Ожиріння та хвороби нирок: приховані наслідки епідемії

* Членами Керівного комітету Всесвітнього дня нирок є Філіп Кам Тао Лі, Гільєрмо Гарсія-Гарсія, Мохаммед Бенганем-Гарбі, Рік Боллаерт, Софі Дюпюї, Тимур Ерк, Кам'яр Калантар-Заде, Чаба Ковесді, Шарлотта Осафо, Мігель С. Ріелла та Олена Захарова

Csaba P. Kovesdy, Susan L. Furth, Carmine Zoccali, від імені Керівного комітету Всесвітнього дня нирок, Ожиріння та хвороби нирок: приховані наслідки епідемії, Нефрологічна трансплантація діалізу, том 32, випуск 2, лютий 2017 р., Сторінки 203– 210, https://doi.org/10.1093/ndt/gfw442

ВСТУП

У 2014 році понад 600 мільйонів дорослих людей у світі ≥18 років страждали ожирінням. Ожиріння є потужним фактором ризику розвитку захворювань нирок. Це підвищує ризик розвитку основних факторів ризику хронічних захворювань нирок (ХХН), таких як діабет та гіпертонія, і має прямий вплив на розвиток ХХН та кінцевої стадії ниркової хвороби (ШОЗ). У осіб, які страждають ожирінням, виникає (ймовірно) компенсаторний механізм гіперфільтрації для задоволення підвищених метаболічних потреб підвищеної маси тіла. Підвищення внутрішньогломерулярного тиску може пошкодити структуру нирок і збільшити ризик розвитку ХХН в довгостроковій перспективі.

Хороша новина полягає в тому, що ожиріння, як і пов'язану з цим ХХН, в основному можна запобігти. Освіта та обізнаність щодо ризиків ожиріння та здорового способу життя, включаючи правильне харчування та фізичні вправи, можуть суттєво допомогти у профілактиці ожиріння та захворювань нирок. У цій статті розглядається асоціація ожиріння із захворюваннями нирок з нагоди Всесвітнього дня нирок 2017 року.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ожиріння у дорослих та дітей

За останні 3 десятиліття поширеність дорослих із зайвою вагою та ожирінням [індекс маси тіла (ІМТ) ≥25 кг/м 2] у всьому світі суттєво зросла [1]. У США поширеність ожиріння з урахуванням віку в 2013–14 рр. Становила 35% серед чоловіків та 40,4% серед жінок [2]. Проблема ожиріння стосується і дітей. У США в 2011–14 рр. Серед молоді віком 2–19 років поширеність ожиріння становила 17%, а екстремальне ожиріння становило 5,8%. Збільшення рівня поширеності ожиріння також викликає занепокоєння у всьому світі [3, 4], оскільки, за прогнозами, воно зросте на 40% по всьому світу в наступне десятиліття. Зараз країни з низьким та середнім рівнем доходу демонструють докази переходу від нормальної ваги до надмірної ваги та ожиріння, як це відбувалося десятиліттями тому в Європі та США [5]. Це збільшення поширеності ожиріння має наслідки для серцево-судинних захворювань (ССЗ), а також для ХХН. Високий ІМТ є одним із найбільших факторів ризику виникнення ХХН, що почався [6, 7].

Визначення ожиріння найчастіше ґрунтуються на ІМТ [тобто вага (кілограми), поділена на квадрат зросту людини (метри)]. ІМТ від 18,5 до 25 кг/м 2 вважається Світовою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) нормальною вагою, ІМТ від 25 до 30 кг/м 2 має надлишкову вагу, а ІМТ> 30 кг/м 2 страждає ожирінням. Незважаючи на те, що ІМТ легко підрахувати, це погана оцінка розподілу жирової маси, оскільки м’язові особи або особи з більшою кількістю підшкірного жиру можуть мати ІМТ настільки високі, як особи з більшою кількістю внутрішньочеревного (вісцерального) жиру. Останній тип високого ІМТ пов’язаний із значно вищим ризиком метаболічних захворювань та ССЗ. Альтернативні параметри для більш точного захоплення вісцерального жиру включають окружність талії (WC) та співвідношення талії: стегна (WHR)> 102 см та 0,9, відповідно, для чоловіків та> 88 см та> 0,8, відповідно, для жінок. Показано, що WHR перевершує ІМТ для правильної класифікації ожиріння при ХХН.

АСОЦІАЦІЯ ОЖИРЕННЯ З ХВН І ІНШИМИ УСКЛАДНЕННЯМИ НИРКИ

Численні популяційні дослідження показали зв'язок між показниками ожиріння та розвитком та прогресуванням ХХН (табл. 1). Вищий ІМТ пов’язаний з наявністю [8] та розвитком [9–11] протеїнурії у осіб без захворювань нирок. Крім того, у численних великих популяційних дослідженнях вищий ІМТ виявляється пов'язаним із наявністю [8, 12] та розвитком низької оціночної швидкості клубочкової фільтрації (eGFR) [9, 10, 13], з більш швидкою втратою eGFR з часом [ 14] та із частотою ШОЕ [15–18]. Підвищений рівень ІМТ, ожиріння класу II та вище, асоціюється з більш швидким прогресуванням ХХН у пацієнтів із раніше існуючою ХХН [19]. Кілька досліджень, що вивчають зв'язок абдомінального ожиріння за допомогою WHR або WC з ХХН, описують зв'язок між більшим обхватом та альбумінурією [20], зниженою ШКФ [8] або інцидентом ШОЕ [21], незалежно від ІМТ.

Дослідження, що вивчають асоціацію ожиріння з різними показниками ХХН

Наявність альбуміну в сечі 30–300 мг/24 год

Підвищений і зменшений показник СКФ

Ожиріння + центральний жир: вищий ризик розвитку альбумінурії

Ожиріння ± центральний жир: вищий ризик підвищення ШКФ

Центральний жир ± ожиріння, пов’язане зі зниженою фільтрацією

Ожиріння (ІМТ> 30 кг/м 2)

Дієта та фактори, пов’язані із способом життя

Інцидент ХХН стадія 3

Більш високий ІМТ не асоційований із стадією ХХН після корекції

Більш високий ІМТ пов'язаний із збільшенням шансів випадкової протеїнурії

Збільшення ІМТ з часом (порівняно зі стабільним ІМТ)

Більш високий вихідний ІМТ та збільшення ІМТ з часом пов’язані з вищим ризиком інциденту ХХН

Ризик найсильніший у діабетиків, але також значно вищий у недіабетиків

Захворюваність на ШОЕ

Подвоєння рівня креатиніну в сироватці крові

ІМТ вище норми не асоційований з ESRD після корекції на WC

Вищий WC пов'язаний з ESRD

Наявність альбуміну в сечі 30–300 мг/24 год

Підвищений і зменшений показник СКФ

Ожиріння + центральний жир: вищий ризик розвитку альбумінурії

Ожиріння ± центральний жир: вищий ризик підвищення ШКФ

Центральний жир ± ожиріння, пов’язане зі зниженою фільтрацією

Ожиріння (ІМТ> 30 кг/м 2)

Дієта та фактори, пов’язані із способом життя

Інцидент ХХН стадія 3

Більш високий ІМТ не пов'язаний із ХХН стадією 3 після корекцій

Більш високий ІМТ пов'язаний із збільшенням шансів випадкової протеїнурії

Збільшення ІМТ з часом (порівняно зі стабільним ІМТ)

Більш високий вихідний ІМТ та збільшення ІМТ з часом пов’язані з вищим ризиком інциденту ХХН

Ризик найсильніший у діабетиків, але також значно вищий у недіабетиків

Захворюваність на ШОЕ

Подвоєння рівня креатиніну в сироватці крові

ІМТ вище норми не асоційований з ESRD після корекції на WC

Вищий WC пов'язаний з ESRD

Звичайна вага: ІМТ 18,5–24,9 кг/м 2; надмірна вага: ІМТ 25,0–29,9 кг/м 2; ожиріння I класу: ІМТ 30,0–34,9 кг/м 2; ожиріння ІІ класу: ІМТ 35,0–39,9 кг/м 2; ожиріння ІІІ класу: ІМТ ≥40 кг/м 2 .

CARDIA, розвиток ризику коронарних артерій у молодих дорослих; ЦД, цукровий діабет; ЧСС, коефіцієнт небезпеки; MDCT, багатодетекторна комп’ютерна томографія; АБО, коефіцієнт шансів; ПОПЕРЕДЖИТИ, Профілактика ниркової та судинної кінцевої хвороби; ПОСИЛАННЯ, причини географічних та расових відмінностей інсульту; СБ, підшкірна жирова тканина; UACR, альбумін сечі: співвідношення креатиніну; ПДВ, вісцеральна жирова тканина.

Дослідження, що вивчають асоціацію ожиріння з різними показниками ХХН

Наявність альбуміну в сечі 30–300 мг/24 год

Підвищений і зменшений показник СКФ

Ожиріння + центральний жир: вищий ризик розвитку альбумінурії

Ожиріння ± центральний жир: вищий ризик підвищення ШКФ

Центральний жир ± ожиріння, пов’язане зі зниженою фільтрацією

Ожиріння (ІМТ> 30 кг/м 2)

Дієта та фактори, пов’язані із способом життя

Інцидент ХХН стадія 3

Більш високий ІМТ не пов'язаний із ХХН стадією 3 після корекцій

Більш високий ІМТ пов'язаний із збільшенням шансів випадкової протеїнурії

Збільшення ІМТ з часом (порівняно зі стабільним ІМТ)

Більш високий вихідний ІМТ та збільшення ІМТ з часом пов’язані з вищим ризиком інциденту ХХН

Ризик найсильніший у діабетиків, але також значно вищий у недіабетиків

Захворюваність на ШОЕ

Подвоєння рівня креатиніну в сироватці крові

ІМТ вище норми не асоційований з ESRD після корекції на WC

Вищий WC пов'язаний з ESRD

Наявність альбуміну в сечі 30–300 мг/24 год

Підвищений і зменшений показник СКФ

Ожиріння + центральний жир: вищий ризик розвитку альбумінурії

Ожиріння ± центральний жир: вищий ризик підвищення ШКФ

Центральний жир ± ожиріння, пов’язане зі зниженою фільтрацією

Ожиріння (ІМТ> 30 кг/м 2)

Дієта та фактори, пов’язані із способом життя

Інцидент ХХН стадія 3

Більш високий ІМТ не асоційований із стадією ХХН після корекції

Більш високий ІМТ пов'язаний із збільшенням шансів випадкової протеїнурії

Збільшення ІМТ з часом (порівняно зі стабільним ІМТ)

Більш високий вихідний ІМТ та збільшення ІМТ з часом пов’язані з вищим ризиком інциденту ХХН

Найбільший ризик у діабетиків, але також значно вищий у недіабетиків

Захворюваність на ШОЕ

Подвоєння рівня креатиніну в сироватці крові

ІМТ вище норми не асоційований з ESRD після корекції на WC

Вищий WC пов'язаний з ESRD

Більша вісцеральна жирова тканина, виміряна за допомогою комп’ютерної томографії, асоціюється з більшою поширеністю альбумінурії у чоловіків [22]. Спостереження незалежного від ІМТ зв’язку між абдомінальним ожирінням та гіршими нирковими наслідками також описується стосовно смертності у пацієнтів із ШОЕ [23] та трансплантацією нирки [24] і свідчить про пряму роль вісцерального ожиріння. Загалом асоціації між ожирінням та гіршими наслідками для нирок зберігаються навіть після коригування можливих медіаторів серцево-судинних та метаболічних ефектів ожиріння, таких як високий кров'яний тиск та цукровий діабет, що припускає, що ожиріння може впливати на роботу нирок через механізми, частково не пов'язані з цими ускладненнями ( відео інфра).

Згубний вплив ожиріння на нирки поширюється і на інші ускладнення, такі як нефролітіаз та злоякісні пухлини нирок. Більш високий ІМТ пов'язаний із збільшенням поширеності [25] та частотою [26, 27] нефролітіазу. Більше того, збільшення ваги з часом та вищий рівень вихідного туалету також були пов'язані з більшою частотою захворювань на нефролітіаз [27]. Ожиріння пов'язане з різними типами злоякісних утворень, зокрема раком нирок. У популяційному дослідженні 5,24 млн. Осіб з Великобританії, вищий ІМТ на 5 кг/м 2 був пов’язаний з 25% вищим ризиком раку нирок, причому 10% усіх раків нирок пояснюється надмірною вагою [28]. Ще один великий аналіз, що вивчав глобальний тягар ожиріння на злоякісні пухлини, підрахував, що 17% та 26% усіх випадків раку нирок у чоловіків та жінок відповідно були пов’язані із надмірною вагою [29]. Взаємозв'язок між ожирінням та раком нирок був послідовним як у чоловіків, так і у жінок та серед груп населення з різних куточків світу в метааналізі, який включав дані 221 дослідження (з яких 17 досліджували рак нирок) [30]. Серед ракових захворювань, розглянутих у цьому мета-аналізі, рак нирок мав третій найвищий ризик, пов’язаний із ожирінням

МЕХАНІЗМИ ДІЇ, ЩО ПІДКЛЮЧАЮТЬ НИРКОВІ ЕФЕКТИ ОЖИРЕННЯ

Путативні механізми дії, завдяки яким ожиріння викликає ХХН.

Перигілярний вогнищевий вогнищевий сегментарний гломерулосклероз на тлі гломеруломегалії. Плями періодичної кислоти – Шиффа, початкове збільшення × 400. Надано Патріком Д. Уокером, доктором медицини, лабораторіями Arkana, Літл-Рок, АР, США.

Ожиріння пов'язане з низкою факторів ризику, що сприяють підвищенню частоти та поширеності нефролітіазу. Вища маса тіла пов’язана з нижчим рівнем рН сечі [48] та збільшенням оксалату сечі [49], сечової кислоти, виведення натрію та фосфатів [50]. Дієта, багата білком і натрієм, може призвести до більш кислої сечі та зниження вмісту цитрату в сечі, що також сприяє ризику розвитку каменів у нирках. Характерна для ожиріння інсулінорезистентність може також схилити людей до нефролітіазу [51] через вплив на канальцевий Na/H-обмінник [52] та аміогенез [53] та сприяння розвитку кислого середовища [54]. Ускладнює картину той факт, що деякі методи лікування схуднення призводять до погіршення, а не до підвищення ризику утворення каменів у нирках; напр. операція на шлунку може призвести до значного збільшення ентерального всмоктування оксалатів та підвищеного ризику розвитку нефролітіазу [55].

Механізми підвищення ризику раку нирок, що спостерігаються у людей із ожирінням, менш добре охарактеризовані. Інсулінорезистентність та наслідкова хронічна гіперінсулінемія, а також підвищена продукція інсуліноподібного фактора росту 1 та численні складні вторинні гуморальні ефекти можуть чинити стимулюючий вплив на ріст різних типів пухлинних клітин [56]. Зовсім недавно ендокринні функції жирової тканини [57], її вплив на імунітет [58] та генерування запального середовища зі складним впливом на рак [59, 60] з’явилися в якості додаткових пояснень.

ОЖИРЕННЯ У ПАЦІЄНТІВ З РОЗШИРЕНИМ ХВОРОБОЮ НИРКИ: ПОТРЕБА В НУАНЦІЙНОМ ПІДХОДІ

ПОТЕНЦІАЛЬНІ ВМІСТИ ДЛЯ УПРАВЛІННЯ ожирінням

Ожиріння породжує пошкодження нирок за допомогою прямих механізмів через невпорядкований синтез різних цитокінів жирової тканини з нефротоксичним потенціалом, а також опосередковано, викликаючи діабет та гіпертонію, тобто два стани, які входять до числа найбільших факторів ризику ХХН. Можливо, завдяки перевазі ожиріння при ожирінні ХХН поширеність ШОЗС зростає як у США [77], так і в Європі [78]. Стратегії боротьби з епідемією ХХН, пов’язаної з ожирінням, та протидії розвитку ХБН у зв'язку з нирковою недостатністю у пацієнтів із ожирінням представляють найзаймальніше завдання, з яким стикаються сучасні медичні працівники, менеджери з охорони здоров’я та нефрологи.

Протидія ХХН на рівні популяції

У деяких місцях вже запроваджена успішна система нагляду за ХХН, наприклад, у Великобританії [80]. У рамках Національної служби охорони здоров’я Великобританії розпочато кампанію щодо розповсюдження та застосування ініціативи з якості захворювань нирок за результатами Ініціативи якості (KDOQI) щодо ХХН. Це поступово посилило прийняття керівних принципів KDOQI і, завдяки конкретним стимулам для лікарів Великобританії для виявлення ХХН, призвело до значного поліпшення виявлення та догляду за ХХН, тобто кращого контролю артеріальної гіпертензії та збільшення використання ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ). ) та блокатори рецепторів ангіотензину [80]. Ця система може служити платформою для поліпшення профілактики ХХН, пов’язаної з ожирінням. Кампанії, спрямовані на зменшення навантаження на ожиріння, зараз у центрі уваги у всьому світі і настійно рекомендуються ВООЗ, і очікується, що ці кампанії зменшать частоту ускладнень, пов'язаних з ожирінням, включаючи ХХН. Однак цілі, пов'язані з ожирінням, у хворих на ХХН із ожирінням залишаються неясно сформульованими, в основному через брак даних високого рівня, отриманих в результаті інтервенційних досліджень для модифікації ожиріння у пацієнтів із ХХН [81].

Профілактика прогресування ХХН у людей із ожирінням із ХХН

ВИСНОВКИ

Світова епідемія ожиріння багато в чому впливає на населення Землі. Захворювання нирок, включаючи ХХН, нефролітіаз та рак нирок, є одними з найбільш підступних наслідків ожиріння, але тим не менше мають широкі шкідливі наслідки, що в підсумку призводять до значного перевищення захворюваності та смертності та надмірних витрат для людей та суспільства. Втручання серед населення для боротьби з ожирінням може мати сприятливі наслідки для запобігання розвитку або затримки прогресування ХХН. Завдання всієї спільноти охорони здоров’я - розробити довгострокові стратегії, щоб покращити наше розуміння зв’язку між ожирінням та захворюваннями нирок та визначити оптимальні стратегії для подолання хвилі. Всесвітній день нирок 2017 року є важливою можливістю підвищити рівень освіти та обізнаності з цією метою.