Журнал етики AMA

Висвітлення мистецтва медицини

Мотиваційна профілактика: від моркви та паличок до “моркви” та “паличок”

Коли пацієнти не дотримуються слушних медичних порад, які допомогли б запобігти та лікувати захворювання, чи етично відмовляти їм у перевагах, якими користуються більше прихильні пацієнти? Деякі стверджують, що надання переваг, що залежать від дотримання, збільшує дотримання без будь-якої несправедливості: особи, які не отримують винуватців, мають винуватити лише себе.

Останніми роками зростає підтримка ідеї відповідальності пацієнтів. Деякі автори стверджують, що пацієнти з алкогольною кінцевою стадією печінки повинні отримувати нижчий пріоритет у списках очікування печінки, ніж інші пацієнти з кінцевою стадією печінки [1]. Корпоративні оздоровчі програми охоплюють країну, пропонуючи працівникам DVD, iPod, квитки на літак та 150 доларів для участі у програмах фізичних вправ та оглядах здоров’я або для реєстрації своїх дітей на програми проти ожиріння [2]. Зменшення темпів збільшення національних витрат на охорону здоров'я частково було зараховано на такі програми, як ці [3].

В даний час Західна Вірджинія здійснює пілотну програму в трьох округах, яка надає посилені переваги прихильним пацієнтам Medicaid, які дотримуються медичних призначень, приймають ліки та виконують плани з оздоровлення. Пакет посилених переваг включає програми зниження ваги, кардіологічну реабілітацію, лікування хімічної залежності, послуги з охорони психічного здоров'я, заняття з лікування діабету та відмову від загальної межі відшкодованих ліків за рецептом у розмірі 4 доларів на місяць [4]. Інші штати уважно спостерігають за подіями в Західній Вірджинії. У Флориді, Айдахо та Кентуккі впроваджуються перероблені програми Medicaid, що включають відповідальність пацієнта. Також представляють інтерес реформи щодо відповідальності пацієнтів у Німеччині та Шотландії [5].

Пропонування моркви та паличок для заохочення дотримання лікарських рекомендацій має певне значення. Епідеміологи визнають значний внесок особистого вибору та вибору способу життя у здоров'я, особливо стосовно хронічних захворювань, таких як діабет, гіпертонія та серцево-судинні захворювання, а також у профілактиці та лікуванні ВІЛ/СНІДу та інших інфекційних захворювань. Багато етиків та політичних філософів, в тому числі деякі егалітари, не бачать несправедливості у притягненні людей до відповідальності за їх добровільний вибір [6-9].

Традиційно лікарі та етики виступали проти притягнення пацієнтів до відповідальності за нездоровий вибір, часто вказуючи на фактори всередині та зовнішність пацієнта, які обмежували його здатність до відповідності та здорової поведінки. Чи справді просто, запитали вони, ставитись до нездорового вибору наркомана як до добровільного і нести за нього повну відповідальність? Якщо ні, то чи просто лікувати неспроможність збідненого пацієнта дотримуватися здорового харчування чи дотримуватися зустрічей як добровільні, коли вона має дві роботи, сім’ю та обмежений доступ до здорової їжі, догляду за дітьми та належного транспорту до клініки? З огляду на добре встановлену взаємозв'язок між культурами між бідністю та нездоровим способом життя, чи може справедливим вважати людей відповідальними за вибір, характерний для їх соціально-економічного сектору [10]?

І навіть якщо ризикований вибір певного виду - сходження на гори, необдумане керування автомобілем, завагітніння - як правило, добровільний, чи може страховик у конкретному випадку сказати, чи був вибір цілком добровільним? Якби це було по-справжньому добровільно, чи не було б все-таки жорстоким відмовити у лікуванні тим, хто в силу власного вибору потребує цього [11]? Чи не програми відповідальності за пацієнта - це просто змови для скорочення Medicaid або зменшення пільг для бідних [12, 13]?

Є проблеми і з точки зору постачальника медичної допомоги. Чи справді це могло б підвищити результати для здоров'я або скоротити витрати, якби лікарі контролювали та повідомляли про прихильність своїх пацієнтів, чи це лише породило б недовіру, стигму та приниження [10, 14]? Якщо на здоров’я впливає особистий вибір, чи не найкраще запроваджувати політику „вище за течією”, яка заохочує здоровий вибір шляхом збільшення доступу до освіти, достатнього доходу та привабливих, зручних для здоров’я медичних послуг [15]? Коротше кажучи, де одні бачать обіцянку значних фінансових вигод та здоров’я у притягненні пацієнтів до відповідальності за (не) прихильність, інші бачать несправедливість, жорстокість і мало, якщо взагалі мають вигоду [16].

Які заохочення?

Оцінки програм відповідальності за пацієнта рідко фокусуються на видах стимулів, що використовуються для мотивації дотримання, коли насправді вибір стимулу може бути розумним або шкідливим. Розглянемо один із стимулів у програмі реформ Medicaid у Західній Вірджинії: фінансування служб, що залежать від хімічної залежності - імовірно, для відмови від тютюнопаління та реабілітації наркотиків. До реформи всі пацієнти, які потребували медичної допомоги із Західної Віргінії, мали право на такі послуги [17]. Зараз доступ до послуг з хімічної залежності, як стаціонарних, так і амбулаторних, є одним із «призів» для прихильних пацієнтів [4]. Ті, хто є наркоманом, потребують детоксикації, щоб відновити себе фізично, емоційно та соціально. Блокування доступу до послуг, пов’язаних із хімічною залежністю, жорстоке і може суперечити їхнім правам на невідкладну допомогу.

За визначенням, люди, залежні від хімічних речовин, користуються лише частковим контролем над певними нездоровими рішеннями, тому відмова у послугах, пов’язаних із хімічною залежністю, як правило, залишається несправедливою, навіть якщо ми визнаємо, що повністю добровільний, нездоровий вибір міг би мати виправдані санкції. (Західна Вірджинія не робить офіційних винятків для пацієнтів, у яких у наркоманії з’являється вік до зрілості, або при застосуванні ліків, що відпускаються за рецептом, для медичних захворювань.) Продовження наркоманії породжує негативні наслідки для інших - від пасивного куріння до домашнього насильства. Постраждалі сім'я, друзі та колеги явно не зробили жодного вибору, який міг би виправдати притягнення їх до відповідальності.

Від моркви та паличок до "моркви" та "палички"

Застосування Західною Вірджинією програм боротьби із хімічною залежністю як стимул дотримання програми є невідповідним. Якщо Medicaid та інші державні програми хочуть запропонувати стимули для заохочення дотримання, які стимули вони можуть використовувати замість цього? Я вважаю, що стимулами для дотримання повинні бути продукти чи послуги, яких пацієнти дуже прагнуть, але які мають невелику або зовсім не мають суттєвої цінності та мають незначний вплив на їхнє здоров'я та самопочуття. Такі стимули бажані, але насправді не бажані. Замість справжньої моркви та паличок вони становлять стимулюючі, але ілюзорні "моркви" та "палички".

Розгляньте навмисне використання медиками збентеження пацієнтів як "палицю", яка мотивує здоровий вибір. У минулому році новий стоматолог змусив мене нарешті почати регулярно використовувати зубну нитку, переконливо дивуючись на мою погану прихильність та запрошуючи на часті спостереження, поки я не стану прихильником. Я все ще перебуваю під «випробувальним терміном», але минулого року я регулярно користувався зубною ниткою і добре почуваюся щодо своїх шансів дотримуватися нових схем, тому що після декількох зустрічей стало занадто соромно повертатися без результатів.

Дизайн системи охорони здоров’я також може використовувати наше поверхневе, але часто переважне почуття збентеження для пропаганди здорової поведінки. При безпосередньо спостережуваній терапії (DOT) спостерігають за пацієнтами, коли вони приймають ліки або отримують лікування. Форма цього методу є центральною у стратегії Всесвітньої організації охорони здоров’я щодо зупинки туберкульозу [18]. Зараз ДОТ використовується при лікуванні багатьох додаткових інфекційних та хронічних захворювань. Поміркуйте, як працює цей метод. Слід визнати, що візит медичного працівника нагадує пацієнтам приймати ліки, але, схоже, це гарантує, що вони приймають їх, головним чином, створюючи ситуацію, в якій було б занадто соромно не приймати його.

Пацієнти з обструктивним апное сну наводять ще один приклад. Цим пацієнтам вигідно підключатись до апаратів для оксигенації під час годин сну, але прихильність до них часто погана. Тут безпосереднє спостереження за дотриманням пацієнта було б занадто нав'язливим. Тим не менше, багато нових апаратів для оксигенації оснащені вбудованою картою, яка реєструє як режим сну, так і використання пацієнтом машини. Якщо лікарі регулярно читають картку перед пацієнтами, це може збільшити прихильність.

Автоматична реєстрація поведінки пацієнтів з апное може також покращити прихильність за зовсім іншим шляхом: дозволивши страховикам відмовити у покритті або збільшити премії для неприсутніх пацієнтів. Я вважаю, що перший вид стримування - збентеження з боку лікаря - кращий перед останнім, що може спричинити справжню шкоду для пацієнтів. Отже, замість того, щоб використовувати справжню моркву та палички, як правило, краще використовувати "моркву" та "палички" - результати, яких пацієнти сильно бажають або бояться, але які не приносять їм користі чи різкої шкоди. На відміну від стрімких штрафів (або глибокої стигми та приниження), збентеження, як правило, є доброякісним.

Medicaid та інші публічні програми також можуть використовувати ці "моркви" та "палички". Їх стандартні пакети можуть суттєво покращитися для всіх пацієнтів, якщо лише прихильні пацієнти отримують щось, чого більшість цільових пацієнтів дуже бажають. Припустимо, що в Західній Вірджинії нагородою за прихильність було ексклюзивне фінансування не для послуг із хімічної залежності, а за користування приватною лікарнею "мрії". Припустимо також, що державні установи для пацієнтів Medicaid значно покращились. Хоча товари та послуги, що пропонуються в приватній лікарні, не могли набагато перевершувати продукти в високо вдосконалених державних закладах, реклама приватної лікарні може зробити їх набагато привабливішими. Реклама може містити нове, блискуче обладнання приватної лікарні (яке досягає тих самих результатів, що і обладнання державної лікарні); ще коротші періоди очікування (для ситуацій, що не виникають); альтернативні методи лікування, які він виконує самостійно (з незначним медичним ефектом); та плюшеві вестибюлі, більший вибір їжі та вишуканіші столові прилади. В рекламі не можна було б згадати, що державні установи досягають подібних або кращих клінічних результатів, ефективніше обробляють записи пацієнтів і ніколи не пропонують непотрібних процедур.

Багато пацієнтів Medicaid можуть краще піклуватися про себе, щоб виграти призи, яких вони бажають, і в той же час справедливість і співчуття будуть поважатись до тих пір, поки вкрай бажані призи не будуть дуже бажаними: існує мало несправедливості чи жорстокості у відмові неприхильним пацієнтам доброякісний "приз", або навіть у відвідуванні доброякісного "тягаря" на них. Справедливість і співчуття мають значення лише при розподілі реальних благ - справді бажаних благ і привілеїв; "неправильний розподіл" речей, які мають незначну або зовсім не мають реальної цінності, не є ні беззаконням, ні жорсткістю. Таким чином, прив’язки розподілу бажаних, але небажаних продуктів та послуг до прихильності пацієнтів може бути достатнім для мотивації пацієнтів, уникаючи при цьому грубої несправедливості та жорстокості.

Можливість "моркви" та "паличок" в охороні здоров'я

Однією з причин, чому товари та послуги можуть бути бажаними, але не бажаними, є наша "обмежена раціональність". Наприклад, експерименти з поведінкової економіки показують, що ми більше приділяємо увагу втраті вже наявних переваг і що те, як формулюються доступні варіанти, різко впливає на наші рішення [19].

Лікарі усвідомлюють свою власну обмежену раціональність, а також раціональність своїх пацієнтів та учасників дослідження - наприклад, їхні труднощі та систематичні упередження при обчисленні та розумінні ймовірностей. Обмежена раціональність часто призводить до того, що ми бажаємо лікування більш-менш, ніж бажане, враховуючи ризики та переваги. Судячи з недоліків нирок для трансплантації, здається справедливим зробити висновок, що мало хто повністю усвідомлює, що ризик смерті 1 на 3000 через витягнення нирок нижчий за інші ризики, з якими вони регулярно стикаються. На диво рідко можна зустріти учасника дослідження, який цілком зрозумів, що, якщо 50 відсотків учасників випробування перебувають у групі плацебо, вона має 50 відсотків шансів не отримати пробне лікування [20]. Прагнення пацієнтів уникати проблем зі здоров'ям та неприємних процедур, як відомо, є "адаптивним", слабшаючи, коли вони звикають до них [21]. До або після адаптації спостерігалося невідповідність між відповідними рівнями бажання та бажаності.

Потенціал використання систематичних упереджень пацієнтів для зміцнення здоров'я також все більше визнається. Дизайн кафетерію, який має тенденцію маніпулювати закусочними, вибираючи більш здоровий вибір їжі (салатні бари знаходяться біля входу в їдальню разом із великими контейнерами для салатів), використовує нашу обмежену раціональність. Так само і програми відмови від донорства нирок вже діють у кількох європейських країнах. Потрібні позитивні дії для відмови від донорства, ці програми використовують наші упередження для збільшення пулу органів, доступних для трансплантації [22].

Висновок

Одним із важливих факторів стимулювання здорового вибору є те, що багато членів цільової групи бажають їх, хоча ці стимули насправді не бажані. Використання стимулів, яких пацієнти сильно прагнуть, підвищує результати для здоров'я та економічну ефективність, мотивуючи дотримання вимог, але воно передбачає незначну несправедливість або жорстокість, коли ці заохочення не мають реальної цінності.

Є два застереження. Мої приклади таких заохочень є лише наочними. Встановити, що ці конкретні стимули є дуже бажаними, але небажаними, виходить за рамки даної статті, що формує гіпотези. Якщо конкретні заохочення, про які я згадав, не відповідають цьому опису, то запропонований принцип все ще існує: бажаний, але небажаний, як правило, є важливим дезідератам стимулів для здорового вибору.

Друге застереження полягає в тому, що це лише один дезідерат для стимулювання вибору прихильників. Стимул, який задовольняє цей дезідерат, може залишатися проблематичним в інших аспектах. Наприклад, багато косметичних процедур є дуже бажаними і, можливо, не справді бажаними, але деякі настільки об'єктивно небажані, що можуть бути небезпечними; Medicaid однозначно не повинен використовувати небезпечні методи лікування як заохочення. Також Medicaid не повинен використовувати інші бажані та небажані стимули, якщо їх використання перешкоджатиме ініціативам з просвітництва громадськості проти їх бажання. Саме з цієї причини доброякісні, але абсолютно непотрібні косметичні процедури також можуть бути дискваліфіковані як заохочення. Нарешті, використання багатьох - але не всіх - доброякісних «моркви» та «паличок» як стимулів передбачає регулярну залежність від маніпуляцій, що певною мірою враховує їх використання [23].

Сказавши це, "бажане, але небажане" залишається цінним атрибутом, за інших рівних умов, стимулів запобігання хворобам. Звичайно, ми не повинні запобігати хворобам, погрожуючи заборонити неналежний доступ до продуктів та послуг, які є рятувальними кругами для гідного, мінімально автономного існування. Хіміко-залежні методи лікування часто підпадають під цю категорію.

Читати далі

Список літератури

Moss AH, Siegler M. Чи повинні алкоголіки однаково конкурувати за трансплантацію печінки? ДЖАМА. 1991; 265 (10): 1295-1298.

Фірми використовують моркву, палицю для заохочення здорових звичок. Ранкове видання. Національне громадське радіо. 31 жовтня 2007 р. Http://www.npr.org/templates/story/story.php?storyId=15800056. Доступ 17 серпня 2008 р.

PRNewswire. Роботодавці стикаються із збільшенням витрат на охорону здоров'я на 10,6 відсотка, зазначає Aon Consulting. 2008. http://aon.mediaroom.com/index.php?s=43&item=1285. Доступ 8 вересня 2008 року.

Центри Medicare та Medicaid Services. Затвердження поправки до плану Medicaid до Західної Вірджинії. Лист Денніса Г. Сміта. Доступ 6 серпня 2008 р.

Шмідт Х. Статути пацієнтів та обов'язки щодо охорони здоров'я. BMJ. 2007; 335 (7631): 1187-1189.

Дворкін Р. Що таке рівність? Частина 2: рівність ресурсів. Філос Громадський відділ. 1981; 10 (4): 283-345.

Арнесон RJ. Рівність та рівність можливостей для добробуту. Філос Стад. 1989; 56: 77-93.

Андерсон Е.С. У чому сенс рівності? Етика 1999; 109: 287-337.

Соломон Дж. У програмі Medicaid із Західної Вірджинії навряд чи вдасться зменшити державні витрати або поліпшити стан здоров'я пільговиків. Центр з питань бюджету та пріоритетів політики. 2006. http://www.cbpp.org/5-31-06health.pdf. Доступ 6 серпня 2008 р.

Вольф Дж. Чесність, повага та егалітарний дух. Філос Громадський відділ. 1998; 27: 97-122.

Віклер Д. Особиста та соціальна відповідальність за здоров’я. У: Anand S, Peter F, Sen AK, eds. Охорона здоров'я, етика та справедливість. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Oxford University Press; 2006 рік.

Фонд Генрі Дж. Кайзера. Переваги Medicaid: Інтернет-база даних. 2008. Доступ 6 серпня 2008 р.

Равільоне MC. Нова стратегія зупинки туберкульозу та загальний план боротьби з туберкульозом, 2006-2015 роки. Орган охорони здоров’я биків світу. 2007; 85 (5): 327.

Тверський А, Канеман Д. Судження за невизначеності: евристика та упередження. Кембридж, Великобританія: Cambridge University Press; 1982 рік.

Thaler RH, Sunstein CR. Поштовх: Удосконалення рішень щодо здоров’я, багатства та щастя. Нью-Хейвен, Коннектикут: Єльський університетський прес; 2008 рік.

Еял Н. Скорочення бідності та рівність за допомогою сильних стимулів: яскрава сторона помилкових потреб. У: Ryberg J, Petersen TS, Wolff C, eds. Нові хвилі в прикладній етиці. Лондон, Великобританія: Palgrave MacMillan; 2008 рік.

Цитування

Подяка

Автор вдячний Ярону Клейну, Вірі Лейгей, Анні Шифрін та Дену Віклеру за їхні корисні коментарі.

Точки зору, висловлені в цій статті, належать авторам (авторам) і не обов'язково відображають погляди та політику АМА.

Інформація про автора

Нір Еял, доктор філософії є доцентом кафедри глобальної охорони здоров’я та соціальної медицини в Гарвардській медичній школі та пов’язана з програмою з етики та здоров’я в Гарвардському університеті в Бостоні. Робота доктора Еяла зосереджена на інформованій згоді, ринках органів, власності на тіло, глобальній кризі витоку медичних місць, розподілі ресурсів для охорони здоров’я, егалітаризмі, консеквенціалізмі та повазі до людей.

Заклик до доповідей

Запрошуємо подати рукописи для експертної оцінки з питань майбутніх тем.