Поліпектомія холодної пастки проти біопсії щипців із холодними щипцями при ендоскопічному лікуванні малих та зменшувальних поліпів товстої кишки - ефективність та безпека в реальному світі

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

поліпектомія

Кафедра гастроентерології, загальна лікарня Сіджіх Катай, місто Нью-Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Католицький університет Фу-Джена, місто Нью-Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Відділення патології загальної лікарні Cathay, Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Медичний коледж, Тайбейський медичний університет, Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Католицький університет Фу-Джена, місто Нью-Тайбей, Тайвань

Листування

Чіа-Лонг Лі, загальна лікарня Кеті, номер 280, розділ 4, дорога Ренай, район Даан, місто Тайбей 10630, Тайвань.

Відділ колоректальної хірургії, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Католицький університет Фу-Джена, місто Нью-Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Католицький університет Фу-Джена, місто Нью-Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Католицький університет Фу-Джена, місто Нью-Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Відділ колоректальної хірургії, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Медичний коледж, Тайбейський медичний університет, Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Католицький університет Фу-Джена, місто Нью-Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Католицький університет Фу-Джена, місто Нью-Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Кафедра гастроентерології, загальна лікарня Сіджіх Катай, місто Нью-Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Католицький університет Фу-Джена, місто Нью-Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Відділення патології загальної лікарні Cathay, Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Медичний коледж, Тайбейський медичний університет, Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Католицький університет Фу-Джена, місто Нью-Тайбей, Тайвань

Листування

Чіа-Лонг Лі, загальна лікарня Кеті, номер 280, розділ 4, дорога Ренай, район Даан, місто Тайбей 10630, Тайвань.

Відділ колоректальної хірургії, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Католицький університет Фу-Джена, місто Нью-Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Католицький університет Фу-Джена, місто Нью-Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Католицький університет Фу-Джена, місто Нью-Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Відділ колоректальної хірургії, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Медичний коледж, Тайбейський медичний університет, Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Католицький університет Фу-Джена, місто Нью-Тайбей, Тайвань

Кафедра травної медицини, загальна лікарня Cathay, Тайбей, Тайвань

Школа медицини, Католицький університет Фу-Джена, місто Нью-Тайбей, Тайвань

Анотація

Практика колоноскопії використовується для зменшення ризику злоякісної пухлини товстої кишки. Повне видалення поліпів потрібно для запобігання рецидиву пухлини та розвитку потенційного інтервального раку. Однак важко повністю видалити поліп розміром більше 4 мм за допомогою біопсії холодних щипців. Поліпектомія з холодною пасткою все частіше застосовується в останні роки, що забезпечує можливість повного видалення поліпа. Це дослідження порівнює ефективність та безпеку між поліпектомією холодної пастки (CSP) та біопсією холодних щипців (CFB) при зменшувальному або невеликому сидячому видаленні поліпів. У період із серпня 2015 року по червень 2016 року 164 послідовні пацієнти з колоректальними поліпами

Скорочення

поліпектомія холодної пастки

CFB, біопсія щипців холодного типу; CRC, колоректальний рак; FOBT, аналіз калу на приховану кров; SD, стандартне відхилення

1. ВСТУП

Колоректальний рак (КРР) є найпоширенішим злоякісним захворюванням і залишається основною причиною смерті від раку на Тайвані. Рівень захворюваності КПР на Тайвані різко зріс - з 22,9 на 100 000 у 1995 році до 44,3 на 100 000 у 2013 році. Рівень смертності також збільшився - з 13,3 на 100 000 у 1995 році до 14,9 на 100 000 у 2015 році. 1 Це спонукав центральний уряд задуматися про масовий скринінг. Після успішної пілотної моделі скринінгу на основі громади2, уряд Тайваню запустив загальнонаціональну програму скринінгу населення в 2004 році. Програма пропонувала дворічні фекальні імунохімічні тести для населення у віці від 50 до 75 років. Попередні результати продемонстрували значне зменшення CRC. 3

Зі збільшенням обізнаності про КРР або скринінгова, або спостережна колоноскопія також зростає в геометричній прогресії. Слід підтримувати мету повної резекції всіх новоутворених поліпів, оскільки 8,8% до 50,0% інтервалу CRC можуть бути пов’язані з неповною поліпектомією. 4-9 Поточні методи видалення поліпів включають пастки та щипці з електрокаутеризацією або без неї. Ризики видалення поліпів включають крововилив та перфорацію. Однак використання електрокаутеризації збільшує ризик трансмуральної травми товстої кишки та затримки постполіпектомічної кровотечі. Під час колоноскопії зазвичай зустрічаються невеликі (6-9 мм) та зменшувальні (1-5 мм) колоректальні поліпи. Застосування електрокаутери для видалення малих та мінімальних поліпів, мабуть, має більше ризиків, ніж користі. Тому видалення поліпів без електрокаутеризації може стати головною проблемою на Тайвані.

Показано, що поліпектомія холодної пастки (CSP) є безпечною та ефективною для видалення поліпів 10-12. Поліпи численні при колоноскопії - 80%

2 МЕТОДИ

2.1 Дизайн дослідження

Інституційна комісія з огляду загальної лікарні Кеті схвалила дослідження. Дослідження було одноцентровим, проспективним, когортним дослідженням, в якому брали участь амбулаторні пацієнти, які пройшли колоноскопію та мали колоректальні сидячі поліпи

2.2 Процедура

Колоноскопію проводили за допомогою ендоскопа високої чіткості (CF-H260AL або CF-H290AL; Olympus Co., Токіо, Японія) досвідченими ендоскопістами. Всі поліпи були сфотографовані, а характеристики задокументовані. Розмір поліпа вимірювали, використовуючи ширину отвору щипців для біопсії як еталон. Поліпектомію проводили або CSP, або CFB. Використаний метод залишається на розсуд оператора. Після кожної процедури місце поліпектомії спостерігали протягом 30 секунд, щоб оцінити ризик кровотечі. Гемокліпи використовуються, якщо оператор припускає, що пошкодження може мати потенційну кровотечу під прямим зором. CSP проводили за допомогою одноразової овальної пастки діаметром 27 мм (SENSATION Short Throw, Boston, Scientific) під обережним всмоктуванням для зменшення напруги стінки товстої кишки. Малий пастку розгорнули до основи поліпа, щоб зафіксувати 1-2 мм нормальної слизової оболонки, що оточує поліп. Зразки відбирали методом відсмоктування та зберігали у формаліні. Всі резектовані поліпи ретельно оцінював один досвідчений патолог (SHH). Повноту резекції визначали як патологію з чітким та безпечним резектованим краєм.

2.3 Результати дослідження

Первинним результатом є повна гістологічна швидкість ерадикації поліпів. До вторинних результатів належать показники несприятливих подій та час, необхідний для проведення процедур.

2.4 Статистичний аналіз

χ Для порівняння категоріальних змінних використовували тест 2. P значення

3 РЕЗУЛЬТАТИ

3.1 Хворі та характеристики поліпів

Загалом до дослідження були залучені 164 пацієнти (84 пацієнти у групі CSP та 80 пацієнтів у групі CFB). До групи CSP входять пацієнти літнього віку (P = 0,042), з переважанням чоловічої статі (P = 0,359). Середній розмір поліпа більший, а середній час виведення довший у групі CSP (табл. 1). Найпоширенішими показаннями до колоноскопії є попередній анамнез поліпів, кров у калі, позитивний аналіз калу на приховану кров та зміна звички кишечника (табл. 2).

CSP CFB P значення
Номер справи 84 80
Вік 62 ± 10,6 58 ± 12,5 0,042
Чоловіча стать 48 (57%) 40 (50%) 0,359
Час виведення (хв) 12,5 ± 6,9 9,1 ± 5,5 Таблиця 2. Показання до колоноскопії
CSP CFB
Минула історія поліпів 22 24
Кров у калі 18 14
FOBT (+) 14 10
Зміна звички кишечника 10 13
Історія малігнізації товстої кишки 7 8
Біль 6 4
Для поліпектомії 2
Анемія 1 1
Втрата маси тіла 1 3
Історія сімейного поліпа 1
Високий СЕА 1
Огляд здоров’я 1 3
Разом 84 80
  • Абревіатури: CEA: канцероембріональний антиген; CFB: біопсія щипців холодного типу; CSP: поліпектомія холодної пастки; FOBT: аналіз крові на кал в окулярі.

Загалом було видалено 256 поліпів (105 у групі CSP та 151 у групі CFB). Середнє число ± SD становить 2,18 ± 1,28 у групі CSP та 1,89 ± 1,09 у групі CFB. Суттєвої різниці між двома групами не було (P = 0,127). Більші розміри поліпів відзначаються в групі CSP (P

3.2 Повна швидкість резекції

Ми виявили та видалили 89 канальцевих аденом (84,8%), 13 гіперпластичних поліпів (12,4%) та 3 інших поліпи (2,9%) за допомогою CSP. У групі CFB було виявлено та видалено 85 аденом (56,3%), 55 гіперпластичних поліпів (36,4%) та 11 інших поліпів (7,3%) (табл. 3). У всіх поліпів не спостерігається жодної високоякісної дисплазії або злоякісної пухлини. Патологічне дослідження показало, що 54 поліпи були повністю видалені в групі CSP. Тринадцять поліпів не були видалені повністю, а 38 поліпів не вдалося обстежити через руйнування тканин під час процедури патологоанатомом. Жодна повна резекція не може бути підтверджена рутинною патологією у групі CFB. Загальна повна резекція аденоматозних поліпів була значно вищою у групі CSP порівняно з групою CFB (54/105, 51,4% проти 0/151; P Таблиця 3. Патологія поліпів

Патологія CSP CFB
Трубчаста аденома 89 85
Гіперпластичний поліп 13 55
Запальний поліп 1 2
Інші 2 9
Разом 105 151
  • Скорочення: CFB: біопсія щипців холодним; CSP: поліпектомія холодної пастки.

3.3 Час виведення коштів

Середній час виведення ± SD був значно більшим у групі CSP порівняно з групою CFB (12,5 ± 6,9 хвилин проти 9,1 ± 5,5 хвилин; P Таблиця 5. Аналіз часу виведення за номером поліпа

3.4 Побічні явища після поліпектомії

Не було негайної постполіпектомічної кровотечі. У групі CSP для профілактики кровотеч у 23 випадках застосовували 31 гемокліп. Лише одному поліпу в групі CFB потрібен гемостаз гемокліпу. Використання hemoclip вирішив оператор. Жодної з груп не спостерігалося випадків затримки кровотечі.

4 ОБГОВОРЕННЯ

Повна резекція або видалення поліпів має важливе значення для профілактики шляху аденоми-карциноми. Невеликі та зменшувальні колоректальні поліпи зазвичай зустрічаються при скринінгу колоноскопії. Однак вибір методу видалення бентежить. Повні показники резекції низькі або невідомі при використанні біопсій, але використання електрокаутеризованої поліпектомії має відносно високий ризик перфорації або кровотечі. Наше дослідження демонструє, що CSP є більш ефективним у повному знищенні аденоматозних поліпів у порівнянні з CFB. Також відносно легко отримати резецированную тканину.

Кілька досліджень виявили тривожний рівень залишкової тканини поліпа після повного видалення холодних щипців. 13-15 Efthymiou et al 15 навіть повідомляють, що показники повної резекції становлять лише 39% при середній кількості двох укусів. Для повного видалення поліпа в групі CFB часто потрібно більше одного укусу. Однак сочене кров після початкового укусу може заважати точному прицілюванню наступних укусів. Подібна ситуація, з дотриманням настанов, також була зареєстрована в Австрії. Крім того, більшість ендоскопістів не беруть біопсії навколишньої нормальної слизової після видалення поліпів у реальному світі. Тому дуже важко оцінити повну резекцію поліпів при патологічній дескримінації.

CSP захоплює деяку нормальну слизову, що оточує поліп, і, швидше за все, призводить до вищої ймовірності повного видалення. Це також простіше оцінити при читанні патології. Насправді, CSP повідомляється як ефективний метод зменшення незначного або невеликого видалення поліпів. 17 CSP також має мінімальне пошкодження підслизових артерій і може бути безпечно виконана навіть для пацієнтів з антиагрегантами або антикоагулянтами. 18 У нашому дослідженні повна частота резекції CSP краща, ніж група CFB, без активної або затримки кровотечі. У нещодавньому систематичному огляді та метааналізі біопсія холодової пастки або джамбо мала докази середньої якості, щоб зменшити ризик неповного видалення зменшувальних та дрібних поліпів на 60% у порівнянні зі звичайною холодною біопсією. 19

У попередніх дослідженнях у групі CSP повідомлялося про дуже високі показники повної резекції (> 90%). 20-24 У нашому дослідженні відзначаються нижчі показники повної резекції (54/105, 51,4%). Основною причиною неповних випадків (51/105) є нездатність оцінити запас патології (38/105, 36,2%) через руйнування тканин під час поліпектомії. Це спричинило неможливість оцінки поля поліпа патологоанатомом. Теоретично доступ до оцінки повного видалення можна отримати за допомогою ендоскопічної резекції слизової. Однак ми б не виконували цю процедуру в реальному світі для кожного зменшувального поліпа. Більше того, для тих, у кого є резектовані поля, яких можна оцінити патологічно, рівень неповної резекції все ще вищий (13/105, 12,4%), ніж дані, про які повідомлялося. Однією з причин цього може бути те, що було захоплено недостатньо нормальної навколишньої слизової. Ми усвідомлюємо, що подальшим вдосконаленням техніки та обладнання можна досягти більш повної резекції, наприклад, створити край нормальної тканини, затримуючи та/або використовуючи певні пастки або методи. 25-29 Тим не менше, CSP все ще може забезпечити більше шансів на повну резекцію поліпа, ніж CFB.

У дослідженні Кіма 22 середній час процедури поліпектомії був значно коротшим у групі CSP порівняно з групою поліпектомії холодними щипцями (145,5 проти 197,0 секунди; P = 0,010). Однак вони не можуть дійти висновку, що загальний час процедури для CSP є меншим, ніж для поліпектомії щипців із холодними щипцями, оскільки час до отримання тканини не вимірювався в їх дослідженні. У нашому дослідженні середній час відміни був значно більшим у групі CSP, ніж у групі CFB (12,5 проти 9,1 хвилини; P 12, 21, 22, 27, 28, 30, 31 У нашому дослідженні не було жодного пацієнта з великою або затримкою кровотечі. Однак у нашому дослідженні було важко оцінити ускладнення, такі як кровотеча або перфорація, через невелику популяцію досліджень. У кількох попередніх дослідженнях повідомлялося, що CSP має надзвичайно низький рівень ускладнень. У дослідженні Кім 22 та дослідженні Парка 28 59 та 115 поліпів були видалені CSP окремо. В обох дослідженнях не спостерігалося негайної або відстроченої постполіпектомічної кровотечі. Отже, безпека CSP не поступається CFB для поліпів розміром ≤1 см.

Останніми тенденціями існують суперечливі практики та питання без відповіді щодо резекції поліпів. Чи слід видаляти всі зменшувальні поліпи та відправляти їх на патологію 32? Компроміс між резекцією та викидом досяг консенсусу. Зі збільшенням корисності CSP для зменшувальних та дрібних поліпів, чи можемо ми застосувати цей метод до більшого поліпа, щоб уникнути термічної травми гарячою поліпектомією 33? Якщо ми отримаємо більше досвіду в техніці холодних пасток, ми зможемо подолати ці проблеми найближчим часом.

Наше дослідження має кілька обмежень. По-перше, ми не могли оцінити повну частоту резекції кожного типу поліпа, оскільки в дослідженні аналізували лише сидячі поліпи. По-друге, біопсія або подальша резекція після CSP не проводилася з краю та основи всіх ділянок поліпектомії, оскільки це схильне до помилок у зразках та недооцінки повноти висічення. Нарешті, незважаючи на те, що інструкції щодо CSP отримували кожен оператор, може існувати явище кривої навчання, що призвело до неповної резекції поліпів.

На закінчення можна сказати, що CSP є можливим при зменшувальних або дрібних поліпах товстої кишки з незначними побічними ефектами. Хоча у цьому примітивному реальному дослідженні рівень повної резекції не є задовільним, ця процедура є правдоподібною та переконливою.

КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ

Автори не заявляють конфлікту інтересів.