Постійне допоміжне житло: вирішення проблем безпритульності та розладів здоров’я?

Б. Ф. Хенвуд, Л. Дж. Кабасса та Ч. М. Крейг спільно осмислили тему та схему цієї статті. Б. Ф. Хенвуд спочатку написав статтю за участю Л. Дж. Кабасси та К. М. Крейга. Д. К. Паджетт критично розглянув та надав відгук про статтю. Усі автори схвалили остаточну статтю.

Анотація

Постійне допоміжне житло (PSH) - це втручання для вирішення проблеми тривалої бездомності. Докази призвели до зміни в політиці США щодо використання ПСГ, а не притулків та перехідного житла.

Незважаючи на визнання того, що особи, які переходять від бездомності до ПСГ, зазнають великого тягаря захворювань та диспропорцій зі здоров'ям, дослідження в галузі охорони здоров'я не розглядали питання про те, як і як ПСГ покращує результати фізичного здоров'я.

Грунтуючись на різноманітних областях досліджень, ми стверджуємо, що на додаток до покращеного доступу до якісної медичної допомоги соціальні детермінанти здоров'я (включаючи саме житло, характеристики району та побудоване середовище) впливають на результати здоров'я. Ми виявляємо наслідки для практики та досліджень і робимо висновок, що федеральні та місцеві зусилля, спрямовані на припинення довготривалої безпритульності, можуть взаємодіяти з одночасними зусиллями щодо створення здорових громад.

Тривала бездомність є важливою ознакою поганого самопочуття. Тривалий вплив погоди, інфекцій, наркотиків та насильства в поєднанні з обмеженим доступом до постійної медичної допомоги пов'язано з високим рівнем гострих та хронічних проблем зі здоров'ям та передчасною смертю1,2. Запущено в 1985 році за допомогою пілотних програм, що фінансуються Робертом Фонд Вуда Джонсона та благодійний фонд “Pew”, програми “Охорона здоров’я для бездомних” зараз існують у містах по всій території Сполучених Штатів і призначені для вирішення значного тягаря захворювань цього вразливого населення. 3,4 Крім того, зусилля щодо подолання бездомності протягом останніх чотирьох десятиліть призвело до визнання того, що житло є важливою частиною надання медичних послуг особам, які пережили безпритульність5, економічно ефективно6–8 і відповідає основним правам людини.9 Ці фактори сприяли значному зрушенню в Політика США щодо вирішення проблеми тривалої бездомності через постійне допоміжне житло (PSH), а не покладаючись на притулки та перехідні національне житло.10

PSH позначає програми, що забезпечують доступ до доступного житла на базі громади, а також гнучкі служби підтримки, призначені для задоволення широкого кола медичних та психосоціальних потреб.11 Зазвичай житло може бути спільною резиденцією з послугами, що надаються на місці (тобто, модель на одному місці ) 12 або квартира, знята у приватного орендодавця за послугами, що надаються мобільними бригадами з лікування (наприклад, розсіяна територія) .13 На сьогоднішній день в країні налічується близько 240 000 одиниць PSH, що в середньому зросло на 12 000 одиниць щорічно з 2006 р. 14

Відсутнє в літературі про охорону здоров’я свідчення того, чи і як ПСГ покращує результати фізичного здоров’я. Натомість дослідження щодо ПСГ зосереджувались на стабільності в житлі та результатах поведінкового здоров'я.15 Ця увага не дивна, враховуючи, що ПСГ переважно обслуговує людей з серйозними психічними захворюваннями (ЗПІ) та проблемами зловживання наркотичними речовинами, які представляють непропорційну кількість тих, хто є довготривалим. бездомні.16. Проте відсутність результатів фізичного здоров'я є особливо проблематичною, оскільки, крім бездомності, серед людей із ІМС існують значно вищі показники захворюваності та смертності17. Порівняно із загальним населенням, люди з ІМС помирають у молодому віці, головним чином тому, що медичних станів, що можна запобігти (наприклад, діабет, серцево-судинні захворювання), неоптимальну медичну допомогу, підвищений рівень серцево-судинних факторів ризику (наприклад, куріння, відсутність фізичної активності), а також неконтрольовані або некеровані кардіометаболічні побічні ефекти антипсихотичних препаратів.18. нести значне навантаження на хворобу на основі множинних та значних категорій ризику (тобто, hom eless та SMI), які посилюють відомі диспропорції у здоров’ї

Першим кроком до розгляду питання про те, чи покращує ПСГ результати фізичного здоров’я та чи може потенційно зменшити диспропорції у здоров’ї, ми розглядаємо, як ПСГ може вплинути на стан фізичного здоров’я та тягар хвороб. Виходячи з різних та різноманітних областей досліджень, ми розглядаємо різні шляхи, за допомогою яких ПСГ може впливати на результати здоров’я, а саме через охорону здоров’я та медичні заходи, забезпечення самим житлом, а також сусідство та забудоване середовище, в якому він знаходиться. Висновки можуть бути використані для керівництва науковими дослідженнями та діями у галузі охорони здоров’я.

ОХОРОНА ЗДОРОВ'Я І ЗДОРОВ'Я

Покращений доступ до якісної медичної допомоги в ПСГ - це чіткий шлях до вирішення наслідків для здоров’я. Однак надання медичних послуг, пов'язаних з ПСГ, традиційно включає психіатричну допомогу без інтеграції фізичної медичної допомоги. Незалежно від того, розташовані послуги на місці чи надаються через мобільних громадських організацій, професійні ресурси та фінансування в основному надходять із державної системи психічного здоров'я20.

Оскільки потреба у цілісній допомозі стає все більш очевидною, з’явилися два домінуючі підходи до інтеграції медичної допомоги фізичного та психічного здоров’я: включення служб психічного здоров’я до закладів первинної медичної допомоги21 та включення медичної допомоги до служб психічного здоров’я22. Останній підхід використовує існуюче психічне здоров’я в громаді. послуги, вже підключені до більшості програм PSH. Артикуляція таких моделей почала з'являтися в літературі про PSH.5,23,24 Наприклад, програма, яка передбачала розміщення розсіяних місць у партнерстві з місцевим академічним медичним центром, включаючи лікаря первинної ланки як члена багатопрофільної громадська команда лікування, яка, окрім надання безпосередньої допомоги, сприяла підвищенню обізнаності щодо супутніх захворювань фізичного здоров'я серед лікарів, що займаються психічним здоров'ям.23,24 Це дозволило порівняно високі показники документації кількох показників якості медичної допомоги, що передбачає подальший розвиток та тестування цього інтегрованого модель.25

Різноманітні інтегровані моделі також розробляються та оцінюються в рамках демонстраційних проектів, що фінансуються урядом, таких як ті, що підтримуються Адміністрацією служб зловживання наркотиками та психічним здоров'ям та Центрами медичної допомоги та медичної допомоги.26 Хоча деякі з цих моделей можуть бути включені до PSH, унікальні проблеми можуть виникнути, коли постачальники житла та медичних послуг збігаються або намагаються скоординувати медичну допомогу.27 Вирішення таких проблем буде критичним, оскільки доступність PSH зростає, включаючи тих, хто є найбільш вразливим та вразливим у медичному відношенні, незалежно від діагнозу психічного здоров'я.

Хоча PSH було визнано життєздатним місцем інтегрованої охорони здоров'я, 5 альтернатив включають використання навігаторів охорони здоров'я, щоб допомогти зв'язати орендарів із вже існуючими службами охорони здоров'я. Показано, що програми менеджерів з охорони здоров’я збільшують залучення до профілактичної первинної медичної допомоги (наприклад, скринінги, щеплення, фізичні огляди) та покращують якість кардіометаболічної допомоги серед дорослих з ІМС.28 Завдяки включенню або послуг з фізичного здоров’я, або більш ефективної допомоги Механізми координації, PSH може бути унікальним для реалізації концепції особистісно орієнтованого медичного будинку для тих, хто зазнав бездомності.

На додаток до поліпшення доступу до якісної медичної допомоги, PSH може також служити місцем проведення заходів щодо зміцнення здоров'я. Втручання у спосіб життя, яке зосереджується на втраті ваги та контролі, поліпшенні харчування та фізичній активності, мають великі перспективи у допомозі людям із ІМС зменшити ризик серцево-судинних захворювань та інших хронічних захворювань.29–31 Недавнє дослідження показало, що орендарі ПСГ вітають втручання у спосіб життя, особливо якщо їх очолюють однолітки, це допоможе їм виробити навички змінювати свої харчові звички та орієнтуватися в харчовому середовищі, включати можливості для участі у фізичних навантаженнях та застосовувати методи викладання на практиці (наприклад, демонстрації приготування їжі та покупок) для підтримки поведінки здоров’я Зміни.32 Втручання, такі як Стенфордська програма самоконтролю хронічних захворювань, 33, можливо, найбільш вивчена програма самокерування в Сполучених Штатах, 34 може бути реалізована спільно з PSH.35 Ця модель під керівництвом однолітків була раніше модифікована для використання з особами з SMI.36

PSH забезпечує ідеальну платформу послуг для зменшення розладів у здоров'ї, оскільки він є критичним пунктом надання послуг багатьом людям із ІМС та хронічними захворюваннями, допомагає наблизити існуючі заходи з охорони здоров'я та зміцнення здоров'я до спільноти та вписується в місію з покращення оздоровлення та відновлення серед цієї популяції.37 Потрібні подальші дослідження для встановлення ефективності та стійкості цих медичних послуг та медичних втручань у ПСГ.

ЖИТЛО

Якщо безпритульність є визначальним фактором поганого самопочуття, то наявність житла має покращити стан здоров’я завдяки зменшенню впливу стихії, інфекцій та насильства. Це також повинно надавати відчуття захищеності та стабільності, відсутність життя на вулиці чи в притулках. Хоча незрозуміло, чи можуть вигоди від житла пом'якшити негативний вплив сукупних негараздів, включаючи високі показники травматизму, зафіксовані протягом життя людей, які переживають тривалу безпритульність, 38 постійне житло може принаймні зменшити стрес, пов'язаний з постійною проблемою про безпеку, яка зазнала бездомності. Хоча дослідження виявили психологічні переваги існування будинку, який підвищує "онтологічну безпеку", 39 (p1925) користь для фізичного здоров'я також може бути наслідком зниження рівня кортизолу40.

Житло має оптимально забезпечувати основу для здоров'я (ліжко, холодильник, тепло, електрика) та фізичний простір, необхідний для здорової поведінки. Наприклад, адекватне житло означає наявність зручного та безпечного місця для зберігання ліків, включаючи інсулін, який вимагає охолодження. Це також означає, що люди можуть легше купувати, зберігати та готувати їжу, яка є доступною за ціною та на їх вибір, а не покладатися на їдальні, їдальні та готові продукти, що сприяло парадоксу голоду та ожиріння серед бездомних людей.41 вдома логістично можна повісити календар, використовувати будильник, виконувати щоденні вправи, дотримуватися особистої гігієни та легше відстежувати медичні зустрічі.

Припущення, що житло покращує стан здоров'я, підтверджується наявними дослідженнями. Дослідження показали, що погана якість житла пов’язана із захворюваністю, пов’язаною з інфекційними та хронічними захворюваннями, травмами, неправильним харчуванням, астмою, неврологічними пошкодженнями та психічними розладами.42. Крім того, проживання в людних умовах може погіршити стан здоров’я та збільшити ймовірність інфекційних захворювань, таких як туберкульоз.

Сусідство та побудоване середовище

Розглядаючи вплив житла на здоров’я, дослідження показують, що місце розташування має значення. Однак одним із обмежень досліджень ПСГ є те, що вони часто не помічають впливу місця та навколишнього середовища.44 Обмежені дослідження щодо розташування зосереджувались на тому, як ПСГ впливає на вартість власності (вони зростають) 45 та рівень злочинності (вони не змінюються) .46

Дослідники охорони здоров'я визначили механізми, за допомогою яких характеристики громади впливають на здоров'я. Зосереджене середовище, яке, як розуміється, охоплює цілий ряд фізичних та соціальних елементів, що становлять структуру громади, було в центрі уваги.47,48 Наприклад, оцінки "прохідності" показали, що такі фактори сусідства, як щільність житла, суміш землекористування, включаючи обсяг роздрібних, житлових та розважальних площ, а також зв’язок вуличних мереж пов’язані з фізичною активністю та рівнем ожиріння.49–51 інтеграції громади, стигматизації та дискримінації.52

Загальна нестача ресурсів у районах із нижчим соціально-економічним статусом, або «депривація сусідства» також перешкоджає залученню до поведінки в галузі охорони здоров’я.53,54 Деякі яскраві приклади включають обмежений доступ до доступної здорової їжі та меншу кількість областей для відпочинку та безпечної фізичної активності, які сприяють диспропорціям у здоров’ї та збільшенню тяжкості хронічних захворювань у цих недостатньо забезпечених громадах.55,56 PSH знаходиться непропорційно в цих громадах57 із зосередженими недоліками.58 Навіть коли ресурси є, занепокоєння щодо злочинності може перешкоджати фізичній активності, 59 а соціальні норми можуть посилити бездіяльність, рівень куріння, вживання наркотичних речовин та поганий раціон харчування 60,61 - звичні звички з часу бездомного. Громади, куди переїжджають орендарі ПСГ, можуть впливати на вибір способу життя, а отже, і на результати здоров’я, однак на сьогоднішній день не проводилось досліджень, які б розглядали аспекти сусідства чи забудованого середовища щодо ПСГ.

РОЗРОБКА ПОВЕСТКИ ДНЯ

Покращення планування та дослідження результатів фізичного здоров'я у поєднанні із зусиллями, спрямованими на подолання безпритульності за допомогою ПСГ, може відбуватися шляхом врахування ролі охорони здоров'я, зміцнення здоров'я, якості житла та особливостей району та забудованого середовища. Однак для розробки дорожньої карти для майбутніх зусиль необхідно визначити пріоритети. Наприклад, визнання житла найважливішою соціальною детермінантою здоров’я призводить до очевидних політичних питань щодо того, чи і як буде відбуватися співпраця між системами охорони здоров’я та житла на рівні надання послуг та координованого фінансування. Це породжує подальші питання щодо того, чи будуть витрачені долари на охорону здоров'я на житло, і якщо так, кому буде «призначено» це лікування. Чи буде забезпечення житлом розподіленим лише для тих, чий тягар хвороби в іншому випадку призведе до дорогого догляду, чи житло має бути частиною загального охоплення? Подібні розмови рідко давались явними, проте вони близькі до поверхні, коли розглядається різний вплив на безпеку житла та позбавлення житла.

Дослідження, яке розглядає вплив сусідства на жителів ПСГ, повинно було б врахувати, чи є ПСГ одиничним або розсіяним майданчиком, 2 переважні моделі. Дослідження підходу до розсіяних ділянок, який розміщує людей у різних місцях, повинні враховувати мінливість, яка не присутня на одному місці. Що стосується нової розробки одноповерхових будівель PSH, оцінка впливу на здоров’я може містити інформацію про місце розташування таких проектів та архітектурний дизайн цих проектів65. Проведення досліджень, що враховують ефекти сусідства, вимагатиме все більш досконалих конструкцій змішаних методів та багаторівневого моделювання66 для розробки наслідки для державної політики, яка враховує зв'язок між житлом, забудованим навколишнім середовищем та здоров'ям.67

Незалежно від моделі їх розташування, програми PSH можуть сприяти оздоровленню громади та навколишнього середовища за допомогою соціальних дій та адвокації громади. Програми PSH та орендарі можуть стати цінними партнерами у програмах здорових громад, що фінансуються Центрами контролю та профілактики захворювань. Для цього потрібен підхід, заснований на сильних сторонах, при роботі з орендарями PSH, який не був чітко сформульований у літературі. Тим не менше, з особистого досвіду ми знаємо про програми PSH, які підтримують участь орендарів у громадських програмах, таких як громадські сади, прогулянкові групи та вахта району. Така діяльність може сприяти здоров’ю громади та сприяти більшій інтеграції жителів ПСЖ68 і пропонує, щоб спільні дослідження на базі наукових та громадських партнерів включали програми ПСЖ.32,35

ВИСНОВКИ

Ми стверджували, що на додаток до покращеного доступу до якісної медичної допомоги та медичних втручань, соціальні детермінанти здоров’я, включаючи житло та характеристики району та забудованого навколишнього середовища, є ймовірними шляхами, які впливають на результати здоров’я для раніше безпритульних людей, які зараз мешкають у PSH. Разом із цим їх слід враховувати при розробці національного порядку денного щодо безпритульності та нерівності у здоров’ї. Міжвідомча рада США з питань безпритульності оприлюднила свою першу національну програму досліджень у жовтні 2012 року, частково окреслюючи необхідність розгляду районів з точки зору сприйнятливості до PSH або її відсутності (наприклад, явище NIMBY або «не в моєму дворі»); зв’язок між мікрорайонами та здоров’ям орендарів у цьому порядку денному не визначався.

На національному рівні кампанії з подолання бездомності, такі як ті, що організовуються Міністерством у справах ветеранів США, або некомерційні організації, такі як Community Solutions (остання відповідальна за кампанію 100 000 будинків69), можуть взаємодіяти та узгоджуватися з зусиллями інших з метою створення здорових громад . Співпраця на федеральному рівні з допоміжними установами, такими як Центри з контролю та профілактики захворювань, Департамент житлового будівництва та розвитку міст США або Національний інститут наук про охорону навколишнього середовища, може сприяти такому розгляду.

У цій статті ми визначили кілька пріоритетів, включаючи політичні дискусії щодо наслідків фінансування, враховуючи, що житло є ключовою соціальною детермінантою здоров'я; розробка інтегрованих моделей догляду та заходів щодо зміцнення здоров’я, що враховують специфічні потреби старіння населення, включаючи обмежену рухливість та догляд за кінцем життя; дослідження зв’язків між характеристиками району, забудованим середовищем та поведінкою та результатами здоров’я орендарів; дослідження впливу стигми, дискримінації та симптомів психічного здоров'я на фізичну активність та дієту тих, хто перейшов від бездомності до ПСГ; та включення PSH до партнерства громади та академічної сфери з акцентом на диспропорції в галузі охорони здоров'я. На додаток до припущення, що співпраця на федеральному рівні є ключовою для розробки такого порядку денного, особи, які працюють над припиненням безпритульності, можуть знайти ключових співробітників у дослідниках охорони здоров'я, які не тільки оцінюють результати фізичного здоров'я тих, хто бездомний, але також включає тих, хто живе в PSH.

Подяка

Версія цієї статті була презентована на Першій партнерській конференції Housing; 23 березня 2012 р .; Новий Орлеан, Лос-Анджелес.

Підготовку до цієї статті частково підтримали: Клінічний та поступальний науковий інститут Південної Каліфорнії (B. F. H.); Управління психічного здоров'я штату Нью-Йорк (L. J. C.); Гранти NIH R01 MH84903 (D. K. P.), K01 MH091118 (L. J. C.) та R25 MH080916 (L. J. C.); та премія гранту провоста Колумбійського університету (L. J. C.).

Примітка. Зміст цієї статті несе відповідальність виключно авторів і не відображає офіційних поглядів Національних інститутів охорони здоров’я та інших джерел фінансування.