Оцінка та лікування запаморочення Журнал неврології, нейрохірургії; Психіатрія

Увійдіть, використовуючи своє ім’я користувача та пароль

Останній контент
Поточне питання
Архів
JNNP 100
Автори
Підкасти
Про

Головне меню

Останній контент
Поточне питання
Архів
JNNP 100
Автори
Підкасти
Про

Увійдіть, використовуючи своє ім’я користувача та пароль

Ти тут

Додому
Архів
Том 68, Випуск 2
Оцінка та лікування запаморочення

Стаття
Текст
Стаття
інформація
Цитування
Інструменти
Поділіться
Відповіді
Стаття
метрики
Сповіщення

Статистика від Altmetric.com

“Не може бути мало лікарів, настільки відданих своєму мистецтву, щоб вони не відчували незначного зниження настрою, коли дізнаються, що скарга їх пацієнта полягає у запамороченні. Це часто означає, що після вичерпного розслідування все ще буде не зовсім зрозуміло, що саме пацієнт почуває себе неправильно, і тим менше чому він це відчуває ". З W B Matthews. Практична неврологія. Оксфорд, Блеквелл, 1963 рік.

Сьогодні ці слова не настільки правдиві, як коли Брайан Метьюз писав їх майже 40 років тому. Зараз є підстави для обережного оптимізму. Нещодавні клінічні та наукові розробки з вивчення вестибулярної системи трохи полегшили завдання клініциста. Зараз ми більше знаємо про діагностику та навіть лікування таких станів, як доброякісне приступообразне запаморочення, хвороба Меньєра, гострий вестибулярний неврит, мігренозне запаморочення та двостороння вестибулопатія, ніж ми знали в 1963 році, і наша мета - ознайомити клініциста з фактами, які варті знаючи.

(A) Пацієнт, який повторював напади запаморочення, але його добре бачили

ЧИ ВЕРТИГО ?

”Докторе, у мене крутиться голова”. Звичайно, це одна з найпоширеніших проблем, з якими стикається офісна практика, і та, на яку натякав Метьюз. Перша робота клініциста полягає в тому, щоб з’ясувати, чи не страждає запаморочення у пацієнта запаморочення, або напади якогось іншого нападоподібного симптому. Отже, що таке запаморочення та які його механізми та клінічні характеристики ?

Перше, що стосується запаморочення, це те, що це ілюзія обертання і що це завжди зумовлено асиметрією нервової активності між лівим і правим вестибулярним ядрами. Це правда, чи запаморочення індукується обертанням, а потім раптово зупиняється, чи викликається бризканням холодної води в одне вухо, чи індукується отоконіальними частинками, що бурчать вгору і вниз по напівкруглому каналу каналу, чи це індукований інфарктом одного вестибулярного ядра. Другий момент - запаморочення завжди є тимчасовим. Навіть після хірургічного перерізування вестибулярного нерва з одного боку, страшні запаморочення та ністагм завжди вщухнуть протягом декількох днів не тому, що вестибулярний нерв реаастомозірован, а тому, що в процесі мозку відбулися глибокі нейрохімічні зміни вестибулярна компенсація.

Третій момент полягає в тому, що запаморочення завжди погіршується при русі головою, так само як стенокардія завжди погіршується при навантаженні. Якщо ви не вірите цьому, спробуйте наступне: обертайтеся приблизно 10 разів (стоячи або сидячи, це неважливо), а потім зупиніться і швидко закиньте голову назад.

Переконаний? Тоді можна бути досить впевненим, що у пацієнта, який із задоволенням рухається в той час, як у нього паморочиться голова, немає запаморочення, і що у пацієнта, який постійно крутиться в голові і у якого запаморочення не покращується, залишаючись на місці, або не запаморочився, або не зрозумів історію правильно. Тепер, коли ми впевнені, що у нашого пацієнта запаморочення, наступним питанням на відповідь є спонтанні напади запаморочення чи позиційні. Але перед тим, як продовжувати відповідати, давайте коротко розглянемо діагноз інших поширених пароксизмальних розладів, таких як синкопе, судоми, гіпоглікемія та гіпервентиляція.

У той час як напади паніки, особливо при гіпервентиляції, зазвичай викликають запаморочення, яке насправді не є запамороченням, у пацієнтів з періодичним недіагностованим запамороченням можуть розвинутися напади паніки, особливо якщо напади запаморочення обнадійливо ставлять до «. лише трохи тривоги ». Це одна з тих незвичних ситуацій, коли пацієнти роблять так, як їм кажуть: у них розвивається тривога, паніка і навіть агорафобія.3. “Фобічне постуральне запаморочення” - варіант цієї проблеми, коли пацієнти, часто з нав'язливим станом особистості, скаржаться на легке суб’єктивне порушення рівноваги під час стояння або ходьби, з миттєвими ілюзіями руху.4 Симптоми, як правило, виникають у певних місцях або в конкретних ситуаціях і пов’язані з тривожною тривогою. У багатьох випадках спостерігається чітка, добре задокументована периферична вестибулопатія. Не всім подобається назва “фобічне постуральне запаморочення” 5, хоча ми всі бачимо цих пацієнтів, і, як правило, вони добре справляються з простою несудимою підтримкою та точним поясненням, яке не надає покровительства6.

ДОБРЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНЕ ПОЗИЦІОНУВАННЯ ВЕРТИГО (BPPV)

Доброякісне приступообразне запаморочення (BPPV) є найпоширенішою причиною запаморочення, що спостерігається в офісній практиці, і багато пацієнтів дають історію, яка є досить чіткою для телефонної діагностики. “Докторе, коли я повертаюся вночі в ліжко, або я вішаю прання на лінію або заглядаю під свою машину. ”Вони навіть не повинні говорити, що запаморочилися! У більшості пацієнтів BPPV відбуватиметься в приступах, які триватимуть кілька тижнів, а потім спонтанно стихатимуть, лише повернувшись через тижні, місяці або навіть роки. У пацієнта з повторними нападами запаморочення протягом декількох десятиліть без відхилень при обстеженні спостерігається BPPV. Нещодавно стало зрозуміло, що причиною BPPV є рух бродячих отоконіальних частинок усередині протоки заднього напівкругового каналу і що їх можна видалити і, таким чином, привести пацієнта до негайної ремісії, в основному, повільно прокачуючи пацієнта 180 градусів, від найбільш провокаційної позиції до нормальної сторони.

Тест позиціонування, описаний Барані, вдосконалений Діксом та популяризований Холлпайком, є наріжним каменем діагностики та тепер лікування. Ідея тесту полягає в тому, щоб змусити будь-яку отоконію в задньому напівкружному каналі рухатися і таким чином спровокувати запаморочення та ністагм. Зрештою Брандт і Дарофф7, а потім Семонтет ал 8 і Еплі9 усвідомили, що змушення отоконії рухатися всередині протоки також дозволяє їх вивести з протоки. Але якщо ви не можете спровокувати BPPV, ви не можете це виправити.

Маневр репозиціонування частинок Еплі для лівого заднього напівкружного каналу BPPV. Пацієнт швидко нахиляється в ліве положення Дікса-Холлпайка (A) і залишається в цьому положенні до тих пір, поки запаморочення і ністагм добре і справді не зникнуть, а отоконіальні частинки не осядуть у нижній частині задньої напівкруглої протоки каналу. Голову пацієнта повільно повертають на 90 градусів у правильне положення Дікса-Холппайка (В-Е), так що частинки направляються в звичайний хруст. Потім пацієнт повільно перекочується на праве плече, а голову повертають ще на 90 градусів, щоб частинки потрапляли через звичайну дробинку назад у тамбур. (За матеріалами Harvey et al11).

У більшості пацієнтів з BPPV відсутні інші симптоми, і не спостерігається жодних відхилень у вестибулярній або слуховій функції. У деяких він спостерігається за гострим вестибулярним невритом або виникає під час прогресуючого захворювання внутрішнього вуха (наприклад, хвороба Меньєра, синдром Когана). Дуже рідко клінічна картина ідентична типовому BPPV, що виникає при проблемі задньої ямки, такі як пухлина, вади розвитку або дегенерація, і BPPV досить поширений, щоб пацієнт мав і те, і інше.

Бічний напівкружний канал BPPV - це варіант, вперше описаний Пагніньєтом та МакКлюром, в якому ністагм горизонтальний і, як правило, б'ється до самого нижнього вуха, вказуючи на те, що отоконії в протоці падають у бік купули.14 Відкриття існування, а потім механізм цього незвичайного стану мав значення далеко поза кількістю пацієнтів, які його мають; це призвело до з'ясування механізму та лікування набагато більш поширеного напівкругового заднього каналу BPPV. Лікування BPPV бічного напівкружного каналу є менш надійним, ніж BPPV напівкругового заднього каналу, і в основному полягає в повороті лежачого пацієнта на 360 градусів з поганої сторони в бік хорошої сторони, а потім, щоб пацієнт спав лише на хорошій стороні, щоб отоконія могла знайти їх вихід із бічного напівкругового каналу назад у тамбур.15

ПОВТОРНИЙ СПОНТАННИЙ ВЕРТИГО: ХВОРОБА МЕНЬЄРА АБО МІГРЕН?

Поширеною клінічною проблемою є пацієнт, який повторює напади спонтанного запаморочення, але не знає про тимчасову глухоту, шум у вухах або переповненість в одному вусі під час нападу запаморочення, і який не має клінічних відхилень, звичайна аудіограма, і нормальний калорійний тест. (Примітка: оцінити запамороченого пацієнта непросто, не маючи доступу до надійного відтворюваного калорійного тестування.) Чи може цей пацієнт хворіти на хворобу Меньєра? Відповідь, звичайно, так. Насправді пацієнт міг мати тимчасову втрату слуху низької частоти під час нападу запаморочення, але не помітив би цього. Пацієнти часто не помічають незначної втрати слуху в одному вусі, особливо якщо втрата в основному нижче 1,5 кГц, центру мовного спектра, і особливо під час нападу запаморочення та блювоти, коли вони занадто зайняті, у них паморочиться голова. трохи глухоти на одне вухо. Є також пацієнти, які повторювали спонтанні напади запаморочення протягом багатьох років, перш ніж у них розвивається односторонній шум у вухах і втрата слуху, так що діагноз хвороби Меньєра нарешті стає очевидним. Але з іншого боку, у такого пацієнта також може бути вестибулярна мігрень.

ДІАГНОСТУЄ, ЩО НЕ Ймовірно, щоб бути правильним у пацієнта, який виступає з VERTIGO

(B) Пацієнт, у якого вперше стався напад гострого спонтанного запаморочення

Це пацієнт, у якого вперше раптово вперше виникає таке інтенсивне спонтанне запаморочення, нудота та блювота, що вона або він не може звернутися до лікаря, і вимагає або візиту додому (де такі речі все ще трапляються), або відвідування відділення невідкладної допомоги. Більшість лікарів загальної практики та невідкладних лікарів, як правило, правильно здогадуються, що у пацієнта «лабіринтит», хоча деякі називають це «інфекцією середнього вуха» і призначають антибіотик, а також прохлорперазин перорально. (Те, як блювотний пацієнт повинен приймати це, рідко пояснюється. Ректальні супозиторії по 25 мг, з іншого боку, досить корисні.) Однак мало хто зможе виявити основні клінічні ознаки лабіринтиту, що викликає жаль, оскільки ці є простими, стереотипними та необхідними для відмежування «лабіринтиту» від більш зловісного інфаркту мозочка без призначення термінової МРТ для кожного пацієнта з першим нападом гострого спонтанного запаморочення.

ГОСТРИЙ ВЕСТИБУЛЯРНИЙ НЕВРИТ

Раптова, спонтанна, ізольована, одностороння, повна або проміжна втрата периферичної вестибулярної функції - загальна і драматична подія. Зазвичай його відносять до вірусної інфекції або до параінфекційної події і називають «лабіринтитом», «вестибулярним невритом», «вестибулярним нейронітом» та «нейролабіринтитом». Доказів вірусної інфекції небагато, і деякі воліють називати це "гострою односторонньою периферичною вестибулопатією" .24

Випробування головного імпульсу. Експерт повертає голову пацієнта якомога швидше приблизно на 15 градусів вбік і спостерігає за здатністю пацієнта продовжувати фіксуватися на віддаленій цілі. У проілюстрованого пацієнта спостерігається ураження правого периферичного вестибулярного відділу з серйозною втратою функції правого бічного напівкружного каналу. Поки екзаменатор повертає голову пацієнта до нормальної лівої сторони (верхній ряд), пацієнт може продовжувати фіксуватися на цілі. Навпаки, коли експерт повертає голову пацієнта вправо, вестибуло-окулярний рефлекс зазнає збою, і пацієнт не може продовжувати фіксуватися на цілі (Е), так що їй потрібно робити добровільний швидкий рух очей - тобто саккаду, назад ціль (F) після закінчення головного імпульсу; це може легко помітити екзаменатор. Важливо, щоб голова була повернута якомога швидше, інакше плавні рухи очей компенсують поворот голови. (За матеріалами Халмаджі та Кертойса. 26)

МОЗКОВИЙ ІНФАРКТ

ПІЗНІ УСКЛАДНЕННЯ

Пацієнт, який має напад гострого спонтанного запаморочення і його лікар бачить вдома і лікується як хворий на лабіринтит, звернеться до невролога лише у разі виникнення ускладнень. Отже, якщо у пацієнта насправді був вестибулярний неврит, існує 1 із 5 шансів, що пізніше він матиме напади типового заднього напівкружного каналу BPPV або дисбаланс через неадекватну вестибулярну функцію. Якщо у пацієнта був невеликий емболічний інфаркт в мозочку, він може не з’являтися, поки не перенесе інший, на цей раз, можливо, не в мозочку, а в інших місцях.

(В) Пацієнт, який не в рівновазі

Існує багато причин, через які пацієнт не може врівноважитися під час стояння або ходьби - симптом, який багато пацієнтів наполягатимуть називати «запаморочення». Хоча це правда, що чим старший пацієнт, тим менша ймовірність встановлення одного діагнозу для врахування проблеми, існують деякі діагнози, які, як правило, забуваються.

У деяких пацієнтів спостерігається двостороння вестибулярна втрата і нормальний слух за спадковою ознакою, 34 іноді в поєднанні зі спиноцеребелярною атаксією.35 Хоча важко розпізнати двобічну вестибулопатію у пацієнта з мозочковою атаксією при дослідженні пози та ходи, компенсаторна рухи очей у відповідь на повільне повертання голови є патогномонічними. Оскільки плавне переслідування відсутнє через мозочкову атаксію, а вестибуло-окулярний рефлекс відсутній через периферичну вестибулопатію, навіть у відповідь на повільні обертання голови пацієнт не зможе здійснювати плавні компенсаторні рухи очей, щоб зберегти фіксацію, і може виробляти лише серія саккад.

Пацієнти з гідроцефалією з нормальним тиском часто мають дисбаланс як головну особливість своєї презентації, і досить легко знизити вентрикуломегалію за наявності певної атрофії кори. Тим не менш, є пацієнти з великими шлуночками, у яких хода покращується після шунтування шлуночків

Пухлини задньої ямки, особливо ті, що знаходяться в межах четвертого шлуночка, все ще залишаються пасткою, особливо якщо пацієнт мав лише КТ. Єдиною скаргою може бути невизначений дисбаланс і, можливо, якесь позиційне запаморочення без клінічних відхилень.37 Цей тип презентації заслуговує на МРТ. Ранній прогресуючий над'ядерний параліч може мати дисбаланс і тенденцію до падіння, задовго до того, як розвинуться будь-які очні ознаки.38 Єдиною підказкою може бути деяка осьова жорсткість і дещо безпристрасний вигляд. Первинний ортостатичний тремор зазвичай не викликає проблем з ходьбою, але відчуття дисбалансу в положенні стоячи. Пацієнт міг не помітити дрібного високочастотного тремтіння, яке може бути очевидним лише на поверхневій ЕМГ.39

(D) Висновки та візьміть додому повідомлення

Маючи певні знання, певні ресурси та значне терпіння, тепер можна поставити обгрунтований діагноз та запропонувати розумне лікування більшості пацієнтів із запамороченням або якимись іншими порушеннями рівноваги.

У ПАЦІЄНТА З ПОВТОРЕНИМИ АТАКАМИ ВЕРТИГО

(1) Завжди виконуйте позиційний тест. (2) Навчіться робити маневр переміщення частинок. (3) Завжди замовляйте аудіограму. (4) Спробуйте лікування мігрені. (5) Забудьте про вертебробазилярну недостатність як причину ізольованого запаморочення.

У ПАЦІЄНТА, ЯКИЙ ПЕРШИЙ НАПАДАННЯ ГОСТРОГО СПОНТАННОГО ВЕРТИГО

(1) Навчіться робити тест на імпульс голови. (2) Завжди думайте про інфаркт мозочка.

У ПАЦІЄНТА, ЩО ВІДБАЛАНСОВАНО

(1) Подумайте про вестибулотоксичність гентаміцину. (2) Подумайте про гідроцефалію нормального тиску. (3) Остерігайтеся пухлини задньої ямки. (4) Подумайте про ортостатичний тремор.

Подяка

Вдячні за підтримку Національної ради з питань охорони здоров’я та медичних досліджень та Фонду пам’яті Гарнетта Пасса та Родні Вільямса.

Цей огляд присвячений незабутній пам’яті Фолькера Хенна та Андреаса Бьомера - двох видатних вчених-клініцистів, двох незмінних колег та двох дорогих друзів. Світ без них бідніший.