Молода людина з нервовою анорексією

Алессандра Кадзуффі

1 відділення внутрішньої медицини, Університетська лікарня Феррари "Arcispedale Sant'Anna", Корсо Джовекка 203 44100 Феррара, Італія

Емілія Манзато

2 Центр розладів харчування, Університетська лікарня Феррари "Arcispedale Sant'Anna" та Університет Феррари, Corso Giovecca 203, 44100 Феррара, Італія

Мальвіна Гуаланді

Фабіо Фаббіан

Джованні Сканеллі

Нервова анорексія серед чоловіків зустрічається рідко; це здається більш серйозним, ніж у жінок, через затримку діагностики, більшу поширеність надмірних фізичних навантажень, вегетаріанство, більш важкий дефіцит кісток та більший ризик переломів. 1–5

Історія хвороби

Пацієнт - 20-річний кавказець, який протягом двох років страждав обмежуючим типом нервової анорексії. Вперше його направили в гастроентерологічне відділення через втрату ваги та посилення ферментів печінки. Після виписки за ним також пішов психіатричний відділ без покращення; Тому його скерували до нашого Центру розладів харчування.

Під час надходження він виявився тяжко хворим, блідим, виснаженим з едемічними ногами, петехіями в області надшийкової кістки, гіпотрофічними та гіпотонічними руками, вагою 43,5 кг, висотою 1,80 м та ІМТ 13, кров'яним тиском 100/70 мм рт.ст. та частота серцевих скорочень 46 уд./Хв.

Особистий та сімейний анамнез пацієнта не включав інших психічних захворювань.

Його батьки підкреслили "перфекціонізм" як основну рису його особистості: він хоче бути найкращим у всьому, що робить, і завжди організовує і планує своє життя та своє майбутнє.

Пацієнт сказав, що його проблема почалася, коли йому було 17 років: його дівчина, уражена нервовою анорексією, дражнила його з приводу надмірної ваги, хоча він був нормальним. Він почав багато займатися спортом і втратив 40% ваги. У міру загострення харчового розладу він почав модифікувати свої особливості особистості: впав у депресію, відійшов від друзів і став соціально ізольованим. Йому також довелося припинити змагальне плавання.

Під час першого візиту пацієнт виявився дуже слабким, він, здавалося, знав про свої фізичні умови, проте він все ще відчував сильний страх набрати вагу: він продовжував суворо обмежувати споживання калорій. Він заповнив серію опитувальників, про які повідомляли самі: інвентаризація депресії Бека (BDI) вказує на серйозний рівень депресивного стану; Опитувальник щодо ставлення до тіла (BAQ) вказує на високий рівень труднощів у ставленні до свого тіла та невдоволення тілом. В Інвентарі розладів харчування (EDI) він повідомив про високі рівні, пов’язані з худорлявістю, перфекціонізмом, міжособистісною недовірою, страхами зрілості та низьким рівнем самосвідомості.

Він погодився бути прийнятим у відділення внутрішньої медицини, хоча він був пасивнішим, ніж справді поступливим.

Його показник скринінгу харчових ризиків становив 5, згідно з керівництвом ESPEN для скринінгу харчування 2002 р. 6 Його лабораторні дослідження показали панцитопенію з низьким рівнем глюкози та трансферрину та високим рівнем феритину. Калій і кальцій також були низькими; він мав низький вміст білків у крові, але високе відносне значення альбуміну та високий рівень ферментів печінки. ФСГ і загальний тестостерон знаходились на нижчих межах, тоді як ЛГ і вільний тестостерон знаходились у межах норми (табл. 1). УЗД черевної порожнини показало стеатоз печінки та колецистичні камені; рентген грудної клітки був нормальним, а ЕКГ показала ознаки синусової брадикардії. Біопсія кісткового мозку показала типову желатинову заміну нормальних клітин кісткового мозку (рис. 1).

Желатинова атрофія кісткового мозку

Таблиця 1

Результати лабораторних досліджень

Лабораторний тест Результат Нормальний діапазон

Білі кров’яні клітини	1400/мкл	4000–11 000
Нейтрофіли	800/мкл	1500–5000
червоні кров'яні тільця	2 100 000/мкл	4 500 000–6 500 000
Гемоглобін	7,1 г/дл	13–18
Гематокрит	20%	40–54
MCV	92 ет	76–96
Тромбоцити	133000/мкл	150 000–450 000
CD4 +/CD8 +	0,61
Тест на ВІЛ	негативний	негативний
Глікемія	54 мг/дл	70–110
Трансферин	142 мг/дл	171–302
Феритин	718 нг/мл	21–385
Na +	148 мекв/л	136–146
К +	2,9 мекв/л	3,7–5,5
Ca ++	4 мекв/л	4,3–4,9
Білки плазми	4,7 г/дл	6–8
Альбумін	3,01 г/дл	2,5–4,0
Преальбумін	15 мг/дл	18–45
Гамма-глобуліни	0,47 г/дл	0,68–1,58
ALT	86 од./Л	7 Щоб зменшити ризики синдрому повторного годування та тих, що пов’язані з хворобою жовчних каменів, годування спочатку проводили за допомогою парентерального харчування. Більше того, лікарі рекомендували йому не займатися фізичними навантаженнями. У перший тиждень за ним спостерігали щоденні перевірки ваги та лабораторні дослідження. Фаза повторного годування була завершена за 40 днів. В середньому було досягнуто 1,8 кг збільшення маси тіла за тиждень. Він досяг адекватної аліментарної картини, обмежив фізичну активність і досяг кращого сприйняття та прийняття образу свого тіла. З психіатричної точки зору, він поступово усвідомлював свою хворобу, яку називали "бар'єром проти зростання".

На момент виписки його ІМТ становив 16,9, і всі біохімічні показники були в межах норми. Напрям проводила мультидисциплінарна команда у денному стаціонарі нашого Центру розладів харчування. Через 18 місяців його ІМТ становив 24,2, і всі біохімічні та антропометричні параметри були в діапазоні: команда вирішила виписати пацієнта та направити його на періодичний контроль.

У цей період пацієнт також переніс DXA поперекового відділу хребта, який показав важливу втрату мінеральної щільності кісткової тканини з МЩКТ 0,840 г/см 2, Z-бал –2,5. Через рік ці значення покращилися (МЩКТ = 0,993 г / см 2, Z-бал –1,5).

Хоча через 1,5 роки після прийому ЛГ та вільний тестостерон були нижчими за норму, і пацієнт сказав, що у нього низьке лібідо та сексуальна активність, тест GnRH показав нормальну відповідь ФСГ та ЛГ. Через два роки після прийому, коли тонка маса становила 25% від загальної ваги пацієнта, тестостерон і ЛГ знаходились у межах норми.

Його настрій поступово покращувався без будь-якого фармакологічного лікування. Він знову почав вчитися і вступив до університету.

Обговорення

На пацієнта впливав обмежуючий тип нервової анорексії з деякими типовими особливостями чоловічих розладів, такими як поширеність компульсивних фізичних вправ та перфекціонізм.

Можна відзначити затримку діагностики: початок симптомів був направлений пацієнтом у віці 17 років, тоді як прийом відбувся у 20 років.

Що стосується кісткового мозку, то желатиновий малюнок - це рідкісний стан, що характеризується гіпоплазією кісткового мозку, атрофією жиру та відкладенням позаклітинних желатинових матеріалів. Цей стан являє собою клінічні наслідки генералізованої хвороби (тобто голодування, нервової анорексії, порушення всмоктування, злоякісного захворювання та ВІЛ-інфекції); патогенні механізми залишаються незрозумілими. 8,9 Більшість досліджень повідомляють про повернення до нормальної картини кісткового мозку із відновленням ваги у пацієнтів, які прийняли повторну біопсію.

На фазі загоєння DXA поперекового відділу хребта пацієнта все ще демонстрував релевантну низьку МЩКТ, яка покращилася через рік. Дослідження показало, що DXA може неправильно інтерпретувати втрати/приріст мінеральної щільності кісткової тканини, оскільки оцінює зумовлені нервовою анорексією зміни в додаткових та внутрішньокісткових м'яких тканинах. Інші дослідження показали, що недоліки мінеральної маси кісткової тканини можуть бути вищими у чоловіків, ніж у жінок з вищим ризиком переломів. Ймовірно, це пов’язано з втратою тестостерону у хворих на нервову анорексію та його важливою роллю у підтримці кісткової маси. 5,10 Наріжним каменем відновлення кісток, здається, є збільшення ваги: у нашому випадку не застосовували фармакологічного лікування.

Тестостерон і ЛГ були нижче норми і були пов’язані як з низьким лібідо, так і з незначною сексуальною активністю. Цей стан відновився повільно: показники гормонів нормалізувались лише через два роки після прийому, хоча поліпшення статевої дисфункції у чоловіків виявляється швидше, ніж у жінок, і, схоже, це не корелює з ІМТ та втратою ваги. 11

У цьому випадку ми описуємо, як прояви хвороби покращувались за допомогою простої корекції стану харчування. Зокрема, ми змогли скорегувати мінеральну щільність кісткової тканини, як правило, вважали важко виправленим параметром, і структуру статевих гормонів за допомогою ретельного багатопрофесійного спостереження.