Післяопераційний делірій

Післяопераційний делірій (POD) визначається в Діагностично-статистичному посібнику з психічних розладів IV як гостра коливальна зміна психічного стану, що характеризується зниженою обізнаністю про навколишнє середовище та порушенням уваги.

Пов’язані терміни:

Делірій
Післяопераційна когнітивна дисфункція
Трансплантація
Знеболення
Операція на серці
Когнітивний дефект
Агітація
Деменція

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Післяопераційний делірій

АНАЛІЗ ПРОБЛЕМ

Визначення

Післяопераційний делірій - це стан, при якому пацієнти змінюють свідомість, орієнтацію, пам’ять, сприйняття та поведінку. Зазвичай це зазначається в PACU.

Визнання

Післяопераційний делірій може мати безліч причин, і його слід негайно оцінювати анестезіологом в ПКУ. Оцінка стану дихання та кровообігу пацієнта надзвичайно важлива для виключення таких загрозливих для життя проблем, як гіпоксія, гіперкарбія та обструкція дихальних шляхів. Потрібно отримати ретельну історію хвороби, повний перелік ліків, що вводяться протягом періопераційного періоду, та огляд наркозу та хірургічного курсу (включаючи тип операції). Потім проводиться детальний фізичний огляд та будь-яке вказане лабораторне дослідження.

Сильний біль (хірургічний, розтягнення сечі або шлунка) може спричинити зміну психічного стану, і його слід негайно лікувати. Певні метаболічні, ендокринні та інфекційні розлади також можуть спричинити зміну психічного стану, і їх слід виключити. Слід виключити внутрішньомозкову патологію у пацієнтів з вогнищевими неврологічними виявами та порушеннями ходи. Крім того, вплив залишкових анестетиків може імітувати післяопераційний делірій. Може бути важко відрізнити залишковий седативний ефект, який виникає внаслідок дії седативних, протиблювотних чи анестетичних засобів, що призводять до дезінгібіції, від причин, що вимагають лікування седативними препаратами.

Пацієнти з післяопераційним делірієм ризикують завдати фізичної шкоди собі або персоналу ПАКУ. Пацієнти можуть розірвати пов’язку або рану або витягнути внутрішньовенні лінії. Пацієнти з післяопераційним маренням також мають ризик падінь та переломів.

Оцінка ризику

Фактори ризику розвитку післяопераційного делірію поділяються на три категорії: передопераційний, інтраопераційний та післяопераційний.

До передопераційних факторів ризику належать похилий вік, патологічні стани головного мозку (наприклад, цереброваскулярні захворювання), введення кількох лікарських препаратів та лікарських взаємодій, різка відмова від алкоголю або седативних-снодійних засобів, ендокринні та метаболічні порушення (наприклад, гіпер або гіпотиреоз, гіпонатріємія, гіпоглікемія), депресія та деменція або тривожні розлади.

Інтраопераційні фактори ризику включають тип операції. У пацієнтів, які перенесли кардіохірургічну операцію, підвищений ризик розвитку післяопераційного делірію, можливо, внаслідок гіпоперфузії або мікроемболії (повітря або тромб). Крім того, певні ортопедичні процедури можуть схиляти до післяопераційного марення, можливо через жирові емболії. Деякі офтальмологічні процедури можуть бути пов’язані з двосторонньою втратою зору (можливо, через використання антихолінергічних препаратів та очних крапель), що може сприяти розвитку післяопераційного делірію. Деякі анестезуючі препарати, включаючи антихолінергічні засоби, барбітурати для премедикації та бензодіазепіни, пов'язані зі збільшенням кількості післяопераційних марень. Цікаво, що кілька досліджень не виявили різниці у впливі загальної, епідуральної або спинномозкової анестезії на розвиток післяопераційного делірію.

Післяопераційні фактори ризику делірію включають гіпоксію, гіпокарбію та сепсис.

Наслідки

Післяопераційний делірій може призвести до таких ускладнень, як тривале перебування в лікарні, затримка функціонального відновлення та збільшення захворюваності.

Післяопераційна когнітивна дисфункція

Джузеппіна Магні, Федеріко Білотта, Ускладнення в нейроанестезії, 2016

Інтраопераційні фактори ризику

POD асоціюється з факторами ризику, пов’язаними з хірургічним втручанням, такими як сильна кровотеча (більше 1000 куб. См), що призводить до гострої анемії та післяопераційного гематокриту 34

Деякі препарати, включаючи атропін і кетамін, а також використання пропофолу порівняно з севофлураном пов'язані з більшою частотою розвитку POD. 35,36 Внутрішньоопераційний жорсткий контроль рівня глюкози, здається, не рекомендується, оскільки це збільшує ризик розвитку POD під час серцевої операції. 37 Особливо у пацієнтів літнього віку надзвичайно важливо запобігати інтраопераційній гіпотензії та гіпокапнії: середній інтраопераційний артеріальний тиск та парціальний тиск вуглекислого газу є одними з фізіологічних змінних, пов'язаних із виникненням ПД, оскільки вони індукують значне зменшення мозкового кровотоку. 38

Глибина анестезії, виміряна за допомогою BIS (занадто низька і занадто висока), пов'язана з підвищеним ризиком POD. 39 Частота POD у хірургічних пацієнтів, глибина анестезії яких контролювалась за допомогою BIS, становила 16,7% порівняно з 21,4% у контрольній групі (P = 0,036). 40 Подібні результати повідомляють, що BIS-керована анестезія зменшила вплив анестетика і знизила ризик післяопераційного делірію на 35%. На кожні 1000 пацієнтів літнього віку, які перенесли велику операцію, використання значення BIS від 40 до 60 запобігало делірію 83 пацієнтів. 41

Неврологічні розлади та анестезія

Післяопераційний делірій

Післяопераційний делірій є загальним явищем, і випадки захворюваності становлять 40 - 60 відсотків пацієнтів. 8–10 Делірій може виникнути відразу після анестезії або через деякий проміжок часу, здавалося б, нормального відновлення від анестетика. Останній є більш стійким і часто багатофакторним в етіології. Ризик делірію підвищується у людей похилого віку та у пацієнтів з попередніми когнітивними порушеннями, які вживали наркотики в анамнезі (включаючи алкоголь), та тих, хто отримує поліфармацію до операції та періодично застосовує наркотики або бензодіазепіни. 8,9,11 Попередній епізод післяопераційного марення передбачає рецидив. 11 Періопераційна гіпоксемія та нестабільність гемодинаміки, рясна інтраопераційна крововтрата та післяопераційна недостатність органів також можуть збільшити ризик розвитку післяопераційного делірію. 11

Існує обмежена кількість доказів того, що тип та шлях анестезії впливають на ризик розвитку післяопераційного делірію, з більшими показниками після загальної анестезії. Глибший інтраопераційний рівень седації пропофолом збільшує ризик післяопераційного делірію у пацієнтів літнього віку, які переносять операцію з приводу перелому стегна. 12 Безпосереднє зміна функції мозку анестетиком може бути відповідальним. 12

Оцінка стану пацієнтів із післяопераційним делірієм починається з урахування факторів ризику його розвитку (див. Таблицю 54-2 у Розділі 54). Слід витратити час на огляд ліків, які пацієнт приймав до операції, та препаратів, які вводили під час та після операції. Токсичні та метаболічні фактори є найбільш частими причинами. Виключення гострої структурної травми головного мозку, судом та менінгоенцефаліту (виняткова причина періопераційної коми) є головним завданням консультаційного невролога. Первинні неврологічні діагнози, які слід враховувати, включають ішемічні інфаркти (часто двосторонні або в стовбурі мозку), внутрішньочерепні крововиливи (інтрапаренхімальні, субдуральні або рідше субарахноїдальні), несудомний епілептичний статус та синдром задньої оборотної енцефалопатії.

Лікування делірію залежить від його причини. Відміна седативних та наркотичних речовин часто є єдиним необхідним втручанням. Коли збудження присутнє, і пацієнти можуть завдати шкоди собі чи іншим, може знадобитися пероральний кветіапін, оланзапін або, у більш важких випадках, внутрішньовенне введення галоперидолу. Дексмедетодімін, центральний α2-адренергічний агоніст, особливо корисний для додаткової седації або коли збудження супроводжується симпатичною гіперактивністю. Бензодіазепіни можуть погіршити марення, тому їх слід зарезервувати для певних показань, таких як відмова від алкоголю.

У більшості випадків післяопераційний делірій є тимчасовим і оборотним. Ускладнення, що породжуються цим, включають аспірацію, самостійне видалення ендотрахеальної трубки або постійних катетерів та затримку мобілізації, що, в свою чергу, призводить до підвищеного ризику тромбоемболії, інфекцій та декондиціонування. Крім того, виникнення післяопераційного делірію пов'язане з більшим ризиком розвитку післяопераційної когнітивної дисфункції, особливо протягом перших кількох місяців після операції. 11,13

Медичні ускладнення хірургії голови та шиї

ПОСТОПЕРАТИВНИЙ ДЕЛІРІЙ

Сфера проблеми

Післяопераційний делірій - надзвичайно поширене ускладнення хірургічного втручання, яке виникає у 30% пацієнтів. Незважаючи на те, що мало хто з досліджень вивчав конкретно пацієнтів з головою та шиєю, велика поширеність факторів ризику делірію (наприклад, вживання алкоголю, недоїдання) серед цих пацієнтів, ймовірно, робить їх істотно підвищеним. 23

Фактори ризику делірію

Виявлено низку факторів ризику делірію, багато з яких відображають ризик розвитку післяопераційних серцевих ускладнень. Індекси ризику післяопераційного делірію також існують, і вони точно ідентифікують пацієнтів, для яких імовірний делірій (Малюнок 5-2). 23

Загалом, розумно запитати у всіх пацієнтів, чи не були вони коли-небудь розгубленими після операції; цей елемент історії є дуже специфічним і повинен вимагати запобіжних заходів (обговорено далі в цій главі).

Для пацієнтів, які не мали в анамнезі післяопераційного делірію, на передопераційних обстеженнях слід оцінити наявність деменції або інших когнітивних розладів (наприклад, захід сонця, нічна плутанина), запитуючи як пацієнта, так і його родину. Пацієнти з алкоголізмом в анамнезі також піддаються ризику розвитку післяопераційного делірію (див. Розділ про відмову від алкоголю далі в цій главі), як і ті пацієнти з інсультом в анамнезі та вираженими порушеннями метаболізму (наприклад, підвищений рівень азоту сечовини в крові, підвищений рівень глюкози рівень).

Діагностика та лікування післяопераційного делірію

Клініцисти повинні покладатися на виявлення пацієнтів, які мають епіляцію та зменшення поведінки (наприклад, сплутаність свідомості, неуважність, збудження) та когнітивні проблеми. Хоча сім'ї та медсестри найчастіше можуть помітити, що пацієнт не діє нормально, корисно запитати у пацієнта, чи відчуває він чи вона порушення його мислення, чи він почувається розгубленим. Ключовим для діагностики делірію є визнання його переривчастої природи; гострі психози та психічні розлади рідко (якщо взагалі коли-небудь) є причиною післяопераційного делірію, що, як правило, робить психіатричну консультацію малоцінною.

Застосування фармакологічних засобів (наприклад, галоперидол, бензодіазепіни) та використання обмежувальних механізмів повинні бути зарезервовані лише для тих пацієнтів, поведінка яких становить значну небезпеку для їх догляду (наприклад, падіння з ліжка, блукання, тягнучі хірургічні дренажі). Галоперидол (0,5–1,0 мг внутрішньом’язово) можна застосовувати щогодини до контролю симптомів; під час використання цього засобу слід контролювати показники EKG та інтервал QT. Бензодіазепіни (наприклад, лоразепам) слід застосовувати пацієнтам, які збуджені і симптоми яких не контролюються галоперидолом. Обмеження є крайнім варіантом, і їх слід знімати принаймні раз на зміну, щоб оцінити розлад шкіри. Крім того, необхідність обмежень повинна переоцінюватися щонайменше щодня як з точки зору необхідності обмежень, так і для ретельної оцінки того, чи адекватно розглядались болі, метаболічні, інфекційні та наркотичні причини делірію. 24

Ефекти анестетиків, оперативна фармакотерапія та відновлення після анестезії

Вплив анестетиків та хірургії на свідомість та пізнання

Ключові поняття

Післяопераційний делірій (POD) та післяопераційний спад когнітивних функцій (POCD) часто зустрічаються у літніх людей після операції.

Менеджмент повинен покладатися на ранню ідентифікацію пацієнтів із ризиком та уникнення будь-яких порушень церебральної фізіології, поки не з'ясуються механізми, що ведуть до POD та POCD.

Лікування може включати зменшення психологічного та фізіологічного періопераційного стресу та використання дексмедетомідину та нейролептиків.

POD та POCD - дві різні форми дисфункції мозку, які часто зустрічаються в основному у людей похилого віку після серйозних операцій. 137 Хоча незрозуміло, чи поєднують обидва розлади спільні патофізіологічні механізми, вони, очевидно, були пов'язані з підвищеним ризиком ускладнень, що призводять до тривалого перебування в лікарні, значно вищих витрат та вищої смертності. 138

Швидкі, часто коливальні зміни свідомості є ознакою POD. Психомоторні зміни (збудження або, частіше, гіпоактивність) та гострі когнітивні порушення - це інші важливі ознаки, які часто спостерігаються поруч із ненормальним циклом сну/неспання або порушеним зоровим/слуховим сприйняттям. POD зазвичай пропонується через 1-3 дні після операції; воно може зберігатися від декількох днів до тижнів. Декілька діагностичних шкал з використанням критеріїв діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів доступні для використання в багатьох установах, включаючи реанімацію. 139 У деяких ситуаціях явного гіпоактивного когнітивного стану слід враховувати несудомні напади, про які повідомлялося приблизно у 19% пацієнтів реанімації. 140

POCD має більш тонкий, підгострий вигляд, в якому домінують втрата пам’яті та порушення виконавчої функції, що призводить до нездатності виконувати прості повсякденні справи. POCD зазвичай представляє тижні або місяці після операції; він може бути лише частково оборотним протягом декількох місяців. Діагноз POCD повинен бути підтверджений результатами трудомістких нейрокогнітивних тестів, що проводяться кваліфікованим персоналом, що демонструє значне зниження порівняно з базовою оцінкою. 141 Освіта та обізнаність про POCD мають важливе значення, оскільки багато пацієнтів та їхні сім'ї можуть не знати про потенційні масштаби цієї хвороби.

Оскільки реакція на стрес на операцію відіграє центральну роль у розвитку післяопераційної дисфункції мозку, стратегії, спрямовані на зменшення травмування тканин та/або обмеження його впливу на мозок, можуть бути корисними. Малоінвазивні хірургічні методи пов'язані з нижчими показниками POD. 142 Їхня роль у зменшенні ризику POCD залишається незрозумілою. Подібним чином, ефективне послаблення спричиненої болем стресової реакції за допомогою мультимодальної, опіоїднозберігаючої анальгетичної стратегії може бути корисним під час та після операції. 143 Досліджуються інші нейропротекторні стратегії, спрямовані на періопераційну запальну активацію або нейроендокринну відповідь. 144 Нарешті, зменшення психологічного періопераційного стресу за допомогою заспокоєння, орієнтації та підтримання сенсорних даних із зорових чи слухових приладів виявилося настільки ж ефективним, як якщо не більше, ніж іншими стратегіями. 145

Очевидно, що керівництво повинно покладатися на ранню ідентифікацію пацієнтів із групи ризику (табл. 1.2) та уникнення будь-яких порушень церебральної фізіології, поки не з’ясуються механізми, що ведуть до POD та POCD. Управління пацієнтами, яке покладається на мультимодальну, мультидисциплінарну стратегію, є найбільш успішним, коли воно починається перед операцією та продовжується після операції. 146 Загалом, стани, пов’язані з недостатньою мозковою доставкою кисню або енергії (гіпоксемія, анемія, гіпотонія, гіпоглікемія, інсульт), надмірний мозковий метаболізм (гіпертермія, судомна активність, відміна речовини) та будь-який гострий гомеостатичний дисбаланс (ниркова або печінкова дисфункція, токсичність наркотиків, системне запалення) слід виявляти якомога раніше і негайно лікувати. В той час як було показано, що більшість снодійних препаратів підвищують ризик розвитку POD незалежно від дози або тривалості прийому, дексмедетомідин може бути вигідним, і його слід розглядати для седації або як доповнення для загальної анестезії у пацієнтів із групи ризику. 147 Цікаво, що останні дані свідчать про надмірну глибину анестезії, виміряну за допомогою електроенцефалографії, може корелювати з більш високим ризиком як POD, так і POCD. 148

Підозрювали, що антихолінергічні препарати, що застосовуються для скасування м’язового паралічу, сприяють розвитку POD та POCD; однак останні повідомлення не змогли підтвердити цю гіпотезу. 149 Антипсихотичні препарати успішно використовуються для профілактики та лікування гіперактивного POD. Точний базовий механізм залишається незрозумілим; деякі автори припускають, що це може перетворити гіперактивні епізоди POD на гіпоактивні без вирішення проблеми. 150 За відсутності оборотних причин дисфункції мозку їх можна вводити обережно. Атипові антипсихотичні засоби, такі як рисперидон або оланзапін, мають кращий профіль побічних ефектів, але доступні лише для перорального застосування. Альтернативно, галоперидол можна вводити внутрішньовенно або внутрішньом’язово. 151

Клінічна перлина

Лікування POD та POCD повинно зосереджуватись на ранньому виявленні пацієнтів із групи ризику та мінімізації порушень мозкової фізіології.