Ініціатива здорового хліба: методи, висновки та теорії - програма «Ісфаханське здорове серце»

Мохаммад Талай

1 Центр серцево-судинних досліджень, Ісфахан Інститут серцево-судинних досліджень, Ісфаханський університет медичних наук, Ісфахан, Іран;

Нушин Мохаммадіфард

Мохаммед-Реза Хадже

3 Факультет управління та медичної інформації, Університет медичних наук Ісфахана, Ісфахан, Іран;

Нізал Саррафзадеган

Фірузе Саджаді

Хасан Аліхасі

Мар’ям Магрун

Фархад Іраджі

4 Центр здоров'я Ісфахана, Університет медичних наук Ісфахана, Ісфахан, Іран

Шахрам Ехтешамі

4 Центр здоров'я Ісфахана, Університет медичних наук Ісфахана, Ісфахан, Іран

Анотація

ВСТУП

Хліб вважався «персоналом життя» з початку записаного часу. Характерною рисою іранської дієти є залежність від хліба та рису як основних джерел енергії (1). Кілька епідеміологічних досліджень показали, що прийом цільнозернових продуктів пов'язаний зі зниженим ризиком діабету 2 типу, гіперхолестеринемією, метаболічним синдромом та ішемічною хворобою серця, а також серцево-судинною смертністю (2-6). Емпіричні дані показують, що споживання цільнозернових страв, як цільнозерновий хліб, у порівнянні з білим хлібом, навіть протягом 3 або 4 тижнів, знижує загальний рівень холестерину в сироватці крові (2), холестерин ЛПНЩ, холестерин, що не є ЛПВЩ, тригліцериди (3) жиру в організмі та ожиріння в животі (4,5). Можливо, це пов’язано з високим вмістом клітковини у цьому сорті хліба. Крім того, це покращило біодоступність вітамінів та мінералів, таких як різновиди вітаміну B, кальцію та магнію (6). Таким чином, він має вищу якість дієти і пояснюється меншим ризиком серцево-судинних захворювань (ССЗ). Ці факти роблять хліб актуальною темою для зміцнення здоров'я.

Як відповідь у галузі охорони здоров’я на високу поширеність ССЗ в Ірані, у 2001 році було розроблено та розпочато шестирічну комплексну та інтегровану спільну діяльність на основі спільноти під назвою „Програма здорового серця Ісфахана” (IHHP). Завданнями ІГХП було зменшення захворюваності на незаразні захворювання (НИЗ), включаючи ССЗ, діабет, гіпертонію, рак, а також зменшення інвалідності та смертності, пов'язаних з НИЗ. Короткотерміновими цілями було покращення знань та обізнаності про причини та наслідки НИЗ серед населення та серед медичних працівників, вдосконалення індивідуальних навичок контролю факторів ризику та пропагування здорової поведінки. Цілі МГПЗ були детально описані в іншому місці. Здорове харчування для здорових громад (HFHC) було складовою проекту IHHP, що включав широкий спектр стратегій, включаючи ініціативи щодо споживання олії та маркування, а також споживання здорового хліба (7,8,9,10).

Метою ініціативи «Здоровий хліб» було представити цей продукт міській громаді та збільшити його споживання. Цей звіт мав на меті описати досвід впровадження Ініціативи НВ та її допоміжних теорій, критикувати її з точки зору зміцнення здоров'я, пояснити допоміжні заходи та повідомити про результати та недоліки проекту на рівні громади, а також на індивідуальному рівні.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ

IHHP було запущено в двох інтервенційних районах (Ісфахан та сусіднє місто Наджафабад) та в одному контрольному районі Арак - всі вони розташовані в центральній частині Ірану. Після базового опитування в 2001 р. У серпні 2001 р. Розпочато п’ятирічну інтервенційну програму як в міських, так і в сільських районах Ісфахана та Наджафабада. Пріоритети та потреби були оцінені, а цілі побудовані на основі вихідних даних. Були використані наявні людські та економічні ресурси, а також були встановлені плани та стратегії, що наголошували на контролі над тютюном, здоровому харчуванні, фізичній активності та боротьбі зі стресом на основі різних цільових груп. Втручання тривало до 2006 року. МГП було підтверджено зовнішнім оцінюванням (11).

Стратегії МГП мали інтегровані заходи, що охоплюють різні сфери, включаючи зміцнення здоров'я, профілактику захворювань, охорону здоров'я та реабілітацію. Програма включала 10 різних проектів, кожен з яких орієнтований на різні сфери та групи, одним з яких був HFHC (7,8). Що стосується здорового харчування, основний акцент був зроблений на діяльності, спрямованій на зміну дієтичного середовища населення. Було проведено декілька заходів із широким колом зацікавлених сторін для вдосконалення продуктів харчування, таких як ті, що подаються в ресторанах та магазинах швидкого харчування, а також виробляються у хлібопекарських та харчових виробництвах (10), однією з яких стала Ініціатива HB.

Розробка рецептів

З точки зору харчування, хороший хліб має ряд стандартів від вирощування пшениці до методів зберігання. В рамках Ініціативи HB він головним чином мав на меті виготовлення хліба з високим вмістом клітковини з низьким вмістом солі, виключаючи використання харчової соди, забезпечуючи достатній час відпочинку тіста перед випіканням (принаймні одну годину), а також достатній час випікання (принаймні одна хвилина в духовці). Щоб відповідати всім цим критеріям, було винайдено кілька нових видів хліба. Їх називали «цільнозерновим хлібом», «цільнозерновим хлібом» або «напівоб’ємним хлібом». Термін «напівоб’ємний» означає, що новий хліб був чимось середнім звичайним тонким хлібом та промисловим хлібом, таким як багет, який іранці офіційно називають «об’ємним». Для забезпечення новим хлібом не було необхідного нового обладнання.

Впровадження Ініціативи HB

До початку програми (2001 р.) Одна пекарня забезпечувала здоровим хлібом і була зацікавлена в його просуванні. Власник мав ступінь магістра в галузі освіти і був пов’язаний з університетським відділом харчування з метою підготовки студентів з питань харчування. Його предки також були пекарями. Його обрали агентом Ініціативи HB. Спочатку 32 пекарів-добровольців попросили відвідати семінар, який проводили фахівці з питань харчування та агент. Основною темою семінару були рецепти нового здорового хліба (включаючи вівсяний та кукурудзяний) та відповідні методи. Щодо нових волонтерів, учасники цього семінару стали місцевими тренерами у відповідних секторах міста. Ці навчальні курси (від пекаря до пекаря) проходили під безпосереднім керівництвом агента HB.

Керівники IHHP та співробітники HFHC підтримали новий хліб за його цінністю для здоров'я через листівки, плакати та розповсюдження проблеми здорового хліба в засобах масової інформації, окремо або з іншими проблемами здоров'я. Наприклад, плакат HB зазначав, що люди можуть запобігати діабету, ожирінню, підвищеному холестерину в крові, раку та серцево-судинним захворюванням, споживаючи HBs (Рисунок 1). На плакаті також було зазначено, що ці сорти хліба можуть забезпечити кращу забезпеченість вітамінами та мінералами, і наголошено на важливості більшої кількості рослинних волокон (висівок) у ВВ. Більше того, рука IHHP була чітко помітна у верхній частині плаката. Оскільки ця рука використовувалася в декількох різних проектах, вона була знайома людям. Плакати розклеювали на пекарнях, що виробляли НВ, і листівки там надавали. У телевізійних шоу, радіопрограмах та газетних статтях переваги НВ та недоліки білого плоского хліба пояснювали професіонали (дієтологи, кардіологи тощо). Головною метою було змінити неправильну віру в перевагу білого хліба порівняно з темним.

Плакат Ініціативи здорового хліба

У перші роки реалізації проекту висівки окремо додавали в пшеничне борошно пекарі HB. Коли бізнес з новим хлібом розростався і були створені неабиякі вимоги, були розпочаті переговори з організацією зернових про надання виду борошна, яке було менш рафінованим. Нарешті, це борошно стало доступним.

Використовуване борошно в провінції Ісфахан було повністю забезпечено Ісфаханським зерновим управлінням. HFHC співпрацював з Ісфаханським зерновим управлінням та його відділом контролю якості, щоб покращити вміст клітковини в борошні. Крім того, через 3 роки, коли HB був представлений громаді, Центр охорони здоров’я Ісфахана був переконаний видати директиву, яка забороняла всім пекарям (включаючи не добровольців) використовувати соду (заміну дріжджами) та зменшувати кількість солі в хлібі. Згодом ця директива була прийнята на національному рівні Міністерством охорони здоров'я Ірану (12).

Оцінка

Оцінка процесу виробництва НВ проводилась із використанням 6-річного дизайну до закінчення після спеціальних контрольних списків, який заповнювали медичні працівники під час їхнього двомісячного відвідування пекарень. Оцінки процесів усіх втручань МГПЗ (13), а також дієтичних втручань, включаючи Ініціативу HB, були раніше опубліковані (14). Інформація про розтрату пшениці, борошна та хліба була зібрана з щорічних оцінок зерновим управлінням.

В кінці дослідження оцінювали думку людей щодо якості та втрати НВ та їх задоволення. Була розроблена анкета, і обґрунтованість її змісту підтверджена експертами. Респондентів запитували про три різні аспекти якості хліба, тобто смак, крихкість та стійкість (довговічність). Ті, хто повідомив про кращу якість принаймні для двох вимірів, вважали, що HB має загальну кращу якість. Надійність опитувальника оцінювали за допомогою тесту-повторного тестування серед 20 дорослих з двотижневим інтервалом. Коефіцієнти кореляції предметів коливались від 0,70 до 0,82. Двадцять пекарень були обрані випадковим чином, і в кожну з них було набрано 2-3 клієнти, використовуючи зручний метод відбору проб. Загалом було опитано 45 суб’єктів.

Статистичний аналіз

Дані були внесені до EPI Info та проаналізовані SPSS (версія 15). Логістичний регресійний аналіз був використаний з використанням споживання цільного хліба як залежної змінної та місця проживання, часу опитування, віку та статі як незалежних змінних. Взаємодія місця проживання та часу опитування також були включені в модель. Через сильний перекіс споживання хліба в грамах, числові дані були представлені як медіана (інтерквартильний діапазон), а для парних порівнянь використовували U-тест Манна-Уїтні. Інші числові значення були представлені як середнє значення ± стандартне відхилення. Спарений t-тест використовували для порівняння середнього рівня часу випікання, часу приготування тіста, вмісту соди та втрат хліба до та після втручання. Хлібопекарні HB на вихідному рівні порівнювали з частотою після впровадження проекту HB, використовуючи тест Макнамара; значення р менше 0,05 вважали статистично значущими.

РЕЗУЛЬТАТИ

Середній вік учасників опитування IHHP становив 41,1 ± 16,6 року у місті Ісфахан та 40,7 ± 16,2 року у місті Арак (p = 0,223). Серед 9559 респондентів 4811 (50,3%) випробовуваних були жінками, і не було значної різниці між цими двома областями (p = 0,224).

Підсумкова оцінка показала, що в районі втручання кількість пекарень, які виробляли НВ, зросла з 1 (0,01%) на початковому рівні в 2001 р. До 402 (41%) у підсумковій оцінці в 2009 р. (Рис. 2). Як наслідок, люди, які жили в місті Ісфахан, споживали НВ (цільного хліба) в 6 разів більше, ніж ті, хто проживав у контрольній зоні в 2007 році (проміжна оцінка, с Малюнок 1), мало слів, але вражаючі зображення декількох різних типів НВ. Ці хліби були покладені навколо підносу, повного овочів та молочних продуктів. Це не тільки викликало цікавість спостерігачів, але й представляло ностальгічну і традиційну, просту, корисну та дешеву їжу. Він мав потенціал привернути увагу більшої кількості людей, включаючи знедолені групи, за умови, що вони приходять до пекарень HB. Однак офіційні стилі наукових формулювань як на листівках, так і на плакатах можуть не привернути увагу соціально незахищених людей. З іншого боку, оскільки НВ не був об’ємним, він виглядав як звичайний плоский хліб. Тому люди не бачили на плакаті чогось незнайомого. Це було важливо, оскільки звичайні місцеві страви та стиль харчування іранців (участь рук), а також жителів багатьох сусідніх країн на Близькому Сході несумісні з об’ємними хлібами, такими як багет.

Профілактичні заходи, які приносять велику користь населенню, але мало що пропонують кожному учаснику. Це тому, що детермінанти захворюваності на рівні популяції не обов’язково збігаються з причинами захворювань у кожної людини. Неможливість визнати це явище більш безпосередньо у навчальних матеріалах з питань охорони здоров’я, що називається „парадокс профілактики”, може призвести в кращому випадку до більшої недовіри серед громадськості до цього повідомлення, а в гіршому - до його прямого відхилення (24). Насправді такі втручання, як HB, лише зменшують "ризик" захворювання. Цей дуже тонкий момент має значну різницю в тому, як він означає для громади. Це слід враховувати при освіті громади та соціальному маркетингу таких продуктів, як HB.

Ініціатива HB виграла від представлення різноманітності продуктів для громади, що змусило багатьох людей її вітати. Крім того, з п’яти згаданих характеристик, які, як відомо, були пов’язані з успішним прийняттям (25), HB лише не змогла виконати “спостережливість результатів впровадження інновації для інших”.

Однією з переваг нового хліба була мала витрата. Марна трата хліба є не лише неекономічною, але й несе релігійний клейм для людей. Уряд неодноразово висловлював зацікавленість у будь-якому рішенні щодо зменшення імпорту пшениці. Отже, НВ мав потенціал бути представленим за межі питань охорони здоров'я, роблячи акцент на низькій витраті як для людей, так і для уряду, особливо Організації зернових, що забезпечує "ясність відносної переваги". Новий хліб не потребував нової обстановки чи інструменту, і пекарі могли вести навчання; ця програма відповідала як «простоті», так і «гнучкості», що характерні для успіху, а також «оборотності» та сприймала низький ризик усиновлення.

НВ був сумісний з культурними цінностями усиновителів, але не повністю з переважаючим соціально-економічним статусом громади. Це було пов’язано з неповними субсидіями на цільнозернове борошно, тоді як біле борошно отримувало повну субсидію від уряду (крім місцевих організацій). Насправді, одним з найважливіших недоліків цієї ініціативи була вища вартість для клієнтів. Пшениця надзвичайно субсидувалась в Ірані і була дешевим товаром. Однак дуже знедолені люди все ще були вразливими і, ймовірно, не могли собі дозволити HB. Як зазначалося раніше, існує значний сумнів у взаємопроникненні соціального маркетингу та освітньої діяльності в соціально незахищених групах, що, поряд із проблемами витрат, могло зробити цю програму дещо збільшеною різницею бідності в галузі охорони здоров'я. Загалом, здається, що ця ініціатива повністю ігнорувала проблему депривації.

HB був інновацією і як новий продукт для громади, і як нова практика для пекарів. Вибір пекаря в якості агента був сильною стороною, і його провідна роль моделі була ключовою для успіху НВ. Окрім доброї волі пекарів, не можна пропускати, що створення чогось, що дослідницький центр бере на себе відповідальність за свою рекламу, можна вважати мотивом як з економічної точки зору, так і з боку соціального престижу. HB встановила інноваційне партнерство та розширила його, додавши організацію зернових.

Відповідно до теорії розповсюдження інновацій, усиновлювачі класифікуються на новаторів (2-3%), тих, хто застосовує раніше (10-15%), ранніх більшості (30-35%), пізніх більшості (30-35%) та відстаючих ( 10-20%) (25). Незважаючи на всі зусилля та переваги, HB не змогла вийти за рамки ранньої більшості і не зуміла процвітати більше після 6 років. Не було плану прискорити прийняття пізньої більшості та відсталих. Однак пекарі все частіше приєднувались до Ініціативи HB протягом 2007-2009 років. Динаміка соціальних змін могла постійно покращувати проникнення на ринок НВ та збільшувати його використання. Можливо, проведення рандомізованого клінічного випробування в майбутньому з цим новим хлібом може допомогти заохотити «пізню більшість» та «відсталих» прийняти HB.

Той факт, що висока ціна на новий хліб обумовлена політикою і не є невід'ємною, дає можливість змінити ситуацію шляхом переговорів та розширення партнерства за межами місцевого рівня. Це зробить НВ повним елементом соціального розвитку і може швидко збільшити дифузію. Партнерство має ще більше потенціалу для розвитку НВ. Наприклад, релігійні лідери також зацікавлені у зменшенні втрат хліба і мають значний вплив на низькі соціально-економічні групи, а також на пекарів. Більше того, інші підприємства, такі як продовольчі магазини, можуть бути запрошені приєднатися до цієї ініціативи, можливо, винаходячи різні види хліба. Використовуючи підходи знизу вгору, пекарський синдикат міг би відігравати більш важливу роль, включаючи скарги та рішення пекарів, а також просувати концепцію «брати участь з метою самодопомоги» (26). Також можуть бути створені НУО для залучення споживачів.

Висновки

Ініціативі HB вдалося додати новий хліб як здоровий вибір, оскільки в ньому не було бікарбонату, менше солі та більше висівок. Ініціативі вдалося просувати свою продукцію, сумісну з місцевими стравами, і створити модель для вирішення давніх проблем хліба. Він використовував переконання у сфері охорони здоров’я та законодавчі підходи, щоб змусити пекарів готувати нові хліби та переконувати людей у перевазі темного хліба. Однак, беручи до уваги або рекламу, або ціну; він не враховував проблеми депривації та важливість здорового вибору таким чином, щоб зменшити нерівність. В Ініціативі НВ є багато місця для збільшення інновацій та розвитку з точки зору партнерства та розширення можливостей.

ПОДЯКИ

Цю програму проводив Ісфаханський центр досліджень серцево-судинної системи (МКЧХ) - співпрацюючий центр ВООЗ - за співпраці Управління охорони здоров'я провінції Ісфахан, які обидва є членами Університету медичних наук Ісфахана. Програма була підтримана грантом (№ 31309304) від іранської Бюджетно-планувальної організації, а також заступника Міністерства охорони здоров’я та медичної освіти Ірану та Фонду іранського серця. Ми вдячні команді МКЧХ, Управлінню охорони здоров’я провінції Ісфахан, співробітникам Зернового управління Ісфагану та всім пекарям, які долучились до Ініціативи HB. Оригінальний проект був підготовлений для модуля зміцнення здоров’я в Університеті Бірмінгема; отже, наша щира подяка доктору Роберту Вільямсу та іншим викладачам за їх безцінні коментарі.