Навігація жіночими гормонами: Посібник фармацевта з ЗГТ

Ешлі Фірма, PharmD
Резидент аптеки громади PGY1
Університет Грузії
Афіни, Грузія
Аптека Барні
Августа, штат Джорджія

Кейтлін Бертран, PharmD
Резидент аптеки громади PGY1
Університет Південної Кароліни
Колумбія, Південна Кароліна
Аптека Барні
Августа, штат Джорджія

Кара Данцлер, PharmD
Складний фармацевт
Аптека Барні
Августа, штат Джорджія

США Фарм. 2015; 40 (9): 33-37.

АННОТАЦІЯ: Замісна гормональна терапія є важливим елементом управління симптомами, що виникають у жінок у менопаузі. Як синтетичні, так і комбіновані гормонозамінюючі продукти широко використовуються для управління зниженою статевою функцією та небажаними вазомоторними симптомами, включаючи припливи та нічну пітливість. Враховуючи величезну кількість доступних комбінацій гормонів та способів доставки, вибір відповідного продукту залежить від симптомів, побічних явищ та факторів, характерних для пацієнта. Фармацевти можуть відігравати важливу роль у допомозі пацієнтам та лікарям, які виписують лікарський засіб, у виборі та лікуванні симптомів. Для цього фармацевтам важливо зрозуміти роль гормонів у жіночому організмі та симптоми, пов’язані з надлишком та дефіцитом гормонів.

Замісна гормональна терапія (ЗГТ) є ключовим елементом управління симптомами, що виникають у жінок у менопаузі. Метою цієї статті є обговорення загальної ролі гормонів в жіночому організмі, симптомів, викликаних надлишком і дефіцитом гормонів, та варіантів замісної терапії. Читач ознайомиться з продуктами, які зараз продаються на ринку, і з роллю, яку можуть відігравати фармацевти в лікуванні ЗГТ у пацієнтів жіночої статі, які переживають менопаузу.

Основи гормонів

ЗГТ - це тема, яку більшість жінок обговорюватимуть зі своїми друзями, лікарем та, можливо, своїм фармацевтом у міру наближення менопаузи. Маючи так багато доступних варіантів, включаючи кільця, пластирі, креми, таблетки та капсули, як фармацевт веде цю складну розмову? Більшість фармацевтів можуть чітко і коротко пояснити діабет, гіпертонію та астму, але як щодо балансу між естрогеном та прогестероном? Як фармацевт пояснює пацієнтці, чому її лікар рекомендує замінювати тестостерон або чому ЗГТ, яка є ефективною для її подруги, може бути не найкращим варіантом для неї?

ЗГТ була розроблена для зменшення (і, сподіваємось, усунення) небажаних симптомів менопаузи. Симптоми менопаузи виникають, коли гормони, які зазвичай виробляються яєчниками протягом репродуктивних років, починають знижуватися. Симптомами гормонального дисбалансу є збільшення ваги, припливи, сухість шкіри, сухість піхви, головні болі, дратівливість, перепади настрою, безсоння, зниження статевого потягу та втома. Симптоми певних надлишків і дефіциту гормонів наведені в ТАБЛИЦЯ 1. Доповнюючи або замінюючи ці гормони виготовленими або спеціально складеними ЗГТ, багато жінок можуть виправити гормональний дисбаланс, що сприяє появі симптомів менопаузи. Першим кроком до розуміння гормонального дисбалансу є ознайомлення з ролями окремих гормонів та природним гормональним каскадом організму (ФІГУРА 1). 1

Наднирники та яєчники виробляють ряд гормонів, що походять від холестерину ЛПНЩ. Після перетворення в прегненолон каскад гормонів розділяється на два ланцюги; одна ланцюг утворює прогестерон, альдостерон та кортизол, а інша - дегідроепіандростерон (DHEA), тестостерон та естроген. 1

Естроген: Часто вважається єдиним жіночим статевим гормоном, естроген насправді охоплює групу жіночих гормонів, що виробляються яєчниками. Естроген подорожує по всьому тілу, забезпечуючи сотні найважливіших функцій, включаючи регулювання температури, підтримку м’язів, регуляцію артеріального тиску, зменшення накопичення нальоту та багато інших. Дефіцит естрогену може бути викликаний менопаузою, тоді як надлишок естрогену може бути наслідком порушення елімінації естрогену, відсутності фізичних вправ або дієти з низьким вмістом зерна або клітковини. 1

Існує три різні типи естрогену: естрон (Е1), естрадіол (Е2) та естріол (Е3). Естрадіол, найсильніша форма естрогену, яку часто називають «естрогеном молодості», оскільки вона найпоширеніша серед жінок у підлітковому та 20-ті роки. Естрон, Основна форма естрогену, що виробляється після менопаузи, походить від естрадіолу і функціонує так само, лише слабше. В даний час єдина відома функція естрону - служити резервуаром естрогену. Естріол є найменш активною формою естрогену, але було виявлено, що вона є корисною для вагінальних симптомів менопаузи (включаючи хворобливі статеві стосунки та сухість і витончення вагіни) та нетримання сечі. 1

Вважається, що високий рівень естрогену пов'язаний з підвищеним ризиком розвитку раку молочної залози або матки. Ця думка підтверджується кількома дослідженнями, включаючи Ініціативу жіночого здоров’я (WHI), яка порівнювала естроген-прогестинову терапію з плацебо у понад 16 000 жінок. Високий рівень естрону та естрадіолу пов’язаний із збільшенням активності в тканинах молочної залози та матки, що, як вважають, збільшує ризик раку молочної залози та матки. 2 Естріол набагато менш активний у тканинах молочної залози та матки, і насправді може допомогти захистити від раку. 1

Прогестерон: Прогестерон - це статевий гормон, який бере участь у менструаціях та вагітності. Прогестерон виробляється здебільшого в яєчниках, причому невелика кількість продовжує вироблятися в надниркових залозах після менопаузи. Інші ролі прогестерону включають збалансування естрогену, побудову кісток, регулювання настрою та сприяння правильній роботі сечового міхура. Жінки з низьким рівнем прогестерону можуть відчувати гнів, дратівливість і занепокоєння. 1

Андрогени: DHEA і тестостерон належать до групи гормонів, відомих як андрогени. DHEA, статевий гормон, який виробляється наднирковими залозами, є одним з перших кроків у каскаді до тестостерону та естрогену. DHEA служить багатьом цілям, включаючи захист від раку, діабету, ожиріння, гіперліпідемії та ряду інших станів. 1,3 Хоча тестостерон зазвичай вважають чоловічим гормоном, він також присутній у жінок. Більша частина тестостерону в жіночому організмі пов’язана з глобуліном, що зв’язує статеві гормони, що утримує його від впливу на організм. Залишок тестостерону допомагає запобігти надлишку жиру в організмі, уникнути руйнування кісток, поліпшити тонус м’язів та підвищити сексуальний інтерес. 1

Хоча це набагато рідше, ніж дефіцит естрогену, андрогенний дефіцит - ще один гормональний дисбаланс, який може спостерігатися у жінок. Дефіцит андрогену може означати зменшення будь-якого з основних андрогенів: DHEA сульфату, DHEA, тестостерону та дигідротестостерону (DHT). DHEA сульфат і DHEA є прогормонами, що означає, що їм потрібна активація тестостерону та DHT, щоб впливати на статеві функції та запобігати втраті кісткової маси. На відміну від синдромів надлишкової кількості андрогенів, таких як синдром полікістозних яєчників, в даний час у жінок не визначено андрогендефіцитного синдрому, а також не існує суворих біохімічних критеріїв для діагностики андрогенної недостатності. 4

Терапевтичні варіанти

Існує безліч препаратів для ЗГТ, включаючи синтетичні гормони, комерційно доступні, та біоідентичні гормонопродукти, складені спеціально для задоволення потреб пацієнта. Обидва вони випускаються у різних лікарських формах, включаючи таблетки, пластири та вагінальні креми та кільця. Складені продукти можуть випускатися у додаткових лікарських формах, таких як трансдермальні креми, форелі (маленькі пастилки) та капсули. Креми для місцевого застосування наносять на зап’ястя або позаду коліна, де шкіра тонка з підвищеною перфузією крові. Трохи розчиняються в роті, дозволяючи гормону засвоюватися, не змінюючись травленням. 5 Складаючи ЗГТ, комп’ютер може змінювати концентрацію кожного гормону для орієнтування на конкретні симптоми пацієнта, уникаючи побічних ефектів деяких комерційних препаратів.

Першим кроком у виборі препарату ЗГТ є визначення того, який гормон або гормони потрібно доповнити або замінити. Вік - ще один фактор, який слід враховувати при ЗГТ, оскільки більшість побічних ефектів, виявлених у дослідженнях WHI, спостерігались у жінок старше 60 років. Більшість жінок переживають менопаузу у 40-50-ті роки, однак, саме тоді ЗГТ буде найбільш корисною. Молодих здорових пацієнтів, які переживають менопаузу, слід запевнити, що ризик дуже низький при застосуванні ЗГТ протягом 5 років. 6 У клінічній практиці відомо, що пацієнти застосовують ЗГТ до 10 років. Потім препарат ЗГТ поступово титрують до найнижчої ефективної дози, уникаючи симптомів дефіциту гормону.

Загальні симптоми у пацієнтів зі зниженням естрогену включають припливи, сухість шкіри та волосся, нічне потовиділення, сухість піхви та нетримання сечі. Оскільки естрогенна терапія не позбавлена ризиків, важливо починати з найменшої дози і повільно титрувати до ефективної дози. 7 Варіанти продуктів, що містять лише естроген, включають пероральні таблетки Estrace (естрадіол), пластири Vivelle-Dot (естрадіол) та таблетки Premarin (кон’югований естроген). Для більш локалізованих вагінальних симптомів крем Премарин є ефективним варіантом, який дозволяє уникнути інших симптомів підвищеного естрогену, таких як збільшення ваги, перепади настрою та чутливість грудей.

Наявність або відсутність матки є ще одним важливим фактором, який слід враховувати при виборі препарату ЗГТ. Доведено, що епоген без опозиції - естрогенна терапія без прогестерону - підвищує ризик гіперплазії ендометрія та раку ендометрія, тому жінкам з маткою слід уникати прийому естрогену без прогестерону, щоб запобігти ризику гіперплазії матки. 7,8 Наявність матки не слід вважати абсолютним протипоказанням до ЗГТ, хоча терапія повинна бути обмежена 5 роками на основі підвищеного ризику раку молочної залози. 7 Іншим ризиком, пов'язаним з тривалою терапією естрогенами, є розвиток тромбів, що призводить до легеневої емболії та інсульту. Як і у всіх рецептах, перед початком лікування слід обговорити з пацієнтом ризики та переваги ЗГТ. Багато жінок, які використовують ЗГТ, повідомляють про покращення сну, статевого функціонування та вазомоторних симптомів, і вони загалом покращують якість життя. 9,10 У дослідженнях WHI співвідношення ризику та користі було більш сприятливим у пацієнтів молодшого віку, які отримували кон'юговані естрогени, які раніше мали гістеректомію, порівняно з пацієнтами, які отримували кон'югований естроген та медроксипрогестерон ацетат. 11

Прогестини: Прогестин, синтетичний прогестерон, часто вводять разом з естрогеном, щоб нівелювати наслідки тривалої терапії естрогеном. У випробуваннях WHI використовували медроксипрогестерону ацетат, загальний прогестин. 8 Комерційно доступні комбіновані продукти естрогену та прогестину включають Prempro (кон'юговані естрогени та медроксипрогестерон) та Femhrt (етинілестрадіол та норетиндрон). Медроксипрогестерон як окрема таблетка на додаток до таблеток, що містять лише естроген, також є відповідним варіантом для запобігання ризику, пов'язаному з естрогеном.

Добавки тестостерону: Добавки тестостерону зазвичай обмежуються поліпшенням статевої функції у жінок в менопаузі. 11 Однак багато жінок з низьким рівнем тестостерону відчувають депресію, головний біль та втому, на додаток до типових симптомів зниження статевого потягу та проблем, що досягають кульмінації. У клінічній практиці для усунення цих симптомів часто використовують добавки тестостерону, і це слід вважати частиною загального гормонального балансу. Крім того, дослідження, проведене на 51 жінці, яка використовувала замінник тестостерону при дефіциті андрогенів, спричиненому гіпопітуїтаризмом, повідомило про рівень вільного тестостерону, який досяг верхньої межі норми, збільшення мінеральної щільності кісток стегна та променевої кістки, більшу масу без жиру та збільшення м’язів стегна. але також спостерігалося збільшення прищів. 12

Заміна DHEA: Заміна DHEA - це ще одне питання, оскільки DHEA перетворюється на тестостерон. Однак, базуючись на наявних даних, Ендокринне товариство рекомендує проти використання DHEA жінкам для поліпшення статевої функції. Деякі експерти пропонують випробування DHEA у жінок у менопаузі та постменопаузі зі значним порушенням настрою чи почуття добробуту, незважаючи на лікування оптимальною глюкокортикоїдною та мінералокортикоїдною замісною терапією. 13 Оскільки DHEA доступний поза рецептом, фармацевти можуть проводити навчання щодо симптомів та замісної терапії для жінок, зацікавлених у придбанні цього продукту.

Роль фармацевта

З такою великою кількістю варіантів ЗГТ, яку роль повинен виконувати фармацевт у лікуванні ЗГТ у жінок у менопаузі? Окрім надання рекомендацій щодо оптимізації терапії та консультування пацієнтів для забезпечення безпечного та ефективного застосування ЗГТ, сторонні страхові плани просять фармацевтів відмовити ініціювати або припинити вживання препаратів високого ризику, таких як естрадіол, коли проведення медикаментозної терапії. Фармацевт повинен переглянути профіль пацієнта та обговорити ризики та переваги початку або продовження терапії. Якщо пацієнт хоче припинити гормональну терапію, можливі варіанти контролю симптомів включають місцевий естроген (наприклад, вагінальний крем Estring або Premarin) для вагінальних симптомів; венлафаксин, флуоксетин, сертралін або пароксетин при вазомоторних симптомах; і алендронат, кальцій плюс вітамін D або ралоксифен для профілактики остеопорозу. 13

Ралоксифен (Evista), селективний модулятор рецепторів естрогену, є варіантом для пацієнтів у менопаузі та постменопаузі, які не можуть переносити терапію бісфосфонатами для профілактики остеопорозу. Ралоксифен пригнічує резорбцію кісток, зменшує ризик переломів хребців та зменшує ризик інвазивного раку молочної залози, але збільшує ризик утворення тромбів. Деякі клініцисти вважають за краще обмежувати терапію ралоксифеном для профілактики остеопорозу максимум 8 роками на підставі недостатніх доказів щодо тривалого застосування. 14

На додаток до перевірки відповідного гормонального продукту, дозування, частоти та тривалості терапії, фармацевти все більше беруть участь у виборі терапії, співпрацюючи з постачальниками. Це зростаюча спеціальність для фармацевтів на арені складних продуктів. Фармацевти, як найбільш надійний постачальник медичних послуг, часто отримують детальну інформацію від пацієнток про їх ЗГТ. Фармацевти мають високу доступність для громадськості, що дозволяє багатьом пацієнтам обговорювати покращення своїх симптомів - або відсутність його - простим телефонним дзвінком так часто, як це потрібно. Пацієнт може повідомити про покращення вазомоторних симптомів або про побічний ефект своєму фармацевту, коли вона бере щомісячне поповнення, перш ніж вона повернеться до свого лікаря для подальшого спостереження.

У той час як вироблена ЗГТ доступна у певній кількості дозувань та лікарських форм, складна терапія може бути індивідуальною для кожного пацієнта. Складені гормональні препарати можна змінювати невеликими кроками, щоб полегшити симптоми менопаузи, мінімізуючи ризики. Біоідентичні гормони, що використовуються для рецептурного рецептури, мають точну хімічну структуру природних гормонів організму. Це дозволяє впізнавати продукт в організмі та імітувати функцію гормонів, які пацієнт виробляє самостійно. Фармацевти-спеціалісти отримують великі знання, підготовку та досвід у своїй галузі, що дозволяє багатьом постачальникам вважати їх експертами з гормонотерапії. Багато фармацевтів-рецепторів працюють разом із постачальниками, щоб призначити відповідну ЗГТ своїм пацієнтам.

За цією моделлю пацієнт направляється до фармацевта лікарем для консультації щодо ЗГТ. Пацієнтку просять надати попередній анамнез, що містить відповідну інформацію про стан здоров’я, та описати свої поточні симптоми менопаузи. Ця інформація поєднується з лабораторними показниками пацієнта, і фармацевт рекомендує відповідну терапію призначеному лікарю. Після схвалення терапії пацієнт, лікар, що виписує рецепт, і фармацевт-рецептур працюють в команді, щоб регулювати дозування до тих пір, поки не буде помітно поліпшення симптомів. Багато пацієнтів виявили полегшення від симптомів менопаузи та покращення стану здоров'я та якості життя цим шляхом. Як і у випадку з багатьма комбінованими препаратами, існує не так багато великих досліджень щодо їх ефективності, однак фармацевти-рецептори продовжують залишатися цінним ресурсом для багатьох пацієнтів.

Висновок

Підводячи підсумок, багато засобів ЗГТ доступні для полегшення симптомів, пов’язаних із менопаузою. Декілька ліків доступні у продажу, тоді як інші складаються відповідно до потреб окремого пацієнта. Комерційні продукти доступні у різних лікарських формах, включаючи таблетки, пластири, вагінальні креми та вагінальні кільця. Більшість продуктів, що містять ЗГТ, містять креми, пастилки або капсули. Ліки вибирають на основі рівня дефіциту у пацієнта природних гормонів, включаючи естроген, прогестерон та тестостерон. Хоча існують ризики, пов'язані із ЗГТ, є кілька клінічно значущих переваг щодо полегшення небажаних симптомів менопаузи.

Фармацевти повинні продовжувати допомагати в управлінні ЗГТ, оскільки їхні широкі знання щодо рецептурних препаратів та ролі гормонів у жіночому організмі дозволяють їм визначати найбільш відповідні продукти на основі симптомів та лабораторних показників. Фармацевти також можуть рекомендувати та складати ЗГТ на прохання лікаря. Співпрацюючи з пацієнтами та постачальниками, фармацевти можуть бути ключем до оптимізації терапії у жінок, що мають симптоми менопаузи.