Патофізіологія дивертикульозу товстої кишки: запалення проти запору?

Антоніо Турсі, доктор медичних наук

Служба гастроентерології, ASL BAT

IT – 76123 Андрія (Італія)

Статті, пов’язані з "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Електронна пошта

Анотація

Передумови: Дивертикульоз товстої кишки є найпоширенішою анатомічною зміною товстої кишки людини, але патофізіологічні механізми його виникнення до кінця не вивчені. Короткий зміст: Ключовим фактором виникнення дивертикульозу вважається запор. Однак кілька вишуканих статей ставили під сумнів цю патогенетичну гіпотезу, показуючи навпаки зворотну залежність між низькою кількістю випорожнень кишечника та появою дивертикульозу. За останні роки кілька робіт показали роль низькоякісного запалення у виникненні симптомів у людей, які страждають на дивертикульоз, а також його роль у збереженні симптомів після гострого дивертикуліту, навіть якщо наявні докази не такі вагомі. Хоча тригер цього запалення низького ступеня в даний час обговорюється, деякі попередні докази виявили, що дисбактеріоз товстої кишки пов'язаний із появою симптомів у цих пацієнтів. Ключові повідомлення: Запор більше не здається основною причиною виникнення дивертикульозу, тоді як запалення низького ступеня може відігравати роль у появі симптомів.

Вступ

Частота дивертикульозу та дивертикулярної хвороби товстої кишки зростає у всьому світі і стає значним навантаженням на національні системи охорони здоров'я з точки зору прямих та непрямих витрат. Дивертикульоз зазвичай зустрічається в розвинених країнах, дещо частіше в США, ніж в Європі, і рідкісний стан в Африці. Однак є певні вказівки на те, що поширеність дивертикульозу товстої кишки зростає у всьому світі, ймовірно, через зміни способу життя [1]. Хоча поступовий вік, очевидно, асоціюється з дивертикульозом, ця асоціація сама по собі не є сильною, оскільки це не вік, а тривалий проміжок часу, протягом якого стінка товстої кишки оголюється і робить товсту кишку більш сприйнятливою до інших патогенетичних факторів.

Європейські країни з нижчим соціально-економічним статусом повідомляють про 5,3% частоту дивертикульозу у пацієнтів у віці 30–39 років, 8,7% у віці 40–49 років, 19,4% у віці від 50 до 59 років і до 29,6% у суб’єктів протягом сьомого десятиліття, тоді як максимальна частота виявлена у пацієнтів у віці 70–79 років і старше 80 - 40,2 та 57,9% відповідно [2].

Хоча більшість людей з дивертикулезом товстої кишки залишаються безсимптомними, приблизно у 20% будуть розвиватися симптоми без ускладнень, переживаючи так зване симптоматичне неускладнене дивертикулярне захворювання (SUDD), з яких 15% в кінцевому підсумку розвинуть дивертикуліт із ускладненнями або без них [3]. Незважаючи на значний тягар хвороби, патогенез недостатньо вивчений, і кілька етіологічних факторів можуть зіграти свою роль у його виникненні.

Термінологія

Дивертикульоз - це лише наявність дивертикулів товстої кишки; вони можуть або можуть не стати симптоматичними або ускладненими. Дивертикулярна хвороба визначається як клінічно значущий та симптоматичний дивертикульоз; це може бути від справжнього дивертикуліту або від інших менш зрозумілих проявів (наприклад, вісцеральної гіперчутливості за відсутності підтверджуваного запалення). Загальний термін "дивертикулярна хвороба" означає, що анатомічне ураження (дивертикульоз) піднімається до рівня захворювання. SUDD - це підвид дивертикулярної хвороби, при якій існують стійкі абдомінальні симптоми, пов’язані з дивертикулами за відсутності макроскопічно явного коліту або дивертикуліту. Це визначення загалом поширене в Європі, але не в інших країнах, таких як США.

Дивертикуліт - це макроскопічне запалення дивертикулів із супутніми гострими або хронічними ускладненнями. Дивертикуліт може бути неускладненим або ускладненим. Це не ускладнюється, коли комп’ютерна томографія (КТ) показує потовщення стінок товстої кишки з жировим натягуванням, тоді як це ускладнюється, коли КТ виявляє ускладнюючі ознаки абсцесу, перитоніту, непрохідності, свищів або крововиливів.

Патофізіологічні механізми виникнення дивертикульозу

Дивертикульоз характеризується наявністю мішкоподібних випинань (дивертикулів), які утворюються при грижах слизової оболонки товстої кишки та підслизової оболонки через дефекти м’язового шару стінки товстої кишки [3]. Вважається, що дивертикули розвиваються внаслідок вікової дегенерації слизової стінки та сегментарного збільшення тиску в товстій кишці, що призводить до випинання в місцях слабкості, як правило, при вставці.

Основні патологічні механізми, що викликають утворення дивертикулів товстої кишки, залишаються незрозумілими. Це, ймовірно, є результатом складної взаємодії між віком, харчуванням, мікробіотою товстої кишки, генетичними факторами, рухливістю товстої кишки та змінами в структурі товстої кишки. У цій роботі ми зупинились на ролі запалення та моторики товстої кишки як частини фізіопатології дивертикульозу.

Запалення

Інший сценарій може спостерігатися, коли ми аналізуємо пацієнтів із СУДС. На жаль, досі немає єдиної думки щодо цієї форми захворювання; це пов’язано з тим, що SUDD характеризується неспецифічними нападами болю в животі без макроскопічних ознак запального процесу, болями в животі, здуттям живота та зміною звичок кишечника, які можуть нагадувати СРК. Як наслідок, кілька авторів досі говорять про “СРК з дивертикульозом”. Наприклад, Jung et al. [7] встановили, що СРК зустрічається у 4,7 рази частіше у пацієнтів після епізоду гострого дивертикуліту, ніж у контрольних груп, а нещодавно Järbrink-Sehgal et al. [8] виявив, що дивертикульоз асоціюється з ІБС, що переважає діареєю (АБО, 9,55; 95% ДІ, 1,08–84,08; стор = 0,04).

Цілком ймовірно, що ці пацієнти страждають на SUDD, ніж на «СРК з дивертикульозом», навіть коли ми описуємо появу/персистенцію симптомів після епізоду гострого дивертикуліту. Це пояснюється тим, що СРК та SUDD не є однією і тією ж клінічною сутністю, як показують наявні в даний час клінічні дані. IBS та SUDD не мають однакової епідеміології [7, 9], але лише частина клінічних особливостей, а пацієнти з SUDD загалом не відповідають критеріям IBS [10, 11]. Більше того, характеристики болю в животі (біль внизу живота зліва, що триває більше 24 годин, характеризує SUDD, дифузний і короткочасний біль у животі характеризує IBS), мабуть, є найефективнішим клінічним інструментом для розрізнення пацієнтів з SUDD та тих, хто має IBS [10, 11]. Нарешті, стійкість симптомів після епізоду гострого дивертикуліту пов’язана з кількома факторами, починаючи від значного ослаблення експресії серотоніну-транспортера і закінчуючи стійкістю запалення низького ступеня [12-14]. Ці висновки нещодавно були підтверджені Лахатом та співавт. [15], який виявив, що TNFα, IL6 та IL1β значно вищі у пацієнтів, які мають стійкість симптомів після важкого неускладненого гострого дивертикуліту.

Кілька додаткових доказів підкріплюють гіпотезу про те, що запалення низького ступеня тяжкості може відігравати значну роль у визначенні виникнення симптомів та ускладнень у цих пацієнтів: кальцит протектину в калі підвищується при СУДЗ проти людей, які мають дивертикульоз або здоровий контроль [16, 17]; SUDD демонструє значне мікроскопічне запалення у фільтрі [18, 19]. Це мікроскопічне запалення, починаючи від підвищеного хронічного лімфоцитарного фільтрату і закінчуючи активним нейтрофільним фільтратом, схоже, пов’язане з тяжкістю захворювання [4]; SUDD демонструє посилену експресію запальних запальних цитокінів у вигляді TNFα [5, 20, 21], яка зменшується паралельно реакції на терапію [22, 23].

Експресія індукованої оксиду азоту синтази (iNOS) була значно підвищена у SUDD та SUDD після гострих дивертикулітів (SUDD + AD) у порівнянні з контролем (+ 2,04- та + 2,86-кратне збільшення порівняно з контролем; стор