Підтяжка стегна після баріатричної хірургічної обробки тіла

Мікеле Шермак, доктор медицини, FACS

Доктор Шермак - начальник відділу пластичної хірургії медичного центру Джонса Гопкінса Бейвью в Балтіморі, штат Меріленд.

Вступ

Хоча масивна втрата ваги (MWL) після баріатричної хірургії покращує загальний стан здоров’я, часто виникає значна надмірність шкіри, яка без розбору впливає на весь організм. Багато пацієнтів звертаються за лікуванням для полегшення функціональних симптомів, пов’язаних із надлишком шкіри в стегні, включаючи інтертріго, розтирання та подразнення та порушення фізичної роботи. Надлишок шкіри стегна видно в купальних костюмах та одязі вище коліна, включаючи шорти та спідниці, що призводить до косметичної деформації та спученого зображення тіла.

Управління стегнами представляє значну проблему. Існує велика варіабельність представлення пацієнтів, які демонструють різний ступінь та якості надлишків шкіри та жиру, варикозність, індекс маси тіла (ІМТ) та попередній анамнез та анамнез. Про лікування мало написано. Існує ризик, пов’язаний із такою складною областю для зцілення. Також надзвичайно важливо враховувати питання інтраопераційного розташування та безпеки. Методи підйому м’язів стегна повинні бути різноманітними, щоб усунути мінливість вигляду пацієнта та його бажання.

Методи хірургічного лікування стегна

При зверненні до пацієнта з MWL, який вимагає корекції стегна, хірург повинен врахувати компоненти стегна, включаючи шкіру, жир, варикоз та рубці, анамнез та хірургічний анамнез та ІМТ. Пацієнтам з обмеженим надлишком верхньої частини стегна та гарною якістю шкіри потрібна зовсім інша операція, ніж пацієнтам із значним надлишком шкіри та поганою якістю шкіри. Крім того, у багатьох пацієнтів ІМТ більше 35 із значною підшкірною ліподистрофією, і ці пацієнти також потребують іншого підходу.

Література, що описує методики підйому м’язів стегна, скупа. Найбільше про стегнову тягу писав Локвуд, але в першу чергу він зосередився на косметичному, немасивному пацієнтці, яка втрачає вагу. [1,2] У своїх роботах він обговорював резекцію передньомедіальної проксимальної шкіри стегна з підвісом до фасції Коллеса в лобковій складці після виконувався підрив. Він рекомендував обмежити ступінь висічення шкіри до 7 см і не розширювати розріз ззаду в інфраглутеальну складку. Такі обмеження висічення обмежують застосовність цієї методики до пацієнта з MWL. Недавня література більш безпосередньо стосується пацієнта з MWL, з більшим видаленням шкіри, ліпосакцією та обговоренням вертикального висічення шкіри. [3,4] Натягнення стегна в даний час є еволюційним методом, тому поки що мало змусило його натискати.

Хірургічне лікування стегна включає вторинну підтяжку з лікуванням сусідніх областей тіла; антеромедіальне стегно; вертикальне стегно; та поетапна процедура з ліпосакцією з подальшою ексцизійною операцією.

Вторинний підйомник без прямого висічення

Пацієнти, які перенесли ММЛ, мають надлишок шкіри, що охоплює різні ділянки тіла, і полегшення надлишку тулуба є найчастіше головним інтересом пацієнта. Поясова ліпектомія стає все більш популярною у міру усвідомлення потужності методики. [5-11] При проведенні абдомінопластики або ремінної ліпектомії з висіченням шкіри, що поширюється на спину, вийде вторинна підтяжка внутрішньої поверхні стегна, найбільш помітна у пацієнтів із мінімальний ступінь проксимальної в'ялості. Поясна ліпектомія призводить до чудового підйому зовнішньої частини стегна з більш тонкою підтяжкою внутрішньої частини стегна. У пацієнтів з гарною якістю шкіри та мінімальним надлишком шкіри або у пацієнтів, які не надають пріоритету стегна або повернуться до другої стадії хірургічного втручання, варто розглянути можливість вторинного підйому внутрішньої частини стегна з сусіднім підйомом живота або спини, результати розуміння консервативні. (Рисунки 1a та 1b) Біль та обмеження рухливості пов’язані з відновленням стегна, тому, якщо стегно не є пріоритетним, найкращим варіантом може бути „пильнувати і чекати”.

Розширений антеромедіальний натяг стегна

Техніка підтяжки стегна Локвуда може бути розширена, продовжуючи переднє висічення в абдомінопластику і заднє висікання в підглухову ямку, щоб розширити вісь і ступінь підйому та кількість шкіри, яку можна видалити. (Рисунки 2a та 2b) Ця методика повинна бути обмежена пацієнтами, які мають хорошу якість шкіри з надлишком шкіри, обмеженим верхньою половиною стегна. Ця техніка покладається на підвішування на осередок ості, а також на лобкову окістя, щоб уникнути міграції гравітаційного рубця та поширення губ, що може призвести до неадекватної суспензії.

Інтраопераційне позиціонування вимагає схильності до лежачого положення. Необхідно дотримуватися стандартних методів захисту безпеки пацієнта в положенні лежачи та лежачи на спині. [12] Окуляри та поролонова подушка накладаються на голову та шию, які повинні залишатися в нейтральному положенні. (Рисунки 3a-c) Руки зігнуті не більше 90 градусів у пахвовій западині та лікті. Гелеві горбки розташовуються під ключицями та поперековою ділянкою, а накладки з яєчного клету наносяться на всі точки натиску.
За допомогою цієї методики пацієнти отримують гарне поліпшення у верхній частині внутрішньої частини стегна, особливо коли процедура поєднується з ліпектомією пояса. (Рисунки 4a-c)

Післяопераційний біль необхідно контролювати приблизно від 4 до 6 тижнів і можна розглянути больовий насос. Пацієнти повинні амбулювати протягом 24 годин після операції, щоб зменшити ризик венозної тромбоемболії. Катетер Фолі може підтримуватися протягом п’яти днів, щоб уникнути труднощів з туалетом.

Вертикальний підйом стегна

У багатьох пацієнтів шкіра погано еластична після масивної втрати ваги, і пацієнти часто мають надлишок шкіри внутрішньої частини стегна з поганою якістю шкіри та надлишок шкіри, що охоплює все стегно. Пацієнти також мали антеромедіальне стегно з неадекватною корекцією, результати яких були обмежені прихованим рубцем та прагнули покращення підтяжки шкіри. Пацієнти з цією презентацією, які прагнуть поліпшення контуру стегна і хто не проти обміняти шрам на контур, є найкращими кандидатами на вертикальний підйом стегна. Втягування вертикального стегна здійснюється переважно горизонтально у напрямку, уникаючи необхідності періостальної підвіски закриття шкіри, тому вісь протилежна осі розширеного внутрішнього стегна.

Позиціонування за допомогою вертикальної стегнової кістки повністю лежаче на спині, і найкраще виконувати ноги, розміщені на брусах розкидача. (Рисунки 5а та 5b) Коліна слід обережно згинати і застосовувати пристрої послідовного стиснення, щоб зменшити ризик венозної тромбоемболії. Висічення виконується поетапно, щоб уникнути надмірної резекції та труднощів при закритті. Хірургу необхідно уникати травм підшкірної вени та лімфатичних структур, щоб зменшити ризик післяопераційної лімфедеми. Водостоки розміщуються і виходять дистально. Розрізи одягають клеєм Dermabond (Ethicon, Somerville, NJ), а стискаючі пов’язки не накладають. Розширений варикоз краще вирішувати перед виконанням стегна.

Поетапне управління

Пацієнти, які все ще страждають ожирінням з ІМТ більше 35, часто вимагають висічення контуру внутрішньої поверхні стегна. Вирізання стегна найкраще уникати пацієнтам, які все ще страждають ожирінням і мають велику кількість підшкірного жиру. (Рисунок 6) У цих пацієнтів підвищений ризик розвитку венозної тромбоемболії та проблем із загоєнням, включаючи серому, дегісценцію, інфекцію та лімфедему. [13] Безпечніше проводити двоетапну процедуру, причому перша стадія включає дифузну ліпосакцію стегна для декомпресії шкіри. На другій стадії може бути проведена резекція надлишку внутрішньої поверхні стегна. Найкраще звернутися до варикозного розширення вен до колеги з судинної хірургії перед ліпосакцією, оскільки інвазія в ці тонкостінні розширені судини є легкою і обмежить ліпосакцію, яку можна провести через кровотечу.

Поради щодо оптимізації результатів

З більшим досвідом у формуванні тіла для MWL, еволюціонували методи для оптимізації результатів. Безпека пацієнта, зрештою, є основною проблемою в цій операції.

По-перше, ми використовуємо підхід двох команд, щоб пришвидшити прогрес у справі та мінімізувати втрату крові. Ці випадки часто включають декілька порцій, і, хоча він присутній протягом усього випадку, старший хірург може скористатися допомогою в розтині та закритті, щоб ефективніше лікувати пацієнта.

Запобіжні заходи щодо венозної тромбоемболії (ВТЕ) є критично важливими, оскільки у пацієнтів з ММН часто є значні фактори ризику розвитку ВТЕ, включаючи ожиріння, загальну анестезію під час операції та варикозне розширення вен в анамнезі. Наявність стегна зі зниженою рухливістю після операції призводить до застою у венозній системі, що посилює ризик розвитку ВТЕ. Деякі пацієнти мали попередній епізод ВТЕ. [14] Неінвазивні, консервативні профілактичні заходи проти ВТЕ, такі як пристрої послідовного стиснення; періопераційне профілактичне введення нефракціонованого (UFH) або низькомолекулярного (LMWH) гепарину; і амбулаторія, яка часто застосовується за допомогою фізіотерапевта, ефективно зменшує ризик ВТЕ. Також корисно консультувати пацієнтів щодо нерухомості та ризику розвитку ВТЕ. У пацієнтів з високим ризиком необхідно ретельно продумати передопераційний фільтр Грінфілда та післяопераційну антикоагуляцію. Фільтри Greenfield можна тимчасово розміщувати на термін до 6 тижнів, що охоплює періопераційний період високого ризику, уникаючи довгострокових ризиків фільтрів.

Травми лімфи та вен краще уникати для захисту від післяопераційної лімфедеми. Працюючи в середині та дистальному відділі стегна, слід уникати пошкодження підшкірної вени, а дисекцію слід тримати на рівні фасції Скарпи. Висікання паху має включати лише шкіру, залишаючи лімфатичні та венозні структури недоторканими. Лімфедема часто виникає після процедур стегна та потребує вирішення у пацієнтів. Підйом ніг і компресійний шланг корисні.

Рекомендується дієта з низьким вмістом солі, щоб уникнути затримки рідини. У більш важких випадках може бути корисною консультація з фізіотерапевтом щодо лімфатичного масажу та компресійного обгортання. Діуретики потрібно призначати дуже обережно, оскільки це може призвести до гіпокаліємії та дегідратації, особливо в періопераційному періоді.

Не можна виключати тромбоз глибоких вен у випадках значної лімфедеми, особливо якщо вона є односторонньою, тому таким пацієнтам необхідно терміново робити дуплексне УЗД вен (Рисунок 7).

Порушення рубцювання при неправильному положенні рубця та міграції може призвести до передньої частини стегна, а нерегулярність задньої повноти, витягнута спереду, може призвести до вертикальної підтяжки стегна. (Малюнок 8) Періостальна суспензія в проксимальному відділі стегна захищає від міграції. На столі на вертикальному стегні повинен бути видно гладкий контур, особливо якщо після закриття видно неправильну повноту. Через непередбачуване положення рубця може знадобитися перегляд, і пацієнт повинен це зрозуміти. Рецидив в’ялості шкіри - ще одне пов’язане питання, яке необхідно обговорити з пацієнтом перед операцією.

У багатьох пацієнтів спостерігається надлишок шкіри стегна, який поширюється дистально від коліна, і це важко піддається лікуванню. Пацієнти можуть мати деформацію "Попая" з добре контурним стегном і литком, який має подібні або більші розміри, що призводить до диспропорційності в масштабі.

Важливо зазначити, що необхідно дотримуватися обмеження хірургічного втручання для пацієнтів із помітними супутніми захворюваннями. Стегно представляє проблему із загоєнням ран, інфекцією та набряком, тому пацієнти, які страждають ожирінням, мають неконтрольовану ендокринну дисфункцію, таку як діабет або гіпотиреоз, які палять або які можуть не дотримуватися післяопераційних інструкцій, не є добрими кандидатами на вилучення. підтяжка стегна.

Ми проводимо операцію в стаціонарній лікарні з повним набором допоміжних послуг, включаючи команду анестезіологів, загальних хірургів та інтенсивістів. Зазвичай пацієнтів приймають принаймні на одну ніч. До виписки пацієнтам гарантують гемодинамічну стабільність; може їсти, ходити та мочитися в достатній кількості; і розуміти післяопераційний догляд, необхідний для дому. Догляд за домашніми особами може бути організований так, щоб забезпечити пацієнтам успішність роботи після виходу з лікарні під наглядом.

Висновок

Пацієнти, які успішно досягають MWL після баріатричної хірургії, насолоджуючись покращеним профілем здоров'я, можуть відволікатися на негативний образ тіла та фізичні порушення внаслідок надмірності шкіри. Управління стегнами представляє хірургічні труднощі та може допомогти пацієнтам із масовою втратою ваги досягти більш повного результату та покращення іміджу тіла.

Підпишіться

Якщо вам сподобалася ця стаття, підпишіться, щоб отримувати більше, як і вона.