Дефіцит набутого вітаміну К як незвична причина схильності до кровотечі у дорослих: повідомлення про випадки негоспіталізованого студента, який страждає на важку менорагію

1 Науково-дослідний центр гематології, Університет медичних наук Шираз, Шираз, Іран

вітаміну

2 Департамент біологічної інженерії, Массачусетський технологічний інститут, Кембридж, Массачусетс, США

Анотація

Ми повідомляємо про рідкісний випадок набутого дефіциту вітаміну К, що протікає із серйозною менорагією та без жодних гінекологічних проблем. Частковий час тромбопластину (59,2 секунди) та протромбіновий час (33,1 секунди, INR: 5,97) були значно подовжені в лабораторних дослідженнях. Для пацієнта було проведено повний аналіз фактора згортання крові: фактор IX, 24%; фактор II, 41%; фактор VII, 3%; і фактор Х, 52%. Вона вживала багато високоенергетичних напоїв, і протягом останніх 6 місяців їжа їла недостатньо. З огляду на те, що вона мала дефіцит вітаміну К (ВКД), у лікарні для неї розпочали курс терапії вітаміном К. Цей випадок продемонстрував потенціал менорагії через ВКД із вживанням високоенергетичних напоїв та значення повної та детальної історії в ранній діагностиці.

1. Вступ

Менорагія - дуже поширений клінічний стан, про який повідомляють жінки репродуктивного віку. Більше половини жінок із нормальним гінекологічним обстеженням матимуть лабораторні відхилення, що свідчать про гемостаз [1]. Менорагія може бути першим проявом розладу кровотечі [2]. Передбачувана частота порушень кровотечі як причини менорагії може сягати 10–20% [1]. Коагулопатії зазвичай не підозрюються в етіології менорагій, а хірургічні втручання проводяться без дослідження коагулопатій [3]. Звичайна людина з набутим дефіцитом вітаміну K (VKD) як причиною менорагії рідкісний через малу добову потребу у вітаміні K [4].

Лікарям важливо проводити логічні клінічні та лабораторні оцінки основного розладу кровотечі після виключення гінекологічних причин. Тут ми повідомляємо про рідкісний випадок перехідної ВКД як причини менорагії, яку легко запобігти негоспіталізованому пацієнту.

2. Справа

23-річна здорова жінка проконсультувалася з гематологом щодо стану менорагії (рясних менструальних кровотеч), що вказується тим фактом, що їй доводилося міняти прокладку кожні 3-4 години протягом 3 місяців. Була викладачем та студентом магістра психіатрії. Вона працювала протягом тривалого періоду часу, не відпочиваючи рік. Протягом 4 місяців до звернення до лікаря вона приймала надлишок ацетамінофену через біль у тілі. У неї не було жодної історії хвороби в анамнезі чи сімейної історії схильності до кровотеч або наркотиків (варфарин або антибіотик). При фізичному огляді вона була лише блідою. Крім того, вона не мала жодної гінекологічної проблеми чи історії схуднення.

Її оцінювали на предмет можливої ​​причини схильності до кровотеч. Її тести на функцію печінки, колагено-судинні захворювання та тести на функцію щитовидної залози були нормальними (табл. 1). Тести на панелі целіакії також були нормальними.

При її лабораторних роботах гемоглобін був низьким (10,9 г/дл), а кількість лейкоцитів (5,4 × 10 3 клітин /µL) і кількість тромбоцитів (268 × 10 3 клітин /µL) були в нормі (Sysmex KX-21N ™); але при оцінці системи згортання крові час кровотечі було продовжено (9 хвилин 11 секунд) (метод IVY). Також частково тромбопластиновий час (PTT: 59,2 секунди) та протромбіновий час (PT) були значно продовжені (PT: 33,1 секунди, INR: 5,97), які були виправлені в тесті на змішування без часу інкубації. Антиген фактора фон Віллебранда (vWF), активність vWF та рівень фібриногену були нормальними, і було виявлено лише легкий дефіцит фактора X (8%).

Через ознаки та симптоми дефіциту заліза та феритин 33,3 нг/мл, рекомендували курс терапії залізом (4 мг/кг/день) фолієвою кислотою (1 мг на день). Більше того, ацетамінофен був припинений.

3. Обговорення

Рясні менструальні кровотечі, які виникають через рівні проміжки часу або на початку менструації, часто пов’язані з діатезом, що кровоточить, і рідше із системними захворюваннями або структурними ураженнями.

Враховуючи спадкові порушення кровотечі, виявляються у 5-28% госпіталізованих жінок-підлітків із сильними менструальними кровотечами; таким чином, ці порушення слід враховувати при диференціальній діагностиці [5, 6]. Вітамін К діє як кофактор у

-карбоксилювання факторів II, VII, IX та X. VKD призводить до зниження біологічної активності цих факторів із збільшенням PT або aPTT, які коригуються терапією вітаміном K [7]. Оскільки фактор VII має найкоротший період напіввиведення, спочатку ПТ стає подовженим. Можна виміряти концентрацію філохінону в сироватці крові (вітамін К1), вітаміну К1 2, 3-епоксиду (К1 О) та ПІВКА-ІІ (під дією карбоксильованого фактора II), але зазвичай діагноз є клінічним та шляхом виключення [8]. Ці специфічні концентрації вітаміну К не були виміряні у нашого пацієнта через відсутність тесту в нашому дослідницькому центрі.

Люди не підтримують великих запасів вітаміну К, і все, що перешкоджає надходженню з дієти або кишкових бактерій, може призвести до його дефіциту [9]. Для підтримки гемостазу рекомендується щоденне споживання дорослою людиною близько 100 мікрограмів філохінону [10]. Існує два види сукупного дефіциту факторів згортання, залежних від вітаміну К. Перший, спадковий комбінований дефіцит вітамін K-залежних факторів згортання крові - це успадкований дефіцит ферментів, що включає метаболізм вітаміну K, який є надзвичайно рідкісним аутосомно-рецесивним розладом у дорослих і присутній у менш ніж 30 родичів у всьому світі [5]. Другий - пов’язаний з дефіцитом вітаміну k, що часто спостерігається у новонароджених як геморагічна хвороба новонароджених [11]. Набутий ВКД у негоспіталізованих дорослих, що виявляється як явна спонтанна кровотеча, особливо менорагія, є рідкісним явищем. Хоча теоретично ВКД може мати місце у цих пацієнтів, дуже мала добова потреба у вітаміні К означає, що це трапляється нечасто [12].

Вторинна ВКД може також виникати у пацієнтів, які переносять великі оперативні втручання, або у тих, хто лікується тривалим парентеральним харчуванням та антибіотикотерапією широкого спектру [13]. Вторинна ВКД спричинена інгібуванням печінкового ферменту епоксидредуктази вітаміну К, що призводить до порушення переробки вітаміну К. Надзвичайно високі дози вітамінів Е та А можуть спричинити ВКД [14]. Вторинна ВКД може також виникати при булімії, хворих на жорсткій дієті та тих, хто приймає антикоагулянти [15].

У нашого пацієнта діагностували вторинну ВКД внаслідок недостатнього споживання їжі (з дієтою, що містить переважно енергетичні напої) протягом декількох місяців, крім надмірного споживання ацетамінофену. Енергетичні напої (споживані нашими пацієнтами) містять кількість вітамінів А та Е без вітаміну К, що може пояснити високий щоденний прийом, пов’язаний з ВКД. Лікарі повинні пам’ятати придбаний ВКД як диференціальний діагноз діатезу кровотечі у негоспіталізованих пацієнтів, особливо у пацієнтів з недостатнім харчуванням. Цей випадок показав потенціал менорагії через вторинну ВКД із вживанням високоенергетичних напоїв та значення повного та детального анамнезу в ранній діагностиці.

Розпізнавання ВКД має вирішальне значення для належного лікування та запобігання невдалому лікуванню, оскільки основний гемостатичний розлад може призвести до тривалої менорагії та зниження якості життя через непотрібні гінекологічні хірургічні втручання. Ми також пропонуємо подальші дослідження вмісту комерційних енергетичних напоїв, які впливають на придбані ВКД.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів щодо цієї статті.

Внески авторів

Омід Реза Зекават та Надер Шакібазад внесли свій внесок у концепцію та дизайн дослідження; Сезане Агпана сприяв редагуванню рукопису; Сеєд Джавад Деггані та Мар'ям Зекават внесли свій вклад у придбання; Голамреза Фатпур і Надер Шакібазад сприяли розробці рукопису. Усі автори склали проект рукопису, критично переглянули його, погоджуються нести повну відповідальність за забезпечення цілісності та точності роботи, а також прочитали та затвердили остаточний рукопис.

Список літератури

  1. П. А. Куїдес, “Оцінка симптомів кровотечі та оцінка гемостазу при менорагіях”, Сучасна думка в галузі гематології, вип. 15, № 5, с. 465–472, 2008. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  2. І. М. Нільссон, "Хвороба фон Віллебранда - п'ятдесят років", Acta Medica Scandinavica, вип. 201, ні. 6, с. 497–508, 1977 р. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  3. J. A. Bevan, K. W. Maloney, C. A. Hillery, J. C. Gill, R. R. Montgomery і J. P. Scott. "Порушення кровотечі: поширена причина менорагії у підлітків" Журнал педіатрії, вип. 138, ні. 6, с. 856–861, 2001. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  4. І. Ель-Хемаїді, А. Гарайбе та Х. Шехата, “Менорагії та порушення кровотечі”, Сучасна думка в галузі акушерства та гінекології, вип. 19, с. 513–520, 2007. Перегляд за адресою: Google Scholar
  5. НІ. Канбур, О. Дерман, Т. Кутлук та А. Горджі, "Порушення коагуляції як причина менорагії у підлітків" Міжнародний журнал медицини та здоров’я підлітків, вип. 16, с. 183–185, 2004. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  6. Р. Діаз, Дж. Е. Дітріх, Д. Махоні, Д. Л. Йі та Л. В. Шріватс, “Гемостатичні відхилення у молодих самок із сильними менструальними кровотечами”, Журнал дитячої та підліткової гінекології, вип. 27, ні. 6, с. 324–329, 2014. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  7. К. Л. Беркнер, “Карбоксилювання, залежне від вітаміну К”, Вітаміни та гормони, вип. 78, с. 131–156, 2008. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  8. Т. Сато, Л. Дж. Шургерс та К. Уєніші, "Порівняння біодоступності менахінону-4 та менахінону-7 у здорових жінок" Журнал харчування, вип. 11, No 1, ст. 93, 2012. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  9. Р. І. Паркер, “Етіологія та лікування набутих коагулопатій у важкохворих дорослих та дітей”, Клініки критичної допомоги, вип. 13, № 3, с. 591–609, 1997. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  10. М. Дж. Ширер, “Вітамін К у парентеральному харчуванні”, Гастроентерологія, вип. 137, ні. 5, с. S105 – S118, 2009. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  11. Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC), “Примітки з місця: пізні кровотечі з дефіцитом вітаміну К у немовлят, чиї батьки відмовились від профілактики вітаміну К - Теннессі, 2013,” Щотижневий звіт про захворюваність та смертність, вип. 62, с. 901-902, 2013. Перегляд за адресою: Google Scholar
  12. C. Martinez, A. Katholing, K. Folkerts та A. T. Cohen, "Ризик рецидивуючої венозної тромбоемболії після припинення лікування антагоністами вітаміну К: вкладене дослідження" контроль випадків " Журнал тромбозів та гемостазу, вип. 14, № 7, с. 1374–1383, 2016. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  13. К. А. Хупер, Б. Б. Хейні та Х. Х. Стоун, “Шлунково-кишкові кровотечі через дефіцит вітаміну К у пацієнтів на парентеральному цефамандолі” Ланцет, вип. 1, с. 39-40, 1980. Переглянути за адресою: Google Scholar
  14. Ф. Р. Сміт та Д. С. Гудман, “Транспорт вітаміну А у токсичності вітаміну А у людини”, New England Journal of Medicine, вип. 294, ні. 15, с. 805–808, 1976. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  15. Х. В. Квон, С. Х. Лі, Дж. Е. Лі, Ю. Мун та С. К. Кім, “Випадок придбаного перехідного дефіциту вітаміну К у дівчинки-підлітка” Клінічна дитяча гематологія-онкологія, вип. 21, с. 33–36, 2014. Перегляд за адресою: Google Scholar