Набряк живота

I. Проблема/стан.

Набряк живота - загальний стан, при якому живіт роздутий або збільшений. Набряк живота може бути пов'язаний з відчуттям повноти, здуття живота, розтягування або болю, і зазвичай це пов'язано зі збільшенням загального обхвату.

II. Діагностичний підхід

А. Що таке диференціальний діагноз для цієї проблеми?

Загалом кажучи, набряк живота може бути наслідком асциту, органомегалії або запорів із затримкою повітря. Ці стани можуть спричинити генералізований здуття або набряк живота.

Асцит може бути спричинений низкою основних захворювань, які можна широко класифікувати на розлади печінки, такі як цироз, серцеві розлади, такі як застійна або правобічна серцева недостатність, злоякісні новоутворення, такі як карциноматоз очеревини та тромбоз ворітних вен. Захворювання підшлункової залози, такі як панкреатит, та інфекційні розлади, такі як туберкульоз, також можуть спричинити утворення асциту. Нарешті, асцит також може бути пов'язаний з гемодіалізом у пацієнтів із кінцевою стадією ниркової недостатності.

Запор із супутнім розтягуванням живота може бути викликаний порушеннями обміну речовин, включаючи гіпокаліємію, гіпокальціємію та інші електролітні порушення, неврологічними розладами, включаючи хворобу Гіршпрунга та Паркінсона, та ендокринними розладами, включаючи гіпотиреоз.

Хронічне вживання ліків, включаючи наркотичні анальгетики, седативні та антихолінергічні засоби, також може викликати запор з набряком живота.

Нарешті, злоякісні новоутворення, включаючи рак товстої кишки, генералізовану слабкість та тривалу нерухомість та вагітність можуть також призвести до розтягування живота.

B. Опишіть діагностичний підхід/метод для пацієнта з цією проблемою

У пацієнта з набряком живота диференційний діагноз є широким, тому зосередьтеся на отриманні анамнезу, який стосується найпоширеніших причин асциту та хронічних запорів. Запитайте пацієнта, чи є в анамнезі захворювання печінки та вживання алкоголю. Візьміть детальну історію виду та кількості алкоголю, який пацієнт випиває на тиждень. Запитайте пацієнта про використання ацетамінофену, включаючи дозу та тривалість.

Запитайте про симптоми, пов’язані з серцевою недостатністю, включаючи ортопное та задишку, та злоякісні новоутворення, включаючи втрату ваги та втрату апетиту. Зверніть увагу на ліки пацієнта, включаючи наркотики, седативні та антихолінергічні засоби. Детально враховуйте звички кишечника пацієнта, включаючи рухи на день, якщо нещодавно відбулися якісні зміни зовнішнього вигляду та випорожнення стільця. Запитайте пацієнта, чи є в анамнезі захворювання щитовидної залози, діабет та нейропатія.

1. Історична інформація, важлива для діагностики цієї проблеми.

Більш конкретно, щоб допомогти визначити причину набряку живота у пацієнта, можна використовувати наступний систематичний підхід до задачі відповідних питань.

Пацієнту, який може спричинити асцит як причину набряку живота, важливо зосередитися на:

Печінкова хвороба

У вас в анамнезі є захворювання печінки або цироз? Чи є у вашій родині захворювання печінки в анамнезі?

Ви п'єте алкоголь? Якщо так, то скільки ви п'єте і як довго ви п'єте?

Чи є у вас в анамнезі гепатит С або В?

Чи є у вас в анамнезі захворювання накопичення заліза, яке вражало печінку?

Хронічна серцева недостатність

Чи є у вас в анамнезі застійна серцева недостатність або серцеві захворювання?

У вас задихається, коли ви лежите рівно? Ти прокидаєшся серед ночі, задихаючись?

На скільки подушок ти спиш?

Тромбоз ворітної вени

Чи є у вас в анамнезі згустки крові або порушення згортання крові?

Ниркова недостатність

Чи є у вас в анамнезі нещодавня травма нирок або хронічна хвороба нирок?

Ви перебуваєте на гемодіалізі?

Панкреатит

У вас в анамнезі панкреатит? Ви п'єте алкоголь? Скільки?

У вас в анамнезі рак? Якщо так, то де? Чи поширився він?

Чи був у вас коли-небудь діагноз туберкульозу, або ви нещодавно їздили до країни, ендемічної для туберкульозу (ТБ)?

Злоякісність

У вас в анамнезі рак? Якщо так, то де? Чи поширився він?

Ви худнете? Якщо так, то скільки і протягом якого періоду часу? Ви втратили апетит?

Ліки

У пацієнта, у якого може бути запор із асоційованим набряком живота, оцініть характер і тривалість їх запорів. Важливо запитати про такі супутні причини:

Чи приймаєте ви якісь ліки, що викликають запор або відчуття роздуття? Чи приймаєте ви такі опіати, як морфій?

Чи вживаєте ви якісь заборонені наркотики?

Наркотики, препарати заліза, антихолінергічні засоби та деякі антигіпертензивні засоби, такі як блокатори кальцієвих каналів, пов’язані із запорами.

Ендокринні розлади

У вас в анамнезі цукровий діабет? Якщо так, якого типу? Чи добре це контролюється?

У вас в анамнезі була недостатня активність щитовидної залози? Якщо так, то чи приймаєте ви якісь замінники щитовидної залози?

Невропатія

У вас нормальні відчуття в руках і ногах?

Чи є у вас відчуття оніміння, поколювання або печіння?

Чи є у вас в анамнезі хвороба Паркінсона, розсіяний склероз або травма спинного мозку?

Чи є у вас в анамнезі хвороба Гіршпрунга?

Синдром подразненої товстої кишки

Чи страждаєте ви на синдром подразненого кишечника?

Чи помічаєте ви часту зміну частоти або якості випорожнення кишечника?

Вагітність

Ви вагітні?

Чи використовуєте ви звичайну форму контрацепції?

2. Маневри фізичного обстеження, які можуть бути корисними для діагностики причини цієї проблеми.

У пацієнтів з набряком живота оголіть живіт і перевірте, чи немає гострого відчуття рідини та змінює тупість, щоб підтвердити наявність вільної рідини. Після того, як ви визначите наявність асциту, систематично оцінюйте пацієнта на наявність стигматичних захворювань печінки, включаючи ангіомати павука, гінекомастію та астериксис.

Вивчіть ознаки серцевої недостатності, включаючи підвищений розтягнення яремної вени (JVD), набряклість та ниркову недостатність, виявивши ознаки анемії, синців та гіпервентиляції (метаболічний ацидоз). Також зверніть увагу на ознаки, пов’язані з панкреатитом, включаючи ознаку Каллена чи Грея-Тернера та злоякісне утворення (чи присутній вузлик сестри Мері Джозеф?). Ознаки, пов'язані з алкоголізмом або відміною від алкоголю, також можуть бути корисними.

Пацієнтам із підозрою на хронічний запор та набряк живота корисний ректальний огляд. Виконайте пальцевий ректальний огляд та оцініть тонус прямої кишки. У пацієнтів з дисинергією прямої кишки глибока пальпація м’язів черевної стінки (протилежною рукою) під час перевірки тонусу прямої кишки не призведе до нормального розслаблення сфінктера прямої кишки. Натомість, це призведе до неналежного скорочення або зменшення розслаблення. Наявність анальних тріщин та зовнішнього геморою може спричинити добровільний запор, щоб уникнути болю при дефекації як можливої причини.

3. Лабораторні, рентгенологічні та інші дослідження, які можуть бути корисними для діагностики причини цієї проблеми.

При оцінці стану пацієнта з набряком живота слід регулярно отримувати печінкову панель, загальний аналіз крові, основну метаболічну панель, вміст кальцію та магнію в сироватці крові та ліпазу в сироватці, щоб виключити порушення функції печінки, підшлункової залози чи електролітів. Сироватковий тиреотропний гормон (ТТГ) може допомогти виключити основне захворювання щитовидної залози. Рентгенографія живота на звичайній плівці може допомогти визначити значне навантаження на стілець у товстій кишці або наявність вільного повітря.

Колоноскопія може бути розглянута у пацієнтів старше 50 років без попереднього скринінгу на рак товстої кишки або у тих, у кого підвищений ризик розвитку злоякісної пухлини з незрозумілою анемією, втратою ваги або болями в животі. Дефакографія та аноректальна манометрія є доступними інструментами для діагностики дисинергічної дефекації та ректальних відчуттів та відповідності, але вони широко не доступні та в значній мірі залежать від оператора.

C. Критерії діагностики кожного діагнозу, описаного вище.

Для постановки діагнозу асциту найбільш корисно поєднання фізичного обстеження та рентгенологічних досліджень. Наявність асциту можна підтвердити за допомогою УЗД черевної порожнини, що демонструє вільну рідину в черевній порожнині. Якщо виявлено вільну рідину, слід провести парацентез черевної порожнини, щоб розрахувати градієнт альбуміну від сироватки до асциту (SAAG), який допоможе визначити, вторинна рідина щодо портальної гіпертензії чи ні. SAAG, що перевищує 1,1 г/дл, вказував би на наявність портальної гіпертензії. Крім того, кількість клітин з диференціалом може допомогти визначити наявність або відсутність спонтанного бактеріального перитоніту.

У пацієнтів із запорами та затримкою повітря в кишечнику, що викликає набряк живота, корисно поєднання анамнезу, фізикального обстеження, лабораторних досліджень та рентгенології. В анамнезі три або менше випорожнень на день із проходженням твердих або грудчастих стільців та напругою суворо свідчить про запор. Нерухомість, вживання наркотиків, гіпотиреоз, цукровий діабет та нейропатія, пов’язані з хворобою Гіршпрунга або Паркінсона, схильні до розвитку запору. Поєднуючи рентгенологічні дані та результати дефакографії та аноректальної манометрії, діагноз хронічного запору може бути причиною набряку живота у пацієнта.

D. Надмірно використані або «витрачені» діагностичні тести, пов’язані з оцінкою цієї проблеми.

Комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини може виявитися непотрібною при первинному обстеженні пацієнта з набряком живота. Надсилання рідини для парацентезу для потенційного водню (рН), лактату та холестерину також не потрібно.

III. Управління, поки триває процес діагностики

А. Лікування набряку живота.

У пацієнта з набряком живота, непрохідністю кишечника та наближенням перфорації стінки кишечника потрібні термінові обстеження та лікування. У пацієнта з нудотою, блювотою та набряком живота покладіть назогастральний зонд для відсмоктування, щоб декомпресувати шлунково-кишковий тракт. Пацієнт повинен бути строго нульовим (NPO), а всі електроліти, включаючи кальцій, магній та фосфор у сироватці крові, повинні агресивно поповнюватися. Внутрішньовенну (IV) гідратацію рідини слід розпочати негайно. Уникайте наркотичного знеболення, антихолінергічних та седативних засобів.

Отримайте рентген простої плівки черевної порожнини та КТ черевної порожнини, якщо є підозра на перфорацію або мегаколон, і за необхідності зверніться до хірургічної консультації завчасно. Надзвичайне розширення товстої кишки розважається, якщо діаметр кишечника становить 12 см або більше. Може бути встановлена ректальна трубка для тяжіння. Наявність лихоманки, лейкоцитозу, тахікардії та значних болів у животі роблять діагноз токсичного мегаколону більш імовірним. Якщо непрохідність товстої кишки виключена, внутрішньовенний неостигмін можна застосовувати тим пацієнтам, які не реагували на консервативну терапію.

Б. Загальні підводні камені та побічні ефекти управління цією клінічною проблемою

Надмірне вживання наркотичного знеболення.

IV. Які докази?

Лассер, Р.Б., Бонд, Дж.Х., Левітт, доктор медичних наук. “Роль кишкових газів у функціональних болях у животі”. N Engl J Med. вип. 293. 1975. С. 524-526.

Руньйон, Б.А. «Лікування дорослих пацієнтів з асцитом, спричиненим цирозом печінки». Гепатологія. вип. 27. 1998. С. 264-272.

Айзен, Г.М., Барон, TH, Домініц, JA. “Гостра псевдообструкція товстої кишки”. Шлунково-кишковий ендоск. вип. 56. 2002. С. 789-792.

Жоден спонсор або рекламодавець не брав участі, не схвалював та не платив за вміст, наданий ТОВ "Підтримка рішень у медицині". Ліцензійний вміст є власністю DSM і захищено авторським правом.