Повідомлення про випадки захворювання: пацієнт з IgA-нефропатією та целіакією. Повна клінічна ремісія після безглютенової дієти

Niina Koivuviita, Risto Tertti, Maija Heiro, Kaj Metsärinne, Повідомлення про випадок: пацієнт з IgA-нефропатією та целіакією. Повна клінічна ремісія після безглютенової дієти, NDT Plus, том 2, випуск 2, квітень 2009, сторінки 161–163, https://doi.org/10.1093/ndtplus/sfn205

Передумови

Нефропатія IgA (IgAN) зазвичай є первинним захворюванням. Однак були описані вторинні форми IgAN, найчастіше пов’язані із захворюваннями печінки [1]. Наявність високого рівня IgA проти харчових антигенів, включаючи гліадин та IgG та антиендомізіальні антитіла IgA у деяких пацієнтів з IgAN, підвищило можливість патофізіологічного зв'язку між IgAN та целіакією (CD) [2]. Експериментальний IgAN може бути індукований дієтичним глютеном або гліадином [3]. Крім того, було описано сприятливий результат безглютенової дієти на IgAN [4].

Звіт про справу

Ми повідомляємо про 46-річного чоловіка з IgAN, який восени 2001 року страждав на випадкову гіпертонію [рівень артеріального тиску (АТ) 180/105 мм рт.ст.] під час планового медичного обстеження. При подальших обстеженнях були виявлені протеїнурія та гематурія. Незважаючи на нефротичний діапазон протеїнурії (щоденна екскреція білка з сечею 11,5 г) та гіпоальбумінемія (плазмовий альбумін 20 г/л), креатинін у плазмі був нормальним, 70 мкмоль/л, і він мав лише незначні периферичні набряки. Не було жодних періодів макроскопічної гематурії. Антинуклеарні та антинейтрофільні антитіла були негативними. Імуноглобуліни в сироватці крові та рівні комплементу були нормальними.

Біопсія нирки виявила типовий IgAN. При світловій мікроскопії майже у всіх клубочках спостерігався вогнищевий проліферативний гломерулонефрит з мезангіальною сегментарною гіперклітинністю та збільшенням мезангіального матриксу. Імунофлуоресцентна мікроскопія продемонструвала мезангіальні, гранульовані відкладення IgA та меншу кількість С3 та каппи (рис. 1). Електронна мікроскопія на той момент не вивчалася.

Гранульовані відкладення IgA в клітинах мезангіальних клітин в умовах імунофлуоресценції.

Спочатку пацієнта лікували еналаприлом. Оскільки АТ залишався вище рекомендованих рівнів, 140–157/80–94 мм рт.ст., дозу збільшували до 30 мг/добу. Крім того, у березні 2006 року додали валсартан у дозі 160 мг/добу.

Протеїнурія зберігалася, але функція нирок залишалася нормальною. Почали застосовувати преднізон (40 мг/день на початку та зменшення) та азатіоприн (1 мг/кг/день). Зберігалася протеїнурія - від 1,5 до 7 г/добу. У 2005 році азатіоприн тимчасово змінили на мікофенолат протягом 6 місяців без жодної користі. У травні 2007 р. Азатіоприн також було припинено. Більш точний опис клінічного перебігу та імуносупресії представлений на малюнку 2.

Імуносупресія та клінічний перебіг.

У січні 2007 р. Рівень гемоглобіну в плазмі знизився зі 140 (серпень 2005 р.) До 110 (січень 2007 р.) Г/л. Феритин у залізі та сироватці плазми крові був низьким. У подальших дослідженнях були виявлені високі рівні антитіл до IgA-ендомізіальних та IgA-антитканинних трансглутаміназ. Гастроскопія виявила макроскопічну та мікроскопічну субтотальну атрофію ворсин в дванадцятипалій кишці. Зниження рівня гемоглобіну було єдиним клінічним проявом CD. Безглютенова дієта була введена для CD в квітні 2007 року. На початку дієти кількість протеїнурії становило 6,8 г/день. Через 4 місяці безглютенової дієти вміст альбуміну в плазмі крові становив 38 г/л, плазмовий гемоглобін 141 г/л, а екскреція білка з сечею знизилася до 0,2 г/добу. У листопаді 2007 року протеїнурії та гематурії не спостерігалося.

Під час повторної біопсії нирок у лютому 2008 р. IgA все ще був помірно присутній у клітинах мезангію в IF. При світловій мікроскопії було виявлено дещо менше мезангіальних змін у порівнянні з першою біопсією. Електронна мікроскопія показала мезангіальну гіперклітинність та електронно-щільні відкладення, що відповідають мезангіальному IgA (рис. 3). Відростки стопи подоцитів були в основному окремими, але також були виявлені ділянки зрощення.

Електронно-щільні відкладення (стрілки), що відповідають мезангіальному IgA.

Обговорення

CD, як свідчать останні скринінгові дослідження, вражає до 1% населення західного світу [5]. Крім того, IgAN є найпоширенішою формою первинного гломерулонефриту у всіх країнах, де широко практикується біопсія нирок. Також існує відносно висока частота субклінічного IgAN у імовірно здорових популяціях. Це може досягати 16% у певних азіатських популяціях, що свідчить про те, що шанси виникнення клінічного IgAN та іншого патофізіологічно не пов'язаного медичного стану високі [6].

Виявлення високих титрів антигліадинових антитіл у сироватках крові пацієнтів з IgAN звернуло увагу багатьох авторів на можливий взаємозв'язок між IgAN та CD. Однак повідомляються суперечливі дані про наявність антигліадинових антитіл у пацієнтів з IgAN, ймовірно, через різні методики, що застосовуються, тоді як IgA-ендомізіальні антитіла відсутні у пацієнтів з IgAN постійно [2]. Більше того, існує недостатня кореляція між атрофією слизової оболонки товстої кишки та гліадином, ретикуліном та ендомізіальними антитілами у IgAN, що свідчить про те, що більшість із цих пацієнтів не мають CD [7]. Ці дані вказують на те, що рутинний скринінг антигліадинових антитіл у пацієнтів з IgAN не є корисним.

На експериментальних моделях на мишах було продемонстровано, що глютен та гліадин здатні індукувати IgAN [3]. На основі цих висновків Coppo et al. [10] провів дослідження безглютенової дієти у 29 пацієнтів з IgAN. Після 6 місяців дієти протеїнурія значно зменшилася. Оскільки частина пацієнтів продовжувала безглютенову дієту, зменшення протеїнурії залишалось значним через 1 рік, але через 2–4 роки воно не досягло рівня статистичної значущості. Однак спостерігалося прогресування ниркової недостатності. Оскільки це не було контрольованим дослідженням, не можна проводити порівняння з пацієнтами, які містять глютен. Прогресування ниркової хвороби може свідчити про те, що імунологічні фактори можуть відігравати певну роль на початку розвитку мезангіальних відкладень, але хвороба прогресує за різними механізмами.

Генетичний вплив на патогенез CD свідчить про його сімейне виникнення. CD не розвивається, якщо людина не має алелів HLA DQ2 або DQ8 [5]. В одній з найбільших серій випадків було виявлено, що у 233 дорослих з IgAN, у 8 пацієнтів (3,6%, ДІ = 1,6–7,0%) було виявлено CD, і всі вони мали гаплотип HLA-DQ2 або DQ8. Однак поширеність HLA-DQ2/8 була однаковою у пацієнтів з IgAN, ніж у контрольних пацієнтів [11]. Таким чином, тип HLA є малоймовірним поясненням зв'язку між CD та IgAN.

Тут ми повідомляємо про пацієнта з IgAN та нефротичним синдромом, який відповів на безглютенову дієту. Оскільки лікування IgAN залишається суперечливим, може бути виправданим широке дослідження впливу безглютенової дієти на курс IgAN. Беручи до уваги природну історію IgAN, час подальшого спостереження слід продовжити.

Заява про конфлікт інтересів. Жоден не задекларований.