Нудота та блювота, джерела та паліативне управління

Випадок пацієнта

АН - 67-річний чоловік, який потрапив до хоспісу 2 тижні тому. Він має первинний діагноз раку передміхурової залози з ймовірними метастазами в кістках, відсутність інших захворювань та алергії на наркотики. Він живе вдома з дружиною.

Сучасні ліки включають:

MS Contin® 60 мг перорально кожні 12 годин
Морфін 20 мг/мл пероральний концентрат, 0,75 мл (15 мг) через рот кожні 3 години за потребою
Дексаметазон (Decadron®) 6 мг, 1 таблетка всередину на сніданок та обід
Сенна; 2 таблетки через рот перед сном
Тамсулозин (Flomax®) 0,4 мг, 1 капсула через рот щодня
Фінастерид (Proscar®) 5 мг, 1 таблетка через рот щодня

АН відчуває нову нудоту та дискомфорт у животі. Нудота стійка, і його дружина каже вам, що він кілька разів блював. Він спробував імбирний ель і м'яку дієту; жоден з них не був ефективним. Нудота не пов'язана з будь-якими запахами, смаками, подіями чи часом дня. AN повідомляє про “регулярне” спорожнення кишечника через день, повідомляючи, що він відчуває задоволення і не ситий після їжі. В даний час він може терпіти прийом ліків всередину, незважаючи на нудоту та блювоту.

АН не здається зневодненим і випиває близько 4 великих склянок води щодня. Під час своєї оцінки АН заявляє, що він також не міг здати сечу протягом останньої доби. Єдиною недавньою зміною ліків було збільшення його режимів морфіну тривалої та короткої дії 1 тиждень тому. MS Contin збільшували до “60 мг кожні 12 годин” із “30 мг кожні 12 годин”, а пробивна доза морфію збільшувалась до 15 мг з 5 мг на дозу з тією ж частотою, що і потрібно. АН має допустимий рівень болю і складає в середньому 1-2 пробивні дози на день, оскільки змінилися режими морфіну - це поліпшення управління болем.

МЛУДОСТЬ І РВУВАННЯ В КІНЦІ ЖИТТЯ

Нудота та блювота (N/V) - загальні симптоми ближче до кінця життя, які часто трапляються як набір симптомів, що може суттєво вплинути на якість життя. Нудота - це "відчуття необхідності зригувати, почуття" нудоти "або" нудоти в животі ". Блювота є "захисним рефлексом, який призводить до вигнання шлункового вмісту через рот", а ритв відрізняється і описується як "сильне мимовільне зусилля зригувати без вигнання шлункового вмісту, яке також називають" сухим пухом ". 1

У паліативній допомозі є численні потенційні причини нудоти та блювоти, які часто мають багатофакторний характер, особливо у хворих на рак. Вони виникають одночасно або послідовно у будь-якого окремого пацієнта. 2 Залишаючись без управління, нудота та/або блювота призводить до таких ускладнень, як зневоднення, електролітні порушення, анорексія, втрата ваги та емоційний дистрес. 1

МЕХАНІЗМИ НУЗИ І БЛЮВАННЯ - ЧОТИРИ ЕМЕТИЧНІ ШЛЯХИ 1

Область стовбура мозку, яка обробляє сигнали з чотирьох блювотних шляхів, називається блювотний центр. Причини нудоти та блювоти (N/V) передають сигнали до центру блювоти одним або кількома з таких шляхів:

Тригерна зона хеморецепторів (CTZ)

Стимулюється наступне, що спричиняє Н/В: Біохімічні відхилення (гіперкальціємія, гіпонатріємія, печінкова недостатність, ниркова недостатність, уремія), сепсис, ліки
За посередництвом: Дофамін та серотонін

Шлунково-кишкового тракту

Стимулюється наступне, що спричиняє Н/В: Все, що дратує, перешкоджає або сповільнює шлунково-кишковий тракт
За посередництвом: Дофамін та серотонін

Вестибулярний тракт

Стимулюється наступне, що спричиняє N/V: хвороба руху, вестибулярна пухлина, запалення (наприклад, вестибулярний неврит)
За посередництвом: Гістамін та ацетилхолін

Кора головного мозку
- Стимулюється наступне, що спричиняє Н/В: Тривога, неприємні види, запахи та смаки, підвищений внутрішньочерепний тиск, подразнення мозкових оболонок, психічні розлади
- За посередництвом: Гамма-аміномасляна кислота (ГАМК) та гістамін

Корисною абревіатурою, яка допомагає згадати різні механізми нудоти та блювоти, є V.O.M.I.T .: 2

Vестибулярний
Оперебіг кишечника
Мнепрацездатність - наркотичний дисМстраждання верхньої кишки (затримка спорожнення шлунка)
Яnfection, Яn запалення, Яритація
Токсини, що стимулюють хеморецепторну тригерну зону (CTZ)

НЕФАРМАКОЛОГІЧНЕ УПРАВЛІННЯ 3

Дієтичні заходи, де це можливо
- Уникайте їжі чи запахів
- Їжте м’яку їжу
- Східні маленькі часті страви з нежирною, неутворюючою їжею їжею
- Експериментуйте з кислими продуктами: лимони, соління, тверда кисла цукерка, лимонний щербет
- Їжте холодну їжу або ті, що подаються при кімнатній температурі
- Пийте прозорі рідини та газовані напої
- Уникайте прийому їжі та пиття через 1-2 години після блювоти
Імбир: Капсули, таблетки, цукерки, чай
Визначте та скасуйте основну причину (наприклад, припиніть прийом ліків)

ФАРМАКОЛОГІЧНИЙ ВІДБІР НА ОСНОВІ ПОКАЗАННЯ ТА ПІДЗІРНОГО МЕХАНІЗМУ 1

Визначте та заблокуйте відповідний нейромедіатор (и) рвотного шляху, використовуючи одне або кілька з наступного:

Антагоністи рецепторів дофаміну

Наркотики: Прохлорперазин (Compazine®), прометазин (Phenergan®), галоперидол (Haldol®), хлорпромазин (Thorazine®), метоклопрамід (Reglan®)
Показання: Хіміотерапія та токсини (CTZ, ШКТ), пов’язані з нудотою та блювотою
Механізм: Блокувати блювотні шляхи, що походять із шлунково-кишкового тракту та CTZ, антидопамінергічний, прямий прокінетичний ефект (метоклопрамід)
Побічні ефекти: Екстрапірамідні побічні ефекти (EPS), седація, гіпотонія
Застереження: Уникайте використання метоклопраміду при повній непрохідності кишечника

Антагоністи рецептора серотоніну (5-HT3)

Наркотики: Ондансетрон (Zofran®), гранісетрон (Kytril®), доласетрон (Anzemet®), палоносетрон (Aloxi®)
Показання: Хіміотерапія та токсини (CTZ, ШКТ) пов’язані з нудотою та блювотою
Механізм: Блокуйте блювотні шляхи, що виникають через вагусну стимуляцію, 5-HT3-рецептори в ШКТ та/або CTZ
Побічні ефекти: Запор, головний біль

Антигістамінні препарати/Антихолінергічні/Антимускаринові засоби

Наркотики: Антигістамінні препарати - димедрол (Benadryl®), гідроксизин (Atarax®), меклізин, доксепін
Показання: Вестибулярний (рух), патологія внутрішнього вуха, ад'ювант до інших засобів
Механізм: Невизначена дія в центрі блювоти
Побічні ефекти: Седативний ефект, запор, сплутаність свідомості, ортостатична гіпотензія, сухість у роті

Анксіолітики/бензодіазепіни

Наркотики: Лоразепам (Ativan®), оксазепам (Serax®), діазепам (Valium®)
Показання: Тривога, ПТСР після хіміотерапії, корисний як допоміжний засіб
Механізм: Працює через кору головного мозку
Побічні ефекти: Седативний ефект, сплутаність свідомості, падіння та переломи

Кортикостероїди

Наркотики: Дексаметазон (Decadron®), метилпреднізолон (Medrol®), преднізон
Показання: Біль у кістках, стимуляція апетиту
Механізм: Може полегшити нудоту, пов’язану з раком, за рахунок впливу на зменшення медіаторів запалення, набряк пухлини, тиск на шлунково-кишковий тракт та зменшення внутрішньочерепного тиску з маси пухлини. Точний механізм нудоти та блювоти невідомий. Часто використовується як допоміжний засіб для інших засобів.
Побічні ефекти: Затримка рідини, підвищення артеріального тиску, перепади настрою, збільшення ваги, підвищений ризик інфекцій, витончення кісток (остеопороз) та переломи

Канабіноїди

Ліки: Дронабінол (Marinol®)
Показання: Нудота, що не реагує на звичайне лікування; може застосовуватися в поєднанні з іншими протиблювотними засобами
Механізм: Канабіноїдні рецептори широко поширені в центральній нервовій системі, і механізм дії невідомий
Побічні ефекти: Тахікардія, низький кров'яний тиск, кров на очах, розслаблення м'язів, уповільнене травлення, запаморочення, депресія, галюцинації, параноя

ТРАНСДЕРМАЛЬНІ ПЛУРОНІЧНІ ЛЕЦИТИНОВІ ОРГАНОГЕЛОВІ (ГЛО) ГЕЛІ

PLO - це різновид місцевої дозованої форми, яка забезпечує засіб введення ліків після того, як пероральний, ректальний або парентеральний шляхи більше не можна використовувати або вони більше не підходять. 4,5

Місцеві сполуки в PLO складаються з активних препаратів, суспендованих у носії, що складається з води та двох рослинних похідних, плюронової кислоти та лецитину. Теоретично ці компоненти працюють разом, щоб тимчасово дезорганізувати зовнішній шар шкіри для посилення всмоктування препарату, але не викликаючи пошкодження шкіри. 6

Місцеві сполуки в PLO відрізняються від інших типів місцевих кремів, гелів або мазей тим, що вони, як правило, діють системно, а не локально. Це означає, що при застосуванні ліки, що входять до складу гелю, повинні проникати через шкіру, куди вони можуть переноситися кров’ю. Однак є дані, що багато ліків у гелі PLO не всмоктуються системно, і їх слід розглядати як останню терапію. На відміну від них, гелі PLO для місцевий ефект найкраще працюють, коли наносяться безпосередньо на уражену ділянку (наприклад, кетопрофен PLO, кетамін PLO) і підтримуються в літературі. 7-11

Підсумок: доказова база системних ООП є досить слабкою і, в деяких випадках, суперечливою:

Історично використовувався на основі анекдотичної вигоди
Дослідження не показують трансдермального всмоктування
У дослідженнях, що оцінюють симптоми або епізоди блювоти, порівняно з плацебо клінічних переваг не виявлено
Докази не підтверджують його використання
Слід використовувати альтернативні маршрути

ОЦІНКА

Оскільки нудота АН є (1) новим явищем і (2), схоже, збігається з початком опіоїдів, (3) є загальним явищем і не пов'язане з будь-яким часом чи діяльністю, (4) не асоціюється із запорами, занепокоєнням та повнотою після їжі нудота та блювота, спричинені опіоїдами, здається найбільш вірогідною причиною розвитку АН. У багатьох пацієнтів швидко виникає толерантність до викликаної опіоїдами нудоти та блювоти. 3 Однак, коли вони наполегливі, для полегшення часто потрібні ліки. Коли ми підозрюємо, що токсини, як опіоїди, стимулюють CTZ, слід враховувати антагоністи дофамінових рецепторів, такі як прохлорперазин та галоперидол, а також антагоністи рецепторів серотоніну, такі як ондансетрон.

Прохлорперазин випускається у формі таблеток та ректальних супозиторіїв, а галоперидол у таблетках та концентрованих рідинах, ректальних супозиторіях та ін’єкційних складах. Хоча це доречно для цієї ситуації, порівняно висока вартість продуктів ондансетрону не зробить його агентом другої лінії, якщо вартість не є фактором для пацієнта.

Індукована опіоїдами затримка сечі призводить до гальмування рефлексу пустоти. 12 Це поширений побічний ефект, хоча профілактичних стратегій не встановлено. 3 АН має гостру затримку сечі, що пов’язано з морфіном і посилюється збільшенням дози морфіну.

Щоб отримати додаткову інформацію з цієї теми, перегляньте ці посилання:

Навчальні семінари Enclara Pharmacia на вимогу “Управління спричиненими опіоїдами несприятливими лікарськими явищами в паліативній допомозі” та “Шлунково-кишкові ускладнення в хоспісі”. Клацніть тут, щоб увійти.