантаження походить від досліджень щодо недоношених дітей, які за своєю природою, як правило, мають супутні захворювання органів дихання.

У своєму дослідженні Лау та співавт. (1997, 2000) висунули гіпотезу про те, що недоношені немовлята годуватимуть більше, якщо швидкість потоку буде необмеженою, у порівнянні з тим, якщо потік молока відбуватиметься лише тоді, коли немовля смокче. Це був чудовий спосіб подивитися на різницю в споживанні, коли потік був швидшим (менш керованим) порівняно з більш повільним, більш керованим потоком потоку, керованим немовлям. Ефективність перорального годування була задокументована, коли здача молока була «необмеженою», як це зазвичай вводили в яслах, проти «обмеженої», коли потік молока відбувався лише тоді, коли немовля смоктало. Розраховувались вміння (% обсягу, переданого протягом перших 5 хвилин годування/загальний обсяг замовленого), ефективність (об'єм переданий за одиницю часу) та загальний переказ (% переданого обсягу). Обмежена швидкість потоку покращила всі три параметри. При повільнішій швидкості потоку немовлятам рідше доводиться боротися з потоком молока, коли їм потрібно зробити паузу, щоб дихати. Це те, що постулати Голдфілда мають важливе значення для узгодженого ковтання з диханням. Здатність немовляти приймати більше за більш повільної швидкості потоку відображає, як керована швидкість потоку збільшує споживання. Це сприяє тому, що основні дихальні резерви «йдуть на відстань», як марафонці, оскільки це дозволяє робити часті та глибокі вдихи.

Незважаючи на те, що збільшення швидкості потоку вважається способом допомогти недоношеному новонародженому проковтнути більше об'єму, швидкість потоку насправді негативно корелює з ефективністю годування. Використовуючи рандомізоване контрольоване дослідження, Чанг та його колеги (2007) оцінили вплив поперечно-порізаного соска (швидший потік) порівняно з одноотвірним соском (повільніший потік) на здатність живлення та стабільність. Недоношені діти були більш фізіологічно стабільними та використовували більш ефективний малюнок смоктання із соском, що повільніше тече, ніж із соском, що перетинається. Немовлята також поглинали більший об'єм з повільнішим соском (Chang et al, 2007).

Важливо зазначити, що будь-яке кільце соска, затягнуте надмірно, створюватиме вакуум, який дійсно потребує «більше роботи» і, по суті, може створити артефакт втоми. Я завжди пропоную нам просто “повернути руку” кільце соска, щоб закрити його, але не “повернути людину”. Я вважаю, що занадто туге кільце сосків часто є несприятливим фактором, коли використовуються соски з повільним потоком, що в дійсності створює занадто багато "роботи". Але це не пов’язано з потоком, а з вихователем.

Батьки наших серцевих немовлят потребують допомоги, навчившись «слухати» свого немовляти під час годування, чуйно реагуючи на спілкування немовляти під час годування про те, як немовля переносить годування, і відповідно титрувати втручання (Shaker 2013a, Thoyre et al, 2013; Thoyre та ін, 2012). Якщо батьки зосереджені на обсязі, це може негативно позначитися на стосунках між батьками та немовлятами, що встановлюється на ранніх етапах за допомогою спільно регульованих та комунікативних взаємодій з годуванням, що формують довіру до Shaker 2013b). Це не означає, що обсяг не є одним з важливих заходів щодо цілісності годівлі, необхідних для скидання. Однак обсяг слід розглядати в контексті прагнень дитини до розвитку, а також як побічний продукт якісного годування, в якому репліки немовляти як про залучення, так і про роз'єднання, незважаючи на обсяг, поважаються і вшановуються (Shaker 2013a). Коли це трапляється, під час годування спостерігається фізіологічна стабільність, і оптимізуються як основи хорошого харчування, так і зростання.

Як у нашому великому NICU III рівня, так і в нашому великому кардіохірургічному відділенні в дитячій лікарні Флориди в Орландо, ми почали досягати чудових успіхів із персоналом та родиною, змінюючи хибне уявлення щодо сосків із повільним потоком, що змушує немовлят "працювати більше". Покращені результати годування, більш приємне годування немовлят та щасливіші сім’ї говорять самі за себе.

Сподіваюся, це корисно! Дякуємо за запитання, як найкраще підтримати успішне годування для наших дітей у PCVICU.

Кетрін С. Шейкер, MS/CCC-SLP, BCS-S

Неонатальний/дитячий мовно-мовний патолог

Флоридська лікарня для дітей - Орландо

Al-Sayed, L., Schrank, W., and Thach, B. (1997) Вентиляційні щадні стратегії та схема ковтання під час годування з пляшечок у немовлят. Журнал прикладної фізіології, 77: 78-83.

Аверін, К., Узарк, К., Бікман, Р. Х., Вілгінг, Дж. П., Пратт, Дж., І Меннінг, П. Б. (2012). Післяопераційна оцінка дисфункції ларингофарингею у новонароджених після операції Норвуда. Аннали торакальної хірургії, 94 (4), 1257-1261.

Chang, Y.J., Lin, C.P., Lin, Y.J. et al. (2007) Вплив одиночних і поперечно вирізаних соскових одиниць на ефективність годування та фізіологічні параметри у недоношених дітей. Журнал сестринських досліджень, 15 (3): 215-223.

Goldfield, E.C. (2007) Динамічний системний підхід до перорального годування немовлят та дисфагії. Екологічна психологія, 19 (1): 21-48.

Goldfield, E.C., Richardson, M.J. et al. (2006) Координація смоктання, ковтання та дихання та насичення киснем під час раннього грудного вигодовування та годування з пляшечки. Педіатричні дослідження, 60 (4) 450-455.

Ядчерла, С.Р. та ін. (2009) Харчові здібності у новонароджених із вродженими вадами серця: ретроспективне дослідження. Журнал перинатології (29), 112-118.

Lau, C., & Schanler, R. J. (2000). Пероральне вигодовування недоношених дітей: перевага самопливного потоку молока. Acta Paediatrica, 89 (4), 453-459.

Lau, C., Sheena, H.R., Shulman, R.J. та Шенлер, Р. (1997) Пероральне годування у немовлят з низькою вагою. JPediatr, 130 (4): 561-9.

Падос, Б.Ф., Тойр, С.М. та ін (2016). Вплив потоку молока на фізіологічні та поведінкові реакції на годування у немовляти з синдромом гіпопластичного лівого серця. Кардіологія у молодих, 1-15.

Shaker, C.S. (2013a) Годування на основі кий у NICU: Використання спілкування немовляти як керівництва. Неонатальна мережа 32 (6): 404-408.

Шейкер, С.С. (2013b) Корегульоване годування на основі кий в NICU: Підтримка батьків у навчанні годувати недоношених дітей. Відгуки про годування новонароджених та немовлят, 13 (1): 51-55

Thoyre, S., Park, J., Pados, B., & Hubbard, C. (2013). Розробка спільно регульованої практики годування на основі репліки: вирішальна роль оцінки та роздумів. Журнал догляду за новонародженими.

Thoyre, S. M., Holditch-Davis, D., Schwartz, T. A., Roman, C. R. M., & Nix, W. (2012). Корегульований підхід до годування недоношених дітей із захворюваннями легенів: Вплив під час годування. Дослідження медсестер, 61 (4), 242-251.