Передчасні скорочення передсердь: доброякісні або злоякісні?

- Скептичний кардіолог уважніше розглядає серцебиття та передчасні удари

Ентоні Пірсон, доктор медицини 6 січня 2020 р

Протягом останніх кількох тижнів скептичний кардіолог проводив обговорення з пацієнтами з передчасними скороченнями передсердь (ПАК).

Я детально обговорював передчасне скорочення шлуночків (ПВХ) тут і тут. Вони є найпоширенішою причиною того, що люди відчувають, що їх серце стрибає або коротко тремтить, що ми називаємо серцебиттям.

Передчасні удари, які можуть бути як ПВХ, так і ПАК, крім того, що спричиняють серцебиття, є найпоширенішою причиною нерегулярного пульсу, виявленого апаратом артеріального тиску або медичним працівником.

Що спричиняє PAC?

Як і ПВХ, ПАК виникають тоді, коли електрично-активна тканина серця вирішує спрацювати (або деполяризуватися) до того, як вона отримає сигнал від нормального кардіостимулятора серця, синусового вузла. У випадку з ПАК, тканина неправди знаходиться в одному з передсердь, верхніх камер серця.

У наведеному нижче записі ЕКГ PAC (з позначкою APC) відбувається раніше, ніж очікувалося (передчасно). Нормальні (синусові) удари відбуваються через рівні проміжки часу, і всі їм передують p хвилі нормальної конфігурації - нормальна електрична сигнатура скорочення передсердь. Більший пік, який слідує за хвилею p (комплекс QRS), представляє деполяризацію шлуночків і не змінюється в порівнянні зі звичайними ударами синуса, оскільки активація шлуночка нормальна для PAC.

Ці ранні ритми, самі по собі, вважаються доброякісними.

PAC є дуже поширеними

ПАК надзвичайно поширені, коли ми тривалий час контролюємо ритм ЕКГ, навіть у молодих, абсолютно нормальних людей. Насправді вони частіше, ніж ПВХ.

Наприклад, у вибраній групі чоловіків-авіаторів дослідження показало: "Рідкісні, епізодичні, часті та дуже часті поодинокі ектопії передсердь спостерігались відповідно у 72,9%, 2,6%, 2,3% та 0,3%. Ті самі категорії ізольованих шлуночкових ектопій відбулося у 40,9%, 7,9%, 3,3% та 0,0% ".

Частота ізольованої ектопії класифікувалася як відсоток від загальної кількості ударів на моніторі Холтера: рідкісні (≤0,1%), випадкові (> 0,1-1,0%), часті (> 1,0-10%) і дуже часті (> 10% ).

Таким чином, більшу частину часу ми спостерігатимемо деякі ПКК у нормальних суб’єктів, яких ми спостерігаємо протягом 24 годин за допомогою ЕКГ.

Також часто можна було побачити два PAC підряд (куплет або пара передсердь). Передсердні куплети мали місце у 14,5% цих авіаторів.

Виділене вікно із записом монітора Холтера з трьох свинців нижче показує передсердний куплет.

Комплексу QRS передчасного передсердного комплексу, як правило, передує видима зубця Р, яка має дещо іншу форму або інший PR-інтервал від зубця Р, який спостерігається при ударах пазухи. Інтервал PR у PAC може бути або довшим, або коротшим, ніж інтервал PR у звичайних ритмах. У деяких випадках хвиля Р може бути тонко захована в хвилі Т попереднього удару.

Коли поспіль трапляються три або більше передчасних ударів передсердь, ми починаємо називати цю нестійку надшлуночкову тахікардію.

Неутримувана суправентрикулярна та шлуночкова тахікардія (тривалість від 3 до 10 ударів) спостерігалася у 4,3% (13/303) та 0,7% (2/303) відповідно від нормальних чоловіків-авіаторів.

Поширеніші у віці

Одне дослідження показало, що у нормальних осіб старше 50 років 99% мали принаймні один PAC під час 24-годинного холтерівського моніторингу. Поширеність PAC сильно зростала з віком приблизно від однієї на годину у віці від 50 до 55 років до 2,6 на годину серед тих, хто старше 70 років.

Інше дослідження проаналізувало 24-годинні записи Холтера з інтервалом у 5 років і виявило, що частота ПАК (і ПВХ) значно зросла у всіх вікових групах за цей проміжок часу, як показує ця таблиця з статті "Вік та старіння":

PAC та фібриляція передсердь

Не рідко, коли у пацієнта є ПАК, особливо якщо вони часті, комп’ютерні інтерпретації ЕКГ помилково діагностують фібриляцію передсердь. Це відбувається регулярно, навіть при повноцінній медичній ЕКГ на 12 відведень. На щастя, такі ЕКГС досі перечитані кардіологами, які зазвичай ставлять правильний діагноз.

Комп'ютеризовані алгоритми, що використовуються однопровідними мобільними пристроями ЕКГ, такими як Apple Watch 4 та Kardia від AliveCor, часто часто плутають передчасні удари, особливо PAC. Про це я детально писав у своєму дописі про ПВХ та ПАК тут.

Іноді апарати діагностують "можливу фібриляцію передсердь" у пацієнта з частими ПАК в синусовому ритмі, а іноді "некласифіковано".

Крім того, пацієнти з дуже частими ПАК демонструють вищу тенденцію до розвитку фібриляції передсердь і більший ризик серцево-судинних ускладнень.

Різні назви зайвих ритмів

Тоді як було досягнуто консенсусу (здебільшого) щодо терміну ранніх ударів із шлуночків (передчасне скорочення шлуночків або ПВХ), термін ПАК варіюється від одного кардіолога до іншого, а також від одного паперу до іншого.

Якщо я вводжу "передсердно передчасно" у своєму списку проблем із електронною медичною картою, з’являються кілька варіантів імен (усі з однаковим кодом ICD I49.1).

Крім того, ви можете зустріти терміни передсердна ектопія, передчасні удари передсердь або різні комбінації «надшлуночкової» з скороченням, ударами або ектопією.

Дві найпопулярніші абревіатури - це APC і PAC, і я винен у використанні цих змінних і, здавалося б, випадкових.

Маркери передсердної кардіоміопатії?

Протягом більшої частини свого кардіологічного життя я вважав ПАК абсолютно доброякісними. І, звичайно, самі по собі вони не викликають жодних проблем, крім випадкового серцебиття. Однак дослідження за останнє десятиліття показали незмінну зв'язок між частими ПАК та інсультом, смертю та фібриляцією передсердь.

Деякі дослідники пропонують поняття "передсердна кардіоміопатія" для пояснення цієї асоціації. Хворе передсердя може бути причиною як ПАК, так і фібриляції передсердь (а також інсульту та смерті), на відміну від фібриляції передсердь, яка є основною причиною збільшення серцево-судинних подій.

Очевидно, що ПАК, інсульт та серцево-судинна хвороба мають спільні фактори ризику, такі як вік та обструктивне апное сну, що ускладнює усунення причин і наслідків. Чи можуть ПКК та фібриляція передсердь представляти різні фенотипи передсердної кардіоміопатії?

Ці дані про часті ПКК викликають цілу низку питань, які залишаються без відповіді:

Чи існує частота PAC, скажімо> 100 на 24 години, яка є корисною для прогнозування несприятливих результатів?
Чи існують клінічно вимірні провісники, у яких пацієнти з частими ПАК найімовірніше мають погані результати?
Чи зменшує лікування ПАК, скажімо, антикоагуляційною терапією або придушенням, за відсутності фібриляції передсердь, ризик розвитку серцево-судинних подій?

Суть на PAC

Передчасні скорочення передсердь дуже часто зустрічаються у звичайних людей і посилюються зі старінням. Вони можуть спричинити серцебиття та нерегулярний пульс, але самі по собі доброякісні.

Часті ПАК (більше 1% від загальної кількості серцевих скорочень) є маркером підвищеного ризику фібриляції передсердь, інсульту та смерті. Пояснити ці асоціації допомагає концепція хворого передсердя (передсердна кардіоміопатія), що спричиняє як передсердні дисритмії, так і підвищує ризик інсульту та смерті.

Потрібні додаткові дослідження, щоб відповісти на важливі клінічні питання, що стосуються незалежного значення частих ПАК та того, яке лікування може бути виправданим.

Ентоні Пірсон, доктор медичних наук, є неінвазивним кардіологом із приватної практики та медичним директором з ехокардіографії в лікарні Святого Луки в Сент-Луїсі. Він веде блоги про харчування, тестування серця, шарлатанство та інші речі, гідні скептицизму, у The Skeptical Cardiologist, де вперше з’явилася версія цього допису.

Про
Центр допомоги
Карта сайту
Умови використання
Політика конфіденційності
Не продавайте мою особисту інформацію
Рекламуйте у нас
Вибір реклами
Заява про доступність

Заява про доступність веб-сайтів (останнє переглянуте жовтень 2020)

MedPage Today прагне покращити доступність для всіх своїх користувачів і виділив значні ресурси, щоб зробити наш вміст доступним для всіх. Покращення доступності, зроблене на наших веб-сайтах, керується Правилами доступності веб-вмісту (WCAG), рівень AA. На сьогоднішній день в MedPage та його бізнесах цифрова доступність є основним пріоритетом для нас на всіх етапах проектування та розробки. Ми прагнемо зробити весь наш контент доступним для всіх користувачів і постійно працюємо над удосконаленням різних функцій наших веб-сайтів. Такі вдосконалення наших веб-сайтів включають додавання альт-тексту, навігацію за допомогою клавіатури та технологію зчитування з екрана, субтитри, функції контрасту кольору та масштабування, а також заяву про доступність на кожному веб-сайті з контактною інформацією, так що користувачі можуть попереджати нас про будь-які труднощі, що виникають у них при доступі до нашого вмісту.

MedPage Today вважає, що доступність - це постійні зусилля, і ми постійно вдосконалюємо наші веб-сайти, послуги та продукти, щоб забезпечити оптимальний досвід для всіх наших користувачів та передплатників. Щоб мати найкращий досвід роботи на наших сайтах, ми рекомендуємо користувачам використовувати найновіші доступні версії веб-браузерів та допоміжних технологій. Ми також покладаємося на те, що наше співтовариство повідомляє нам, коли у них виникає проблема з будь-яким з наших веб-сайтів, і ми враховуємо всі відгуки, які нам надаються.