Оцінка загальних проблем молочної залози

МОНІКА МУРРОВ, доктор медичних наук, Медична школа Північно-Західного університету, Чикаго, штат Іллінойс

Am Fam Лікар. 2000, 15 квітня; 61 (8): 2371-2378.

Див. Відповідний інформаційний матеріал про пацієнта щодо болю в молочній залозі, написаний Емі С.Вейхель, Д.О., редактор AFP .

Пов’язана редакція

Розділи статей

Найпоширенішими проблемами молочної залози, щодо яких жінки звертаються до терапевта, є біль у грудях, виділення з сосків і відчутна маса. Більшість жінок із цими скаргами мають доброякісні захворювання молочної залози. Біль у грудях сам по собі рідко є симптомом раку, і візуалізаційні дослідження слід зарезервувати для використання у жінок, які підпадають під звичайні правила скринінгу. Виділення з сосків можна охарактеризувати як фізіологічні або патологічні на основі результатів анамнезу та фізичного обстеження. Патологічний розряд є показанням до висічення кінцевих проток. Домінантна маса грудей вимагає гістологічної діагностики. Кісту молочної залози можна діагностувати та лікувати аспірацією. Управління твердою масою залежить від ступеня клінічної підозри та віку пацієнта.

Хвороба молочної залози у жінок охоплює цілий спектр доброякісних та злоякісних розладів. Частота раку молочної залози залежить від віку пацієнта та скарги. Біль у грудях, виділення з сосків і відчутна маса - найпоширеніші проблеми молочної залози, щодо яких жінки звертаються до лікаря.

Незалежно від типу проблем молочної залози, метою оцінки є виключення раку та вирішення симптомів пацієнтки. Ступінь оцінки, необхідної для досягнення цієї мети, залежить від типу клінічної проблеми та віку пацієнта та стану ризику. У цій статті розглядається презентація та управління типовими проблемами молочної залози.

Біль у грудях

Біль у грудях є найпоширенішим симптомом молочної залози, що змушує жінок звертатися до лікарів первинної медичної допомоги та хірургів.

Масталгія частіше зустрічається у жінок до менопаузи, ніж у жінок у постменопаузі, і вона рідко є симптомом раку молочної залози. Хоча одне дослідження показало, що 36 (15 відсотків) з 240 жінок з операбельним раком молочної залози повідомляли про біль у грудях, лише 16 (7 відсотків) мали лише масталгію.2 Навіть у цих жінок не було зрозуміло, чи викликав рак біль у грудях або симптом болю призвів до оцінки молочної залози, яка виявила безсимптомний рак.

Етіологія болю в молочній залозі невідома. Його зв’язок із менструальним циклом та частіша поява у жінок до менопаузи свідчать про гормональну етіологію, однак жодних відтворюваних змін рівня естрогену, прогестерону чи пролактину у жінок з масталгією не виявлено. Передменструальна затримка води в грудях також була запропонована як причина масталгії і є обґрунтуванням використання діуретиків при лікуванні цього стану. Однак одне дослідження не виявило кореляції між загальною водою в тілі та болем у грудях у 39 жінок із болями в грудях та 17 контрольних суб'єктів

Жодні гістологічні дані не корелюють з болем у грудях. Хоча "фіброзно-кістозна хвороба" часто присутня в зразках біопсії жінок, що страждають від болю в грудях, дослідження показали, що фіброзно-кістозні зміни спостерігаються також у грудях у 50 - 90 відсотків безсимптомних жінок. Отже, наявність цих змін не є доказом причинно-наслідкового зв’язку.

Оцінка болю в грудях починається з ретельного анамнезу та ретельного фізичного обстеження. Особливу увагу слід приділити виду болю, його розташуванню та зв’язку з менструальним циклом. Найчастіше біль у грудях пов’язаний з менструальним циклом (циклічна масталгія) і найсильніший перед місячними. Однак біль у грудях може також не мати відношення до менструального циклу або може виникати в постменопаузальному періоді (нециклічна масталгія).

Циклічний біль, як правило, двосторонній і погано локалізований. Як правило, це описується як важкість або хворобливість, яка часто іррадіює на пахвову западину і руку. Біль має різну тривалість і часто полегшується після менструацій. Порівняно з нециклічною масталгією, циклічний біль у грудях частіше виникає у молодих жінок. Більшість циклічних болів проходять спонтанно.

Нециклічна масталгія найчастіше зустрічається у жінок у віці від 40 до 50 років. Він часто є одностороннім і описується як різкий, пекучий біль, який, як видається, локалізується в молочній залозі. Нециклічна масталгія іноді є вторинною у порівнянні з наявністю фіброаденоми або кісти, і біль може полегшити лікування основного ураження молочної залози.

Показано, що порушення менструального циклу, емоційний стрес та зміна ліків посилюють масталгію. Отримуючи історію, питання повинні бути спрямовані на виявлення проблем у цих областях.

Слід провести ретельний огляд грудей, щоб виключити наявність маси грудей. За відсутності маси жінки 35 років і старше повинні проходити мамографію, якщо мамографія не була зроблена протягом останніх 10-12 місяців. Метою дослідження є пошук супутньої патології молочної залози у жінок, вік яких загрожує раком молочної залози. Коли фізичний огляд є нормальним, дослідження візуалізації не призначаються жінкам молодше 35 років.

У переважної більшості жінок, які страждають від болю в грудях, фізикальне обстеження та мамографія не виявляють ознак патології молочної залози. У цих ситуаціях зазвичай достатньо запевнити пацієнтів, що біль у грудях не викликаний злоякісною пухлиною, та обговорити нормальну фізіологію молочної залози. Також пацієнтів можна заспокоїти, що біль у грудях має високий рівень спонтанної ремісії (від 60 до 80 відсотків) .1

Біль у грудях слід лікувати, коли він досить сильний, щоб перешкоджати способу життя жінки і виникає більше кількох днів на місяць. Перед початком будь-якої терапії болю в молочній залозі пацієнтів слід попросити щодня документувати частоту та тяжкість болю протягом одного менструального циклу за допомогою візуальної аналогової шкали. Шкала болю також корисна для оцінки реакції на лікування при масталгії, яка характеризується наростанням та зменшенням симптомів та високим рівнем спонтанної ремісії.

Через надзвичайну мінливість болю в молочній залозі лише лікування, перевірене в рандомізованих контрольованих дослідженнях, можна впевнено вважати корисним. Даназол (Danocrine), антигонадотропін, є єдиним препаратом, маркованим Управлінням з контролю за продуктами та ліками США для лікування болю в грудях. Рандомізовані контрольовані дослідження продемонстрували частоту відповіді від 50 до 75 відсотків у жінок із циклічним болем, які отримували даназол у дозі від 100 до 400 мг на день. Близько 75 відсотків жінок з нециклічним болем відповіли на препарат. Через значні побічні ефекти терапія даназолом рекомендується лише пацієнтам з найсильнішим болем, що обмежує активність. Побічні ефекти цього препарату, включаючи порушення менструального циклу, вугрі, збільшення ваги та гірсутизм, спостерігаються приблизно у 20 відсотків реципієнтів. 1, 4

Уникнення кофеїну було популярним методом лікування у жінок, які страждають від болю в грудях. На жаль, два рандомізованих клінічних випробування5, 6 та одне дослідження-випадок-контроль7 не змогли продемонструвати терапевтичну користь для обмеження кофеїну.

Вітаміни Е також пропонуються як лікування болю в грудях. Однак два подвійних сліпих, плацебо-контрольованих, рандомізованих досліджень не продемонстрували користі для цього підходу.8, 9

У рандомізованих дослідженнях, проведених у Великобританії, 4 58 відсотків жінок із циклічною масталгією та 38 відсотків із нециклічною масталгією відповіли на лікування олією примули вечірньої (γ-ліноленова кислота). Побічні ефекти спостерігались у менш ніж 2 відсотків реципієнтів. Цей безрецептурний препарат може бути привабливим підходом для лікування сильних болів у грудях.

Хірургія не відіграє ролі в лікуванні болю в грудях за відсутності домінуючої маси. Навіть коли біль виявляється локалізованим, висічення майже ніколи не є терапевтичним. Підхід до пацієнта з болем у грудях наведено на малюнку 1 .