Обструктивна жовтяниця, спричинена жовчним аскаридозом

Ейн Кітінг

1 Медична школа Норвіч, Університет Східної Англії, Норвіч, Великобританія

Джеймс Ейдан Квіглі

1 Медична школа Норвіч, Університет Східної Англії, Норвіч, Великобританія

Аль Фредерік Гентерола

2 Відділ загальної хірургії, Меморіальна лікарня Коразона Лочіна Монтелібано, місто Баколод, Філіппіни

Анотація

Ascaris lumbricoides - одна з найбільш поширених паразитарних інфекцій, особливо в країнах, що розвиваються. Його наявність може призвести до безлічі презентацій, одна з більш рідкісних - обструктивна жовтяниця через міграцію хробака до біліарного дерева. Ми описуємо випадок, коли чоловік, який був надзвичайним для хірургів загального профілю, скаржився на біль у животі, лихоманку, жовтяницю та блювоту. Було використано УЗД та проведено діагностику аскаридозу жовчних шляхів. Пацієнт переніс операцію, що включала холецистектомію, дослідження загальної жовчної протоки та холедохостомію Т-трубки. У нашому звіті висвітлено різноманітну етіологію обструктивної жовтяниці та важливість включення жовчного аскаридозу в диференціальну діагностику хворого на жовтяницю, особливо з ендемічних районів.

Передумови

Ascaris lumbricoides - це нематодний аскарид, який є найпоширенішою гельмінтозною інфекцією у всьому світі і щорічно спричиняє приблизно 60 000 смертей. 1 Хвороба найбільш поширена в тропічних та субтропічних країнах, що розвиваються, головним чином через погані санітарні умови та заходи охорони здоров'я, які стимулюють передачу та інфікування між бідними групами населення. 2 Інфекція аскаридозом є рідкістю у розвинених країнах світу, і більшість студентів-медиків у Великобританії, ймовірно, лише незначно знайомі з інфекцією. Дійсно, тропічні інфекційні хвороби часто не отримують багато часу для лекцій з медичної програми через і без того переобтяжений графік викладання. Однак із збільшенням достатку, що дозволяє збільшити кількість подорожей, збільшити темпи міграції та більшості студентів-медиків Великобританії, які проводять факультативи в ендемічних районах аскаридозу, як завжди, клініцистам та студентам важливо знати симптоми, діагностику та лікування аскаридозу. 3

Презентація справи

42-річний безробітний відвідав відділення невідкладної допомоги, поскаржившись на 3-денну історію болю в животі в правому верхньому квадранті. Він також скаржився на гостру лихоманку, нудоту та блювоту. Пацієнт був помітно жовтяничним при пред'явленні. На подальший запит пацієнт заперечував будь-яку втрату ваги, анорексію, свербіж або зміну стільця.

Цікаво, що пацієнту в квітні 2010 року було введено холоцистостомічну трубку для лікування холангіту, але він самовиписаний за порадою і був втрачений для подальшого спостереження (він повідомив, що сам витягнув трубку).

Сімейний анамнез був нічим не примітний, і пацієнт не вживав регулярних ліків і не повідомляв про відсутність алергії. Запитавши про свій спосіб життя, він повідомив, що вживав 3–9 одиниць алкоголю на тиждень, історія якої складала 15 пачок і була неодруженою.

При первинному спостереженні пацієнт був очевидно жовтяничним. Подальше обстеження виявило, що його життєві показники були нічим не примітними, за винятком легкої гіпотензії (з показником артеріального тиску 90/70 мм рт. Ст.). Пальпація живота виявила м’який живіт без маси, але болючість у правому верхньому квадранті та позитивний знак Мерфі. На решті обстеження не було нічого відзначити.

Розслідування

Були проведені аналізи крові, які виявили лише лейкоцитоз (15,3 × 10 9/л) з нейтрофілією 89%. Інші цікаві результати включають знижений альбумін (2,7 г/дл) і незначну гіпокаліємію (3,3 мекв/л)

Однак найбільш значущі результати були щодо рівня білірубіну. Загальний білірубін був підвищений до 5,81 мг/дл; непрямий білірубін був незначно підвищений (0,92 мг/дл), а прямий білірубін - помітно (4,88 мг/дл).

Амілаза в сироватці крові була нормальною, і разом з ультразвуком, який не показав патології підшлункової залози, ми виключили панкреатит.

Візуалізація проводилася за допомогою ультразвуку, який поставив остаточний діагноз. У звіті зазначено, що був холедохолітіаз із аскаридозом загальної жовчної протоки (CBD) та розширеними внутрішньогепатичними діаметрами, що перевищували в середньому 2 мм. Внутрішньопечінкових каменів не візуалізували. КБР становив 1,5 см, і жовчний міхур стискався без каменів.

Диференціальна діагностика

На основі анамнезу та враховуючи соціальний статус пацієнта, наш диференціал включав вірусний гепатит, алкогольний гепатит, холангіокарциному, камінь КБР, рак головки підшлункової залози, рак ампули Ватера, панкреатит та рак жовчного міхура.

Тестування на вірусну серологію виключило інфекційний гепатит як причину. На основі соціальної історії пацієнта та нормального рівня аспартат-трансамінази (AST) та рівня аланін-трансамінази (ALT) ми дійшли висновку, що алкогольний гепатит є менш вірогідною причиною. Холангіокарцинома залишалася можливою причиною, оскільки ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP) була недоступна в лікарні, щоб напевно виключити її, і була виключена лише під час операції. КТ для цього пацієнта не проводилось із фінансових причин, що означало, що єдиним методом візуалізації для виключення диференціалів було ультразвукове дослідження. Це не було ідеально, оскільки обмеження цієї модифікації означають, що часто важко візуалізувати підшлункову залозу, щоб виключити патологію. Це було цікаве заняття для авторів, які звикли оптимально проводити дослідження в лікарнях Національної служби охорони здоров’я. Хірурги повідомили, що малігнізація малоймовірна через відсутність втрати ваги та гострий характер передлежання; однак це хіба що напевно було виключено під час операції.

Враховуючи, що ми були на виборах у країні, що розвивається, де аскарида є ендеміком, і під керівництвом загальної хірургічної групи, ми додали жовчний аскаридоз до нашого диференціалу.

Важливо те, що це підкреслює необхідність розгляду причин обструктивної жовтяниці, які є рідкісними у Великобританії (і з якими ми раніше не стикалися), але поширеними на Філіппінах.

Лікування

Пацієнти з аскаридозною інфекцією, як правило, лікуються протигельмінтними препаратами для запобігання таким ускладненням, як жовчний аскаридоз. На жаль, це не завжди відбувається в бідніших країнах, де доступ до медичної допомоги є більш обмеженим.

Зазвичай аскаридоз жовчних шляхів лікується консервативно: пацієнта тримають у ротовій порожнині до спонтанного зникнення симптомів. Однак, коли пацієнт не покращується, часто проводять хірургічне дослідження. У нашому випадку, після кількох днів спостереження без дозволу, хірурги обрали такий підхід. Пацієнт прооперований через 3 дні (затримка обумовлена пріоритетом більш невідкладних випадків).

Була проведена холецистектомія (див. Малюнки 1 та 2) 2) з подальшим дослідженням загальної жовчної протоки. Дослідження протоки дозволило витягти тушу аскариди, живу аскариду та пігментні камені (рисунок 3). Також була проведена холодохостомія з Т-трубкою. Після процедури пацієнт отримував разову дозу мебендазолу. Дегельмінтизація проводиться після екстракції або після спонтанного усунення симптомів, щоб запобігти загибелі хробака в протоці. Холодохостомія Т-трубки залишається на місці, поки пацієнт не стабілізується та не буде успішно дегельмінтизований.

Інтраопераційна картина процедури. Біла стрілка вказує на загальну жовчну протоку (CBD). (відредаговане зображення).

Жовчний міхур після холецистектомії (зображення 6695).

Живі аскариди та дві туші аскарид, вилучені із загальної жовчної протоки (зображення 6697).

Результат та подальші дії

При огляді пацієнта, через 5 днів після операції, він покращується, хоча все ще є помірною жовтяницею. Холангіограма, зроблена через 6 днів після операції, на жаль, показала дефект наповнення, що відповідає триваючій аскаридозній інфекції. На даний час планується застосувати консервативний підхід до лікування пацієнта мебендазолом та повторення холангіограми через 4 тижні.

Обговорення

Люмброкоїди - це поширена гельмінтозна інфекція кишечника у людей. Пошук літератури авторами на PubMed виявив 187 повідомлень про випадки захворювання, переважно з країн, визначених як „третій світ”. Це не дивно, оскільки інфекція найчастіше спостерігається в країнах, що розвиваються, де неефективні санітарні умови, неадекватні заходи охорони здоров'я та погана гігієна сприяють поширенню інфекції через місцеві громади. 4 Паразит цікавий тим, що його життєвий цикл закінчується в легенях і кишечнику, перш ніж черв'як врешті-решт перебуває як доросла людина в тонкій кишці. Вони здатні жити до 2 років і мають середню довжину 10–20 см (хоча найбільші можуть досягати 40 см у довжину). 5 Дорослі черви виробляють майже чверть мільйона яєць на день, коли вони досягають повної зрілості. 1

Кишковий аскаридоз схильний до розвитку жовчних аскарид, завдяки чому хробак проходить через ампулу Ватера до біліарного дерева, викликаючи перешкоду, що спричиняє жовчні коліки, гострий холецистит або панкреатит. 5 У більшості випадків глист спонтанно переходить у дванадцятипалу кишку, що дозволяє усунути симптоми протягом 24–36 годин. 6 Однак у деяких випадках глист може викликати хімічне подразнення, що призводить до холангіту, а також вторинної бактеріальної інфекції, що в гірших випадках може призвести до некрозу печінки та утворення абсцесів, а також перфорації загальної жовчної протоки. 7

Діагноз аскаридозу жовчних шляхів може бути складним. Клінічні ознаки, які наводять на думку, включають жовчну коліку з блювотою глистів або позитивні зразки стільця або блювоти на глистів або їх яйцеклітини. Діагностичною може бути візуалізація у формі ультразвуку, що демонструє характерні ознаки (наприклад, знак смужки, знак внутрішньої трубки або знак спагетті) 7 або холангіограма, що демонструє дефект наповнення разом з клінічними симптомами. 5 8

Східний холангіт проявляється подібно до жовчного аскаридозу. Тріада Шарко з лихоманкою, болями в животі та жовтяницею спостерігається в обох станах і вимагає розгляду у пацієнтів із жовчним аскаридозом. 9 Найпоширенішою причиною холестатичної жовтяниці в країнах, що розвиваються, є холедоколітіаз. У нашому випадку важко зрозуміти, чи подія була спровокована виключно камінням із випадковим аскаридом, виявленим під час операції, або аскаридозом жовчних шляхів, схильним до утворення цих каменів. Оскільки вилучені камені являли собою пігментні камені, яким, як правило, схильний жовчний аскаридоз, то, схоже, останнє пояснення є більш правдоподібним. 10

Медикаментозне лікування аскаридозу зазвичай передбачає використання протигельмінтного засобу, наприклад, мебендазолу. В ідеалі зразок калу слід повторити через 2 тижні після початку прийому ліків, щоб підтвердити успішне лікування. При жовчному аскаридозі лікування слід відкласти до тих пір, поки глисти мимовільно не вийдуть із жовчного дерева і не потраплять знову в дванадцятипалу кишку. Це пов’язано з тим, що якщо лікування проводиться, поки глист все ще присутній у жовчному дереві, його загибель та подальша тушка можуть призвести до подальших ускладнень. Невдача консервативного лікування або гострий нездужання пацієнта вимагає втручання за допомогою ERCP або відкритої операції (залежно від наявних можливостей). 7

Однак основним моментом залишається те, що без покращення санітарії та належної освіти щодо вдосконалених гігієнічних процедур повторне зараження успішно вилікованих пацієнтів є дуже ймовірним, і цикл передачі та зараження навряд чи буде порушений. 1 5 7

Навчальні моменти

Біліарна аскарида є важливим диференціальним діагнозом, який слід враховувати у пацієнтів з обструктивною жовтяницею, які походять з ендемічних районів.

Студенти-медики з Великобританії повинні ознайомитись із поширеними гельмінтозними інфекціями та їх можливими ускладненнями перед тим, як проводити факультативи в ендемічних країнах.

Легко виліковувані інфекції у Великобританії можуть спричинити більш серйозні ускладнення в країнах, що розвиваються через несвоєчасне представлення, неадекватні заходи в галузі охорони здоров’я та меншу кількість ресурсів.

Ліквідація аскаридозної інфекції в країнах, що розвиваються, можлива лише за умови вдосконалення санітарних заходів та заходів охорони здоров’я.

Виноски

Конкуруючі інтереси: Жоден.

Згода пацієнта: Отримано.