Порівняння внутрішньошкірного тесту з алергеном на рекомбінантний туберкульоз (діаскінтест) з іншим

Порівняння внутрішньошкірного тесту з рекомбінантним алергеном на туберкульоз (діаскінтест) з іншими імунологічними тестами в діагностиці туберкульозної інфекції

Анна Старшинова 1, В’ячеслав Журавльов 2, Ірина Довгалук 2, Олександр Пантелеєв 3, Віра Маніна 2, Уля Зінченко 1, Євгенія Істоміна 2, Марія Павлова 2, Петро Яблонський 1
1 Федеральний державний Санкт-Петербурзький науково-дослідний інститут фтизіопульмонології Міністерства охорони здоров'я Російська Федерація, Федеральний державний заклад вищої освіти Санкт-Петербурзький державний університет, Петербург, Росія
2 Федеральний державний Санкт-Петербурзький науково-дослідний інститут фтизіопульмонології Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, Петербург, Росія
3 Кафедра соціальної інфекції, Перший державний медичний університет імені Павлова, Санкт-Петербург, Міністерство охорони здоров'я, Петербург, Росія

Дата публікації в Інтернеті

7 березня 2018 р

Адреса для кореспонденції:
проф. Анна Старшинова
Науково-дослідний інститут фтизіопульмонології, 191036, Ліговський ПР.2-4, Санкт-Петербург, Російська Федерація
Росія

Джерело підтримки: Жоден, Конфлікт інтересів: Жоден

DOI: 10.4103/ijmy.ijmy_17_18

Ключові слова: Діагностика туберкульозу, Діаскінтест, імунологічні тести, аналіз аналізів вивільнення інтерферону-гамма, тест на рекомбінантний алерген туберкульозу

Як цитувати цю статтю:
Старшинова А, Журавльов В, Довгалук І, Пантелеєв А, Маніна В, Зінченко У, Істоміна Е, Павлова М, Яблонський П. Порівняння внутрішньошкірного тесту з рекомбінантним алергеном на туберкульоз (діаскінтест) з іншими імунологічними тестами в діагностиці туберкульозної інфекції. Int J Mycobacteriol 2018; 7: 32-9

Як цитувати цю URL-адресу:
Старшинова А, Журавльов В, Довгалук І, Пантелеєв А, Маніна В, Зінченко У, Істоміна Е, Павлова М, Яблонський П. Порівняння внутрішньошкірного тесту з рекомбінантним алергеном на туберкульоз (діаскінтест) з іншими імунологічними тестами в діагностиці туберкульозної інфекції. Int J Mycobacteriol [serial online] 2018 [цитоване 2020 17 грудня]; 7: 32-9. Доступно з: https://www.ijmyco.org/text.asp?2018/7/1/32/226776

Туберкульоз (ТБ) залишається однією з найпоширеніших та найнебезпечніших інфекцій людини. [1], [2], [3], [4] Незважаючи на довгострокові дослідження та глобальні програми, спрямовані на лікування цієї хвороби (Програма DOTS, Стратегія боротьби з туберкульозом та Глобальний план боротьби з туберкульозом на 2006–2015 рр.), інфекція досі не переможена. [2], [4], [5]

У 2013 р. 9,0 млн. Людей захворіли на туберкульоз, а 1,5 млн. Людей померло від цієї хвороби; у 2014 році хвороба була виявлена у 9,6 млн осіб; у 2015 р. хвороба вже була виявлена у 10,4 млн. людей (5,9 млн. чоловіків, 3,5 млн. жінок та 1 млн. дітей). У 2015 році від туберкульозу померло близько 1,8 мільйона людей, у тому числі в 2015 році 390 000 ВІЛ-позитивних пацієнтів. [1], [2], [6] Туберкульоз є дев'ятою причиною смерті у всьому світі та основною причиною, пов'язаною з одним інфекційним агентом, рейтинг вище ВІЛ/СНІДу. У 2016 році було оцінено 1,3 мільйона смертей від туберкульозу серед ВІЛ-негативних людей (у порівнянні з 1,7 мільйона у 2000 році) та ще 374 000 смертей серед ВІЛ-позитивних людей. За оцінками, у 2016 році 10,4 мільйона людей захворіли на туберкульоз: 90% - дорослі, 65% - чоловіки та 10% - люди, які живуть з ВІЛ. Загалом було зареєстровано 6,3 мільйона нових випадків туберкульозу (проти 6,1 мільйона у 2015 році), що еквівалентно 61% від передбачуваної захворюваності на 10,4 мільйона. Було зареєстровано 476 774 випадки ВІЛ-позитивного туберкульозу (46% від передбачуваної захворюваності).

За даними ВООЗ, одна третина населення світу заражена Мікобактерії туберкульозу (MTB).

Стратегія ВООЗ щодо викорінення туберкульозу до 2035 року (The End TB Strategy) спрямована на ранню і точну діагностику та подальше ефективне лікування хворих на туберкульоз. [2] В даний час не існує золотого стандарту для діагностики прихованої туберкульозної інфекції (LTBI) та раннього виявлення активного туберкульозу.

Тривалий час тест Манту був єдиним імунологічним методом ранньої діагностики туберкульозної інфекції. [7], [8], [9]

Шкірний тест на туберкулін (TST, тест Манту) відомий з кінця 19 століття і заснований на реакції гіперчутливості, що уповільнюється, до специфічних білків збудника. Туберкулін був затверджений ВООЗ у 1958 р. І містить> 200 антигенів, загальних для туберкульозу та нетуберкульозних мікобактерій (NTM). [7] Як результат, позитивна імунна відповідь на введення туберкуліну спостерігається у осіб, сенсибілізованих НТМ або імунізованих паличкою Кальметта-Герена (БЦЖ). Вкрай важко провести діагностику туберкульозу на основі тесту Манту в країнах з імунізацією БЦЖ, що призводить до низької діагностичної специфічності тесту. [10]

Тести, засновані на індукції вивільнення інтерферону-γ (аналіз гамма-вивільнення інтерферону [IGRA]), засновані на стимулюванні клітинної імунної відповіді імунодомінантними антигенами ESAT-6 та CFP10, специфічними для MTB, представляють діагностичну альтернативу туберкуліновому тесту; це вирішує проблему сенсибілізації шляхом імунізації БЦЖ та зараження NTM, що є фактором при використанні TST. [11]

Два варіанти тесту IGRA нещодавно були запроваджені в міжнародній практиці: тест QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT, Qiagen, Hilden, Німеччина), де використовується цільна кров, і тест T-SPOT.TB (імуноспот, пов’язаний з ферментами [ELISPOT ], Oxford Immunotec, Великобританія, із застосуванням очищених одноядерних клітин периферичної крові). За даними різних досліджень, їх інформаційна цінність у діагностиці туберкульозу досить висока: 78% –93%. [12], [13], [14] Поява тестів IGRA дозволило краще ідентифікувати приховані LTBI. [13], [15]

У той же час висока вартість цих тестів заважає ВООЗ рекомендувати їх у країнах з низьким рівнем доходу. [2] Потреба в спеціально обладнаній лабораторії, підготовленому персоналі та внутрішньовенних маніпуляціях є суттєвим недоліком тестів IGRA. Ці обмеження унеможливлюють використання тестів IGRA для широкомасштабних скринінгових досліджень, особливо серед дітей (отримання венозної крові), на відміну від TST.

Рекомбінантний протитуберкульозний алерген (Діаскінтест), вироблений АТ «GENERIUM», Росія, - це рекомбінантний злитий білок CFP10-ESAT6, вироблений кишкова паличка BL21 (DE3)/pCFP-ESAT. [16] Проводиться діаскінтест, подібний до TST в природних умовах. Він заснований на реакції гіперчутливості із затримкою після внутрішньошкірного введення специфічних білків. [17], [18], [19] На відміну від тесту Манту, на результати Діаскінтесту імунізація БЦЖ не впливає. [20] Згідно з широким спектром досліджень, Діаскінтест демонструє високу чутливість та специфічність діагностики туберкульозу. [7], [17], [18]

Тест на рекомбінантний туберкульозний алерген був зареєстрований в Російській Федерації в 2008 році за результатами доклінічних досліджень та клінічних випробувань і був законно схвалений для складної діагностики туберкульозу у дітей та підлітків з 2009 року [21], [22], [23]

Ми провели дослідження, спрямоване на порівняння чутливості внутрішньошкірного тесту з використанням рекомбінантного туберкульозного алергену (Діаскінтест) з іншими імунологічними тестами для діагностики активної туберкульозної інфекції та LTBI. Ми також порівняли відповідність результатів існуючих імунологічних тестів на туберкульоз.

Дизайн дослідження та учасники

A пост-хок аналіз даних проводили у двох туберкульозних закладах охорони здоров'я в Санкт-Петербурзі (Росія). Дослідження було схвалено Незалежним комітетом з етики Федерального державного науково-дослідного інституту фтизіопульмонології Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації (затвердження № 16 від 4 квітня 2014 р.). Це дослідження є ретроспективним когортним дослідженням з оцінкою результатів усіх осіб, які відвідували заклади охорони здоров’я, щоб виключити або підтвердити діагноз туберкульозу між 1 січня 2011 року та 30 грудня 2016 року. Історія хвороби, вихідні характеристики ( тобто вік, стать, імунізація БЦЖ, супутня патологія, використання імунодепресантів та історія ТБ), а також результати бактеріологічних, рентгенологічних та імунологічних досліджень оцінювались у учасників, які брали участь у дослідженні. До дослідження були включені особи у віці 1–65 років, які пройшли імунізацію БЦЖ. Підтвердження вакцинації: Медичні картотеки (діти), докази шраму БЦЖ (діти та дорослі).

Критерії виключення з дослідження були такими: вік 65 років; діагностика поточного активного захворювання на туберкульоз; терапія протитуберкульозними препаратами ≥1 місяць; легеневий мікобактеріоз; важка та/або декомпенсована супутня патологія; ВІЛ-позитивний статус; вагітність і лактація у жінок; відсутність імунізації БЦЖ. Також були виключені особи з вторинними порушеннями імунодефіциту, такими як цукровий діабет, трансплантація органів та злоякісні пухлини, а також особи, які отримували кортикостероїдні препарати. Таким чином, було відібрано 860 осіб з подальшою віковою стратифікацією: діти та підлітки у віці 1–18 років та дорослі у віці 18–65 років.

Обстеження всіх осіб, які звернулись до фахівців протитуберкульозної установи, проводилось відповідно до чинних нормативно-правових документів. Спочатку були оцінені клінічні симптоми. Потім були відібрані зразки крові для тестів QFT та ELISPOT, а потім тест Манту з 2 ТЕ (MT/TST) та рекомбінантний тест на алерген на ТБ (Diaskintest). Через обмежені можливості тести на вивільнення інтерферону-γ (тести IGRA) проводились лише у деяких осіб. Відповідно до поточної рутинної практики всім особам проводили променеве дослідження органів грудної клітини: рентген грудної клітки (Multix PRO, Німеччина) та/або комп’ютерну томографію легенів та органів середостіння (Somatom AS, Німеччина) . Дослідження респіраторного матеріалу на МТБ проводили з використанням мікробіологічних та бактеріологічних методів (мазок мокротиння, посіви мокроти на твердих середовищах [Lowenstein – Jensen, Finn 2] та рідкі середовища [аналізатор BACTEC MGIT 960 (Becton Dickinson Microbiology System, Sparks, MD )], а також виявлення ДНК MTB методом полімеразної ланцюгової реакції в режимі реального часу [RT-PCR, AmpliTub-RV, Росія]).

Було 696 осіб у віці Рисунок 1: Дизайн дослідження

Усі особи були стратифіковані за віком як діти та підлітки у віці 1–18 років, так і дорослі у віці 18–65 років. Групи пацієнтів із підтвердженим туберкульозом легенів та осіб без діагнозу активного туберкульозу визначали на підставі результатів обстеження. Як відомо, діагностика туберкульозу є складною у дітей та підлітків. У нашому дослідженні до цієї вікової групи входили пацієнти з МТБ, виявленими в мокроті, і пацієнти з ТБ, діагностованим на підставі висновку медичної комісії лише після комплексних клінічних та рентгенологічних досліджень (без виявлення МТБ).

Таким чином, це дослідження включало аналіз результатів, отриманих у трьох підгрупах дітей та підлітків у віці 10 плям, або контроль мітогену містив 0,35 МО/мл для антигену туберкульозу мінус NIL. Негативний результат реєстрували, якщо така відповідь була [24]

Статистичний аналіз

Аналіз даних проводили за допомогою програмного забезпечення Stata 14. [25] Для характеристики суб’єктів, включених у дослідження, використовувались методи описової статистики. Для кількісних параметрів оцінювали: середнє арифметичне (середнє); стандартне відхилення (SD); 95% довірчий інтервал для середнього значення. Абсолютне число як n/N а також відсоток (%) аналізували щодо якісних змінних. Кокрана Питання-тест використовували для порівняння чутливості різних тестів у кожній групі. Для кожного тесту проводили попарне порівняння з результатами Діаскінтесту з відсіченням ≥5 мм. Для аналізу негативні, непереконливі та неінтерпретовані результати об'єднали в одну групу. Індекс консистенції каппа, який враховує випадкову відповідність результатів, розраховували для кожної пари тестів. Порівняння частоти параметра у неспоріднених підгрупах пацієнтів проводили за допомогою точного тесту Фішера. Відмінності між порівняними підгрупами вважалися статистично значущими на P Таблиця 2: Результати різних діагностичних тестів у дітей віком до 18 років

Як видно з [Таблиці 2], статистично значуща різниця між групами з активним ТБ та без нього спостерігалася за допомогою тестів IGRA та Diaskintest. TST був позитивним у всіх пацієнтів (100%).

Аналіз відповідності результатів діаскінтесту у дітей Таблиця 3: Порівняння результатів тесту Діаскіна з результатами інших діагностичних тестів у пацієнтів віком до 18 років (відсічення = 5 мм)

Згідно з аналізом, у більшості випадків у обстеженої педіатричної популяції спостерігалося узгодження результатів Діаскінтеста з результатами ELISPOT та QFT (n = 696) з відсіканням Діаскінтеста ≥5 мм: Індекси консистенції каппа становили 1000 та 0,937 відповідно. Результати Діаскінтеста та ТСТ були на рівні випадкової відповідності; проте відповідність позитивних значень у групі пацієнтів з підтвердженим діагнозом становила 98,8% –100,0%.

Результати імунологічних тестів у ВІЛ-негативних осіб віком від 18 років

Як видно з [таблиці 5], аналіз за допомогою Q-тесту Кокрана продемонстрував відсутність статистично значущих відмінностей між параметрами чутливості різних діагностичних тестів у пацієнтів з мікробіологічно підтвердженим ТБ (P = 0,903). Істотні відмінності між результатами чотирьох тестів спостерігались лише у групі пацієнтів без активного туберкульозу (P [1] рівень активного туберкульозу слід тримати під контролем, але основна увага повинна бути зосереджена на зниженні рівня LTBI. Згідно з численними дослідженнями, тести IGRA є дуже цінними для діагностики як активного, так і прихованого туберкульозу; однак вони дорогі, складні, вимагають взяття зразків венозної крові та навченого лабораторного персоналу та не дають їх рекомендувати як скринінгові тести у багатьох країнах. Існуючий TST має низьку діагностичну цінність у країнах з високим рівнем імунізації БЦЖ, включаючи Росію. Для діагностики LTBI потрібно запровадження нових економічно ефективних тестів з високою чутливістю. У цьому дослідженні оцінювали діагностичні можливості нового внутрішньошкірного тесту з використанням рекомбінантного туберкульозного алергену (Діаскінтест).

Враховуючи особливості патогенезу конкретного процесу, a пост-хок аналіз результатів імунологічних тестів, отриманих у двох когортах пацієнтів (у дітей та підлітків та у дорослих), був проведений у країнах з вакцинацією БЦЖ.

Чутливість Діаскінтесту, порівнянна з тестами IGRA, спостерігалась у пацієнтів із підтвердженим діагнозом ТБ у всіх вікових групах.

Показники консистенції каппа для результатів Діаскінтеста (відсічення Діаскінтеста ≥5 мм) порівняно з результатами ELISPOT та QFT у обстеженої дитячої популяції (n = 696) становили 1000 та 0,937 відповідно. Діаскінтест продемонстрував 100% чутливість на рівні існуючих імунологічних тестів серед дітей та підлітків з діагностованим туберкульозом. Оцінка узгодженості діаскінтесту з IGRA підтверджує, що новий шкірний тест можна використовувати для діагностики туберкульозу. Це підтверджується високим рівнем узгодженості позитивного вивільнення інтерферону та результатами тесту Діаскінтеста у пацієнтів, у яких діагноз конкретного процесу виключений, тоді як узгодженість з ТСТ низька. Відмінності між Діаскінтестом та ТСТ найвірогідніше спричинені наявною імунізацією БЦЖ, до якої ТСТ чутливий. Висока узгодженість результатів тестів Діаскінтесту та ІГРА у дітей та підлітків спостерігали і інші дослідники. [26]

У цьому дослідженні чутливість Діаскінтесту у пацієнтів групи ТБ/МТБ + у віці 18 років і старше становила 88,7%; ELISPOT, 90,6%; QFT, 87,0%. На думку деяких авторів, чутливість QFT не перевищує 89,0%. [27]

Оскільки діагноз LTBI є кінцевою точкою дослідження, серед пацієнтів, у яких діагноз активного туберкульозу був виключений, була проведена оцінка узгодженості лабораторних досліджень та діаскінтесту за критерієм каппа. Аналіз продемонстрував високу узгодженість результатів комерційних тестів на туберкульоз у дорослих пацієнтів (відсічення Діаскінтеста ≥5 мм): індекс каппа становив 0,805 та 0,636 (Діаскінтест проти ELISPOT та QFT відповідно).

Наші дані свідчать про те, що Діаскінтест має чутливість, порівнянну з чутливістю IGRA, і високий відсоток відповідності результатів тесту як у групі з активним туберкульозом, так і щодо виявлення LTBI. Отримані результати підтверджують, що Діаскінтест може забезпечити більш обґрунтований підхід до подальших обстежень та лікування осіб у порівнянні з ТСТ серед людей, щеплених БЦЖ.

В даний час, згідно з рекомендаціями ВООЗ, заміна TST на IGRA не рекомендується як втручання в галузі охорони здоров'я в умовах, обмежених ресурсами, оскільки тести IGRA є більш дорогими та технічно складними у проведенні, ніж TST. Діаскінтест має складність, порівнянну з TST, і його ефективність близька до ефективності IGRA у вакцинованій БЦЖ популяції.

Таким чином, наше дослідження демонструє, що заміну ТСТ на Діаскінтест можна рекомендувати як втручання в галузі охорони здоров'я в умовах обмежених ресурсів та універсальних вакцинацій БЦЖ.

Важливо враховувати сприятливу економічну ефективність для літнього часу (якщо порівнювати з тестами IGRA), водночас аналогічну чутливість до IGRA. Впровадження літнього часу може допомогти покращити ранню діагностику в країнах, де існує велике навантаження на туберкульоз вакцинацією БЦЖ.

Фінансова підтримка та спонсорство

Фінансову підтримку надає Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації