Управління непереносимістю вуглеводів та способи їх уникнення

Хайнц Ф. Хаммер, Йоганн Хаммер і Марк Фокс

Вуглеводи, що не всмоктуються в тонкому кишечнику, ферментуються товстими кишковими бактеріями до органічних кислот і газів 1 (наприклад, вуглекислого газу, водню та метану), частина яких всмоктується в товстій кишці, а інша частина залишається в просвіті. 2,3 Продемонстровано великі міжіндивідуальні відмінності у виробництві таких кислот і газів. 4,5 Поглинання вуглеводів може бути діагностовано за допомогою водневого дихального тесту, оскільки гази, що утворюються після введення провокаційної дози вуглеводів, є унікальними продуктами бактеріального бродіння вуглеводів. 6,7

Вважається, що продукти бродіння викликають симптоми здуття живота, болі в животі, діареї та нудоти; 8, однак, роль кишечника у патогенезі таких симптомів незрозуміла як у дорослих, так і у дітей. 9-11 Дійсно, встановлена важлива розбіжність між ступенем порушення всмоктування та вираженістю симптомів. 12,13

Тут ми обговорюємо помилки, допущені при лікуванні пацієнтів, які мають здуття живота, біль у животі, діарею та нудоту, у яких діагностовано порушення всмоктування або непереносимості вуглеводів або, як вважають, сприяють цьому стану. Дискусія зосереджена на мальабсорбції лактози через її добре відому патофізіологію та високу поширеність; однак подібні механізми застосовуються щодо непереносимості інших слабо всмоктуваних ферментованих, олігосахаридів, дисахаридів, моносахаридів та поліолів (цукрових спиртів) (FODMAP) та пов'язаних із ними штучних підсолоджувачів. Оскільки лікування зосереджується на полегшенні симптомів, оцінка скарг, які, імовірно, пов’язані з прийомом вуглеводів, повинна робити акцент на оцінці симптомів. 14

Цитуйте цю статтю як:
Hammer HF, Hammer J та Fox M. Помилки в управлінні непереносимістю вуглеводів та способи їх уникнення. Освіта UEG 2019; 19: 9–14.

Листування:

Конфлікт інтересів:
MF отримав фінансування на дослідження та/або підтримку освітніх проектів від Give Imaging/Medtronic, Sandhill Scientific Instruments and Medical Measurement Systems, Mui Scientific, Reckitt Benckiser, Astra Zeneca та Nestlé. HFH та JH не мають конфлікту інтересів, пов'язаних з цією статтею.

Опубліковано в Інтернеті:
26 квітня 2019 р.

Багато пацієнтів відзначають реакцію на їжу, що може бути пов’язано з алергією; однак, особливо у дорослих, більшість харчових реакцій спричинені непереносимістю. З практичних цілей пацієнтам слід поінформувати про різницю між харчовою алергією та харчовою непереносимістю.

Харчова алергія викликана явно не залежною від дози реакцією імунної системи, яка може вразити багато органів і систем, а в деяких випадках може загрожувати життю. Навпаки, симптоми та клінічні наслідки непереносимості їжі залежать від дози, як правило, менш серйозні і часто обмежуються проблемами з травленням. 15, 16

Розвиток та тяжкість симптомів у тих, хто страждає непереносимістю їжі, залежить від кількості вживаної їжі, перетравлення та засвоєння їжі, а також від того, переноситься цей процес чи ні. Різні механізми, які можуть брати участь у харчовій непереносимості, наведені в таблиці 1.

У разі харчової алергії слід повністю уникати відповідального алергену. Натомість у випадку непереносимості основна увага приділяється зменшенню споживання їжі, що порушує право. Крім того, ліки, що сприяють перетравленню певних продуктів або лікують основні захворювання, можуть вводитися як частина медичного лікування для тих, хто страждає непереносимістю їжі.

Пацієнти, які помічають абдомінальні симптоми після вживання певної їжі, часто вважають, що їжа є безпосередньою причиною симптомів, і можуть покладатися на її уникнення для лікування своїх симптомів. Однак у клінічній практиці зв'язок між прийомом їжі та розвитком симптомів може мати різні причинно-наслідкові зв'язки (таблиця 2). 17,18 Ці взаємозв'язки необхідно враховувати, щоб діагностична оцінка та лікування будь-якого основного захворювання не затягувалось.

У пацієнтів з непереносимістю лактози може бути незрозумілим, чи є причиною набута первинна недостатність лактази або інше розлад тонкої кишки (наприклад, хронічна інфекція, целіакія або запальна хвороба кишечника [ВЗК]). Тому може знадобитися виключити інші порушення всмоктування, особливо якщо етнічне походження пацієнта пов’язане з низьким рівнем поширеності набутої первинної недостатності лактази.

З практичних цілей харчова непереносимість може мати різне функціональне або органічне походження, клінічні наслідки яких варіюються від нешкідливих неприємностей до захворювань, що вимагають медичної оцінки та лікування. 15,16

Типові симптоми мальабсорбції лактози (тобто біль у животі, здуття живота, метеоризм та діарея), як правило, пояснюються бактеріальним бродінням лактози у товстій кишці. Продукти бродіння збільшують осмотичний градієнт, змушуючи воду переходити в просвіт, щоб відновити ізотонічну середу 19, яка може сприяти відчуттю болю в животі та діареї. 4 Гази, що виділяються при бродінні товстої кишки, сприяють відчуттю здуття живота і метеоризму. 5

Хоча події товстої кишки відіграють головну роль у формуванні симптомів, деякі симптоми швидко розвиваються до того, як вміст кишечника потрапить у товсту кишку. Це може бути наслідком надмірно активного шлунково-колічного рефлексу або може свідчити про те, що розтягнення тонкої кишки рідинами 20,21 може також сприяти деяким симптомам після вуглеводного навантаження. Останній механізм відзначається за наявності надмірного розростання бактерій тонкої кишки (SIBO), при якому ферментація та газоутворення відбуваються вже в середині кишечника. 22 Незважаючи на вищесказане, сприйняття здуття живота визначається не лише кількістю газів у кишечнику. 5 Підвищена вісцеральна чутливість до присутності газів є дуже частим виявленням у пацієнтів, які мають функціональні розлади шлунково-кишкового тракту і скаржиться на здуття живота. 23

Практично кажучи, важливо пам’ятати, що різні фактори відповідають за розвиток симптомів у пацієнтів із мальабсорбцією вуглеводів. Складна взаємодія між продуктами обміну бактеріальних вуглеводів та структурами та функціями шлунково-кишкового тракту призводить до помітних міжіндивідуальних відмінностей у чутливості до неповністю засвоєних вуглеводів та розвитку симптомів.

На додаток до загальновживаних простих вуглеводів лактози або фруктози, багато інших не повністю засвоєних вуглеводів можуть потрапляти в товсту кишку і ферментуватися бактеріями. 24,25 Справді, механізми, за допомогою яких мальабсорбція лактози або фруктози призводить до непереносимості, поділяються багатьма іншими типами вуглеводів, включаючи полісахариди крохмалю та некрохмалю та FODMAP. 20,25,26

Зменшення дієтичних FODMAP в цілому можна рекомендувати пацієнтам, які мають задокументовану непереносимість лактози або фруктози, але не отримують належного полегшення при дієті без лактози або фруктози. Згодом окремі продукти харчування повільно вводяться в раціон. Документування індивідуальної непереносимості може зосередити увагу на конкретних дієтичних компонентах - тим самим зменшуючи складність дієти та її потенційно обмежувальний вплив на витрати, якість життя, довгострокову безпеку, харчову достатність та мікрофлору фекалій. 18

Біль у животі, здуття живота та зміна звички кишечника є неспецифічними симптомами, які можуть виникати при різних функціональних або органічних захворюваннях, з порушенням всмоктування вуглеводів або без нього. Зокрема, непереносимість численних продуктів є відмінною рисою синдрому подразненого кишечника (СРК). 27 Потрібно враховувати потенційні супутні захворювання, щоб краще зрозуміти варіанти лікування пацієнтів, які мають ці симптоми.

Історія хворого може дати підказку щодо розуміння патогенезу їх симптомів. У тих, хто страждає непереносимістю їжі з визначеною етіологією, такою як первинна недостатність лактази, як правило, спостерігаються дискретні симптоми, що виникають лише після прийому відповідної їжі. Навпаки, ті, хто має функціональну етіологію, таку як СРК, часто скаржаться на множинні шлунково-кишкові та інші симптоми, які змінюються з часом (наприклад, диспепсія, хронічний головний біль та фіброміалгія). 28,29

Існує велике перекриття між порушеннями всмоктування лактози та СРК, які є загальноприйнятими станами у всьому світі. Відомо, що зміна дієтичного споживання ферментованих вуглеводів, включаючи лактозу, у пацієнтів з дефіцитом лактази, змінює симптоми при СРК. 30 У цьому стані ризик розвитку симптомів після прийому лактози пов’язаний не тільки з дозою введеної лактози, але й з факторами пацієнта. 31 Ці фактори включають анамнез операцій на черевній порожнині або недавнє захворювання шлунково-кишкового тракту, 32 ознаки активізованої імунної системи слизової (наприклад, збільшення рівня тучних клітин у зразках біопсії тонкої кишки та товстої кишки), 33 наявність SIBO22 та дисбактеріоз товстої кишки (як визначається надмірне утворення водню під час дихального тесту на лактозний водень [HBT]). 31,34 Психосоціальні фактори, такі як наявність психологічних захворювань та/або високий рівень «стресу життєвих подій», також важливі. 32 Багато з цих факторів, особливо запалення та тривожність, пов'язані з вісцеральною гіперчутливістю у пацієнтів із СРК.

У осіб з мальабсорбцією лактози різні соматичні та психосоціальні фактори впливають на ризик розвитку симптомів після прийому невеликої та помірної кількості лактози (тобто клінічно значущої непереносимості лактози). Спільна етіологія цих станів свідчить про те, що непереносимість лактози є формою функціонального захворювання кишечника, і справді, непереносимість їжі визнана важливою причиною симптомів у багатьох пацієнтів із СРК. 31

У хворих з непереносимістю лактози або фруктози, симптоми яких зберігаються під час дієти, що відключається, слід враховувати та лікувати інші фактори та захворювання, що сприяють патогенезу симптомів, як правило, функціональні розлади кишечника СРК та функціональна диспепсія. Показано, що зменшення FODMAP у дієті зменшує симптоми у пацієнтів із СРК. 35,36