Перспективна оцінка дуоденогастроезофагеального рефлюксу у хворих на гастроезофагеальний рефлюкс, рефрактерних до терапії інгібіторами протонної помпи

Доктор Фолкер Елленрідер

Кафедра гастроентерології, ендокринології та метаболізму

Медичний факультет Марбурзького університету Філіппа, Балдінгерштрассе

DE – 35041 Марбург (Німеччина)

Статті, пов’язані з "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Електронна пошта

Анотація

Передумови: Дуоденогастроезофагеальний рефлюкс (ДГЕР) вважається незалежним фактором ризику ускладненої рефлюксної хвороби (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба; ГЕРХ). Однак роль DGER у хворих на ГЕРХ, рефрактерних до інгібіторів протонної помпи (ІПП), залишається недостатньо вивченою. Методи: У дослідження було включено 85 пацієнтів із симптомами клінічного рефлюксу та історією неефективної відповіді на ІПП. Пацієнти з підвищеним вимірюванням рефлюксу (рН та/або вимірювання Bilitec; n = 47) отримували пантопразол у дозі 80 мг протягом 8 тижнів. Клінічний результат визначався як відповідь (≤2 симптоми на тиждень) або відсутність відповіді (≥3 симптоми на тиждень). Результати: З 47 пацієнтів з підвищеним вимірюванням рефлюксу 30 були класифіковані як особи, що відповідають на реакцію, а 17 як особи, які не відповідають. Лікування пантопразолом призвело до значного зниження кислотного рефлюксу як у осіб, що відповідали на ІПП, так і у невідповідачів ІПП. Навпаки, DGER був лише суттєво знижений у групі респондентів з ІПП (22,8 ± 22,8 проти 6,6 ± 10,8%; р 0,05). Висновки: Представлене дослідження спочатку описує, що невідповідність до ІЦП пов'язана з обмеженим впливом ІПЦ на зменшення ДГЕР. Таким чином, стійкий DGER може відігравати ключову роль у опосередкуванні симптомів рефлюксу, рефрактерних до ІПП високих доз.

Вступ

Матеріали і методи

Пацієнти та протокол дослідження

Для дослідження було набрано 85 пацієнтів. Усі пацієнти були скеровані до амбулаторного відділення Університету Марбурга через підозру на рефлюксну хворобу. У всіх пацієнтів в анамнезі було лікування ІПП за одноразовою або подвійною дозою протягом принаймні 4 тижнів протягом останніх 12 місяців без повного контролю симптомів. Характер клінічних симптомів оцінювали за допомогою анкети, спеціально розробленої для нашої групи. Специфікацію симптомів печія, регургітація, біль у грудях, дисфагія, нічний кашель, хрипота та блювота оцінювали як 1: не існує, 2: легкий, 3: помірний та 4: сильний [18]. До дослідження брали участь лише пацієнти з типовими клінічними ознаками рефлюксної хвороби, такими як печія та регургітація з частотою не менше 3 епізодів симптомів на тиждень. Пацієнтів, які відповідають критеріям включення, просили надати письмову інформовану згоду перед зарахуванням. Критеріями виключення були попередні операції на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, історія стравоходу Барретта, прийом моторики шлунково-кишкового тракту, що впливає на ліки, або історія захворювання хелікобактер пілорі інфекція. Крім того, пацієнти не можуть заповнити протокол або мають позитив H. pylori тесту були виключені з дослідження.

Всім пацієнтам, яким було включено, було проведено комбіноване 24-годинне вимірювання рН та процедуру Bilitec 2000, манометрію стравоходу для виключення порушень моторики стравоходу, ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та H. pylori тестування. За наявності кислотосупресивної терапії було скасовано принаймні за 7 днів до діагностичної оцінки. Подальше вивчення проводили лише пацієнти з підвищеним рефлюксом рН та/або вимірюванням Bilitec. Пантопразол по 40 мг двічі на день (перорально) застосовували протягом 8 тижнів. Під час терапії клінічну симптоматику переоцінювали і повторювали 24-годинне вимірювання рН та Bilitec 2000, а також верхню ендоскопію. Пацієнти, які перебувають на стадії лікування, були згруповані за показниками, які не відповідали на ІПП, при наявності принаймні 3 епізодів таких симптомів, як печія або регургітація при застосуванні пантопразолу 80 мг на день. Схема проекту дослідження наведена на рисунку 1. Протокол дослідження був затверджений місцевим комітетом з етики.

Рис. 1

Схема дизайну дослідження.

Ендоскопія верхнього відділу ШКТ

Всім пацієнтам була проведена ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Крім того, наявність езофагіту визначали та оцінювали за класифікацією Саварі та Міллера. Наявність грижі діафрагми вимірювали ендоскопічно і класифікували на великий (> 3 см) і малий (0,05) та жовчний рефлюкс (24,5 ± 18,6 проти 22,8 ± 22,8%; р> 0,05) перед лікуванням пантопразолом у дозі 80 мг на добу . Під час лікування ненормальний тест рН був присутній у 2/30 (7%) групи успіху ІПП та 7/17 (41%) групи ІПІ відмови. Підвищений DGER був виявлений у 8/30 (27%) пацієнтів групи успіху ІПП та у 15/17 (88%) групи невдач ІПП.

Цікаво, що лікування пантопразолом суттєво знижувало кислотність (7,1 ± 9,1 проти 2,4% ± 3,8; р 0,05) (рис. 3). За цим доказом кількість випадків кислого та жовчного рефлюксу значно зменшилась у групі успіху ІПП (117,2 ± 65,5 проти 51,5 ± 57 кислотних рефлюксів та 52,2 ± 54,1 проти 26,2 ± 33,8% випадків жовчного рефлюксу). У групі відмови ІПП суттєво зменшилась лише кількість випадків кислого рефлюксу (176,5 ± 125,2 проти 105,2 ± 98,8). Однак кількість випадків жовчного рефлюксу в цій групі не суттєво зменшилась (75,5 ± 51,3 проти 62,6 ± 36,1; р> 0,05). Ці висновки проілюстровані на малюнку 4. Отже, зменшення клінічної користі від лікування пантопразолом супроводжувалось обмеженим зниженням ДГЕР при терапії порівняно з рівнем до початку терапії.

Рис.3

Порівняння кислотного рефлюксу (pH) та DGER (Bilitec) респондентів та невідповідачів ІПП до та під терапією пантопразолом. Значення відображаються у часі (%) 24-годинних вимірювань. * p # p> 0,05.

Рис.4

Порівняння випадків кислого (рН) та жовчного (Bilitec) рефлюксів респондентів ІПП та невідповідачів до та під терапією пантопразолом. Значення відображаються в середній кількості 24-годинних вимірювань. * p # p> 0,05.

Ендоскопічні висновки

Всім пацієнтам була проведена верхня ендоскопія до і під лікуванням пантопразолом. Якщо рефлюкс-езофагіт існував, його класифікували за класифікацією Саварі та Міллера.

До лікування 10 (33%) респондентів мали негативну ендоскопію, а 20 (67%) мали ознаки ерозивного езофагіту (ступінь 1: 11, ступінь 2: 8, ступінь 3: 1). У семи (41%) респондентів була негативна ендоскопія та 10 (59%) ерозивний езофагіт (ступінь 1: 4, ступінь 2: 4, ступінь 3: 2). У статистичному аналізі не вдалося виявити суттєвих відмінностей між обома групами. Більшість пацієнтів обох груп мали нормальну ендоскопію під терапією (відмова ІПП: 15/17 (88%); успіх ІПП: 27/30 (90%)). Ерозивний езофагіт можна виявити у 2 з 17 (12%) пацієнтів з відмовою ІПП та у 3 з 30 (10%) респондентів, які отримували терапію відповідно. Згідно з класифікацією Саварі та Міллера, в обох групах виявлено лише езофагіт 1 ступеня. У статистичному аналізі не виявлено відмінностей між обома групами (рис. 5). Наявність грижі діафрагми кількісно визначали ендоскопічно. У групі, що не відповідає ІПП, у 13 з 17 (76,5%) пацієнтів була грижа діафрагми (6 великих, 7 малих), тоді як у 20 із 30 (67%) респондентів ІПП були ознаки грижі хіаталу (7 великих, 13 малих).

Рис.5

Порівняння ендоскопічних висновків респондентів та невідповідачів ІПП до та під терапією пантопразолом. Істотних відмінностей між респондентами та невідповідачами виявити не вдалося.

Висновки манометрії

Манометрію стравоходу проводили для локалізації нижнього відділу стравохідного сфінктера та виключення важких порушень моторики. Що стосується тиску нижнього стравохідного сфінктера, то не було зафіксовано суттєвих відмінностей між групами відмов ІПП та групами успіху (10,8 ± 5 проти 11,8 ± 4 мм рт. Ст.). У пацієнтів групи незадоволених ІПП виявилося, що амплітуда скорочення в дистальному відділі стравоходу менша (53,9 ± 25,4 проти 64 ± 32,8 мм рт. Ст.), Але ці відмінності не досягли значущості в статистичному аналізі.

Аналіз симптомів

Під час лікування під час вимірювання рН та Bilitec у групі з відмовою ІПП було зафіксовано 42 епізоди печії або кислотної регургітації. У групі успіху ІПП під час терапії не зафіксовано симптоматичних епізодів. Була проведена тимчасова кореляція із подіями рефлюксу, показавши, що лише 12 (28%) епізодів мали місце незалежно від рефлюксних подій, тоді як 26 подій (62%) були пов'язані або з ізольованим DGER (n = 14, 33%), або з комбінованими рефлюксними подіями (ДГЕР та кислий рефлюкс) (n = 12, 29%). Лише 4 (10%) симптоматичні події були пов’язані з ізольованими подіями кислого рефлюксу.

Обговорення

Клінічні випробування показали значно вищий рівень DGER у пацієнтів із слизовою оболонкою Барретта порівняно з неускладненою ГЕРХ [20]. Однак наявні дані про клінічну відповідь пацієнтів з ГЕРХ щодо ДГЕР є неоднозначними і, схоже, залежать від різних критеріїв включення та схеми лікування (наприклад, одноразова доза проти високих доз пантопразолу) [15,21]. Попереднє дослідження нашої групи показало, що лише приблизно у 50% пацієнтів із комбінованим патологічним рефлюксом (жовчним та кислотним) ДГЕР можна нормалізувати за допомогою високих доз пантопразолу [19]. Тут ми порівнюємо ступінь експозиції ДГЕР та кислоти стравоходу у когорті пацієнтів з ГЕРХ, які в анамнезі мали неповний контроль симптомів з ІПП протягом останнього року.

Вражаюче, результати ендоскопії нашого дослідження показали, що 12% у групі з відмовою від ІПП та 10% у групі з успіхом ІПП мали рефлюкс-езофагіт під терапією. Значних відмінностей між обома групами не вдалося виявити до і після терапії. Тому ми позначаємо значний вплив на швидкість загоєння рефлюкс-езофагіту незалежно від (1) стійкого жовчного рефлюксу та (2) полегшення симптомів під час терапії. Традиційно запалення слизової розглядається як відмінна риса розвитку стравоходу Барретта. На клітинному рівні руйнування слизового бар'єру та збільшення проникності клітинної мембрани для іонів водню відбуваються після впливу жовчних солей, і молекулярний аналіз виявив, що жовчні кислоти викликають надмірну експресію факторів мітогену, таких як cox-2 та c-myc в слизова оболонка стравоходу [22,23,24].

Той факт, що пацієнти з стравоходом Барретта демонструють більш високий рівень DGER [20], взято з нашого спостереження, що ендоскопічні ураження не частіше трапляються в групі, що не відповідає ІПП, із значно вищим рівнем DGER, ставить під сумнів цю модель прогресування і може запропонувати альтернативну шляхи до стравоходу Барретта залежно від переважаючого типу рефлюксу. Поняття розширених міжклітинних просторів слизової оболонки стравоходу (DIS) було нещодавно запроваджено і може зіграти роль у погіршенні цілісності слизової оболонки після впливу кислоти та слабокислих розчинів навіть без ендоскопічно видимих ознак запалення [25].

На закінчення, наше дослідження показує, що ступінь DGER є значно вищим у пацієнтів з ГЕРХ, рефрактерних до лікування високими дозами ІПП, порівняно з тими, що мають полегшення симптомів при терапії. Крім того, невідповідність ІПП пов'язана з неможливістю кислотосупресивної терапії значно зменшити DGER. Таким чином, стійкий DGER може відігравати ключову роль у опосередкуванні симптомів рефлюксу, рефрактерних до ІПП високих доз.

Подяка

Це дослідження було підтримане Науковим грантом Університетського медичного центру Гіссен та Марбург (UKGM) Німеччина.