Материнська смертність у Сибіру та на Далекому Сході Росії Артимук Н.В., Білокриницька Т.Є., Філіппов О.С.,

Материнська смертність у Сибіру та на Далекому Сході Росії

Наталя Володимирівна Артимук 1, Тетяна Е Білокриницька 2, Олег С Філіппов 3, Марія Н Суріна 1, Наталя І Фролова 2, Василь Н Палічев 4
1 Кемеровський державний медичний університет МОЗ Росії, Кемерово, Росія
2 Читинська державна медична академія Міністерства охорони здоров'я Росії, м. Чита, Росія
3 Московський державний медичний та стоматологічний університет імені А.І. Євдокімова, Міністерство охорони здоров'я Росії, Москва, Росія
4 Кемеровська обласна клінічна лікарня імені С.В. Бєляєв, Кемерово, Росія

Дата подання	15 січня 2020 р
Дата прийняття	03 липня 2020 р
Дата публікації в Інтернеті	20 серпня 2020 р

Адреса для кореспонденції:
Проф. Наталія Володимирівна Артимук
Кафедра акушерства та гінекології Кемеровського державного медичного університету Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, Ворошилова, 22А, Кемерово 650056
Росія

Джерело підтримки: Жоден, Конфлікт інтересів: Жоден

DOI: 10.4103/joacc.JOACC_4_20

Ключові слова: Емболія, екстрагенітальні захворювання, Далекосхідний федеральний округ, материнська смертність, акушерські крововиливи, прееклампсія, сепсис, Сибірський федеральний округ

Як цитувати цю статтю:
Артимук Н.В., Білокриницька Т.Є., Філіппов О.С., Сурина М.Н., Фролова Н.І., Палічев В.Н. Материнська смертність у Сибіру та на Далекому Сході Росії. J Obstet Anaesth Crit Care 2020; 10: 91-7

Як цитувати цю URL-адресу:
Артимук Н.В., Білокриницька Т.Є., Філіппов О.С., Сурина М.Н., Фролова Н.І., Палічев В.Н. Материнська смертність у Сибіру та на Далекому Сході Росії. J Obstet Anaesth Crit Care [серійний онлайн] 2020 [цитоване 2020 22 грудня]; 10: 91-7. Доступно з: https://www.joacc.com/text.asp?2020/10/2/91/292739

Материнська смертність (ММ) вражає значну частину світу. [1] Щорічно під час вагітності та пологів помирає 289 000 жінок (більше однієї смерті кожні 2 хв). У той же час, 28% смертей матері відбувається внаслідок неакушерських причин, включаючи малярію, ВІЛ, ССЗ, ожиріння, тоді як 8% смертей є наслідком небезпечного аборту. Щодня близько 830 жінок помирають від запобіжних причин, пов'язаних з вагітністю та пологами. На країни, що розвиваються, припадає 99% усіх смертей матері. ММ вищий серед жінок, які проживають у сільській місцевості, та серед бідних. Крім того, у підлітків підвищений ризик ускладнень та смерті. [2] Як приклад, у 2015 році було зареєстровано 303 000 випадків ММ, що відповідає загальному світовому рівню ММ у 216 випадків ММ на 100 000 живонароджених. [1] Більше того, аудит ММ у світі показав значні проблеми при оцінці рівня ММ. Наприклад, у Великобританії аудит смертності матері, який включав опитування акушерок, лікарів, коронерів, громадських діячів, засобів масової інформації та органів реєстрації актів цивільного стану, виявив недооцінку 47% померлих, а в Канаді 41% мертвий. [3]

У період між 1990 і 2015 роками ММ у світі зменшився приблизно на 44%. [2] Доведено, що кваліфікована допомога до, під час та після пологів може врятувати життя жінок та новонароджених. У період з 2016 по 2030 рік, як частина Цілей сталого розвитку, метою є зменшення загального рівня ММ до менш ніж 70 на 100 000 живонароджених. [2]

За останні кілька років Росія зафіксувала зниження рівня ММ, досягнувши 78,7% відповідності Цілі № 5 тисячоліття ООН, зафіксованій на 2015 рік порівняно з 2014 роком. У 2018 році зафіксовано збільшення ММ на 12,5% порівняно з 2017. Більше того, у 2018 році випадки смерті матері не реєструвались у 20 регіонах Російської Федерації. У 2018 році ММ становив менше 10 на 100 тисяч живонароджених [4] у 26 регіонах Російської Федерації порівняно з 34 регіонами в 2017 році.

Найбільший внесок у ММ у 2018 році внесли Центральний (23,6%), Поволзький (18,0%) та Сибірський (14,9%) федеральні округи.

Це дослідження мало на меті аналіз смертності матері у Сибірському та Далекосхідному федеральних округах протягом 5 років з 2014 по 2018 рік.

Проведено ретроспективний аналіз 165 надзвичайних повідомлень про смерть матері за 5 років з 2014 по 2018 рік, 26 історій випадків материнської смерті в Сибірському федеральному окрузі за 2018 рік та 52 надзвичайних ситуацій за період з 2014 по 2018 роки в Далекосхідному федеральному окрузі.

З 2014 року по 2018 рік спостерігається чітка тенденція до зменшення ММ з 14,9 проміле в 2014 році до 11,7 проміле в 2018 році. У той же час показник ММ в Сибіру зріс з 9,3 ‰ (на 1000) у 2017 році до 11,7 у 2018 році.

Як правило, подібно до Сибірського федерального округу, в Далекосхідному федеральному окрузі з 2014 по 2018 рр. Спостерігалася тенденція до зменшення ММ з 14,9 ‰ у 2014 р. До 12,3 ‰ у 2018 р., Із збільшенням ММ у 2018 р. Порівняно з 2017 (8,0 ‰).

В аналізі 2014-2018 рр. ММ у Сибірському федеральному окрузі (Росія) екстрагенітальна хвороба була основною причиною смерті, загалом 65 смертей (39,4% випадків). Серед екстрагенітальних захворювань найпоширенішою причиною смерті була вірусна бактеріальна пневмонія та серцево-судинні та онкологічні захворювання. Найбільша кількість смертей від пневмонії зафіксована у 2016 р. - 7 жінок. 2016 рік характеризувався найменшою кількістю вагітних жінок, які були щеплені проти грипу. Збільшення рівня вакцинації проти грипу в 2017 році призвело до нульового показника ММ за той рік. У 2018 році одна жінка померла через поєднані наслідки бактеріальної пневмонії та важкої прееклампсії. Основними проблемами надання допомоги вагітним жінкам із екстрагенітальними захворюваннями у випадках ММ були недостатнє обстеження жінок перед плануванням вагітності, відсутність попередньої підготовки, недооцінка ступеня тяжкості та клінічні симптоми у вагітних/післяпологових жінок з боку фахівців та/або надзвичайних ситуацій. лікарі.

Другим за значимістю фактором ММ в Сибіру за період з 2014 по 2018 рік була акушерська емболія. Двадцять випадків, що становили 12,1% від загальної кількості випадків, були емболія навколоплідними водами та тромбоемболія. У 2018 році в Сибірському федеральному окрузі емболія посіла перше місце в структурі даних ММ. Жінки, які померли від емболії в закладах I-II рівнів, були переважно пізнього репродуктивного віку, в післяпологовому та/або післяопераційному періоді (кесарів розтин/вакуум/лапаротомія/тубектомія) та мали супутні захворювання або інші фактори (ожиріння, жировий гепатоз, гострий панкреатит, зловживання алкоголем, синдром посттромбофлебіту, рак молочної залози). Основною проблемою надання допомоги цим пацієнтам було недооцінка тромботичного ризику, включаючи невикористання або недостатню тривалість вживання низькомолекулярних гепаринів та/або неадекватне використання компресійних трикотажних виробів (неправильний розмір, періодичне використання та недостатня тривалість використання).

Посідаючи третє місце в структурі ММ в Сибірському федеральному окрузі, 18 (10,9%) випадків були кровотечами через відшарування плаценти або передлежання плаценти. Основними логістичними проблемами надання допомоги при цьому ускладненні вагітності були тривалий час їзди автомобілів швидкої допомоги, відсутність достатнього запасу крові у закладах I-II рівня та затримка часу лікування між діагностикою та хірургічним втручанням, насамперед у закладах I рівня. Таким чином, при вивченні критичних випадків було встановлено, що в середньому лікарні, які могли лікувати відшарування плаценти, мали середній час 67,7 хв від прийому до операції [6] порівняно з очікуваним часом приблизно 20 хв.

За 5 років у Сибірському федеральному окрузі було зареєстровано шість смертей від позаматкової вагітності. З цих шести смертей виділяються два випадки. Перша - це вагітність з локалізацією шийки матки, друга - через рубці вагітності після кесаревого розтину, які не були діагностовані за допомогою УЗД та виправлені медичними та хірургічними методами. Типовими проблемами надання допомоги цим пацієнтам були несвоєчасне прибуття невідкладної медичної допомоги, затримка діагностики та хірургічного лікування, недостатній обсяг хірургічного втручання, недостатня інфузійно-трансфузійна терапія та неадекватне спостереження в ранньому післяопераційному періоді.

За той самий 5-річний період у Сибірському федеральному окрузі було зареєстровано три смерті від анестезіологічних ускладнень та медикаментозного аборту та чотири смерті від розриву матки. У трьох випадках вдома стався розрив матки, і пацієнти не звертались за медичною допомогою.

Слід зазначити зростання значення соціальних факторів в останні роки. У 2018 році в Сибірському федеральному окрузі дев'ять жінок померли вдома (сім з них до приїзду швидкої допомоги), сім жінок не стояли на обліку за вагітністю, три жінки приховували вагітність не тільки від медичних працівників, але і від родичів, п'ять жінок, що зазнали жорстокого поводження алкоголю, а одна жінка не знала про наявність вагітності і померла від розриву фаллопієвої труби Детальніше до приїзду швидкої допомоги (час прибуття, в даному випадку, становив 57 хв).

Крім того, одна жінка померла від легеневої емболії під час вагітності через 7-8 тижнів після зловживання алкоголем. Ще одна жінка померла від медичного аборту у другому триместрі під час завмерлої вагітності, яка виникла через зловживання алкоголем протягом тижня. В одному випадку розрив матки стався шрамом, коли він затемнився після зловживання алкоголем.

В аналізі материнської смертності 2014-2018 рр. (Далекосхідний округ Росії) найчастішою причиною були екстрагенітальні захворювання, на які припадало 24,29% випадків. Прееклампсія/еклампсія (включаючи ускладнену гемолізом, підвищенням рівня печінкових ферментів, синдромом низького рівня тромбоцитів [HELLP]) посідає друге місце з 17,85% випадків, які пов’язані з цією причиною. Третє місце посіли акушерські кровотечі під час вагітності та в ранньому післяпологовому періоді з 16,79% випадків. По-четверте, септичні ускладнення 12,15%. По-п'яте, ускладнення анестезії 7,15%. По-шосте, акушерська емболія 3,57%. Позаматкова вагітність, жирова дистрофія печінки та атиповий гемолітико-уремічний синдром були відведені на сьоме місце, досягнувши 2,5% кожного. Нарешті, найменш часті причини викиднів почалися поза лікарнею, це розрив матки, сильна блювота вагітної жінки (1,8% кожна).

У Далекосхідному федеральному окрузі екстрагенітальні захворювання (24,3%) утримували лідерство в структурі даних про ММ з 2014 по 2018 рік. Прееклампсія/еклампсія (17,9%) була на другому місці, а акушерські кровотечі (16,8%) на третьому . Крім того, на сепсис припадало 12,2% випадків ММ.

Метою впровадження Глобальної стратегії охорони здоров’я жінок Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) до 2030 року є усунення випадків ММ, які можна запобігти. [2] В першу чергу три причини, які можна запобігти - кровотечі, сепсис та гіпертонія - є причиною 52% смертей матері (під час вагітності, під час пологів або безпосередньо після). [2]

Результати аналізу ММ показали, що в Сибірському федеральному окрузі та Далекосхідному федеральному окрузі за період з 2014 по 2018 рік було зафіксовано загальне зниження ММ, що відображало ситуацію в Російській Федерації в цілому, і це, мабуть, результат значних інвестицій у медичні послуги та будівництво 12 сучасних перинатальних центрів (дев'ять у Сибірському федеральному окрузі та три у Далекосхідному федеральному окрузі). Однак слід зазначити, що 2018 рік характеризувався збільшенням показників ММ відносно 2017 року (Сибірський федеральний округ збільшився на 41,9%, а Далекосхідний федеральний округ на 47,4%), що значною мірою пов’язано з дефіцитом персоналу в більшості регіонів обох федеральних округів. Примітно, що у 2018 році в Далекосхідному федеральному окрузі найвищий показник захворюваності на ММ в Російській Федерації був зафіксовано у 12,3 на 100 000 живонароджених, тоді як 20% випадків ММ відбувалися поза лікарнею. [7]

Більше половини аналізу ММ за період з 2014 по 2018 рік в Сибірському федеральному окрузі було спричинено погано керованими причинами із екстрагенітальними захворюваннями, що становило 39,4%, та емболією, відповідальною за 12,1% ММ. Як причина, емболія зросла з 2018 року і зараз становить 30,8% ММ. Екстрагенітальні захворювання також були лідерами в Далекосхідному федеральному окрузі (24,3%). У 2018 році в Росії частка екстрагенітальних захворювань у структурі ММ була подібною до Сибірського федерального округу і значно вищою, ніж у Далекосхідному федеральному окрузі, і становила 41%.

Відшарування плаценти було зафіксовано на третьому місці в Сибірському федеральному окрузі (10,9%). Основні проблеми допомоги при цьому ускладненні вагітності були пов’язані з великими відстанями до лікарень Сибірського федерального округу та недостатнім надходженням крові до закладів I-II рівня. Необхідні обсяги запасів крові в медичній організації регулюються наказом МОЗ РФ від 07.07.2013 р. No 478 n «Про затвердження норми постачання донорської крові та (або) її компонентів, а також порядку її формування та витрат». [8]

Протягом багатьох років у Далекосхідному федеральному окрузі основною причиною ММ були гіпертонічні розлади: прееклампсія, еклампсія та синдром HELLP. [9], [10], [11]

У Російській Федерації в 2018 році 40,3% смертей матері були спричинені головним чином трьома причинами, які можна було запобігти - кровотеча (18,6%), сепсис (12,4%) та гіпертонія (9,3%). [7] У Сибірському федеральному окрузі частка запобіжних причин була меншою (31,6%) і становила відповідно кровотечі (17,6%), сепсис (6,1%) та гіпертонію (7,6%). Далекосхідний федеральний округ показав подібні результати, головним чином, через значну частку гіпертонічних розладів: кровотеча - 16,8%, сепсис - 12,2% та гіпертонія - 17,9%.

Аналітична структура ММ в Сибіру змінилася за останні 5 років. Раніше професор Пекарєв (2010) проаналізував 448 екстрених повідомлень про випадки ММ за період між 2003 і 2008 роками в Сибірському федеральному окрузі. Встановлено, що з 2006 року в цьому районі переважали дві погано контрольовані причини - екстрагенітальні захворювання та тромбоемболія. У цей період аборти в структурі ММ були твердо на третьому місці (14,3% –16,1%). Місцева влада запровадила план зменшення ММ в Сибірському федеральному окрузі шляхом просвітництва громадськості щодо питань контрацепції та планування сім'ї як альтернативи абортам. [12] Частка абортів у структурі ММ в Сибірському федеральному окрузі за період між 2014 і 2018 роками значно зменшилась і склала 9,1%, впавши до 4,5% до 7,7% за останні 2 роки. У Росії за період з 2014 по 2018 рік 10,6% материнської смерті було спричинено абортами до 22 тижнів вагітності. [7]

Таким чином, проблеми надання допомоги жінкам у важкому стані в Сибірському федеральному окрузі та Далекосхідному федеральному окрузі, як правило, потрапляють у модель трьох затримок екстреної допомоги, які визначають летальний результат, запропонований ВООЗ. [13], [14] Перша затримка на етапі прийняття рішення про необхідність термінової госпіталізації (переведення) пацієнта до кваліфікованого закладу або пізнього лікування. Друга затримка - це проблема транспортування, яка іноді дорівнює настільки великому часу для пацієнта (зв'язок, дороги тощо), що він помирає по дорозі до лікарні. Таким чином, за даними ВООЗ, існує позитивний зв’язок між часом транспортування до закладу акушерського обслуговування, що перевищує 20 хв, та смертністю в лікарні (ОС 1,17, 95% ДІ 1,002-1,36). Третя затримка - це нездатність приймаючої установи надати повністю кваліфіковану екстрену допомогу, включаючи оперативну та реанімаційну допомогу. [15]

Проблеми надання допомоги пов’язані, з одного боку, із соціальними факторами (зловживання алкоголем, ненадійне виконання розпоряджень лікаря або відмова в госпіталізації чи переведенні до установи ІІІ рівня), а з іншого боку, із серйозними порушеннями, що мали місце у роботі досвідчених лікарів з багаторічним досвідом (наслідок перевантаження та синдрому вигорання).

На підставі викладеного та з урахуванням щорічних міграційних втрат та депопуляції в Сибірському федеральному окрузі та Далекосхідному федеральному окрузі [16], а також зростаючої нестачі кваліфікованого персоналу, який дивиться на майбутнє здоров'я матері та дитини служби у цих регіонах пропонують такі заходи: подальша централізація медичної допомоги (закриття закладів низького рівня, що характеризуються вищою за норму материнською та дитячою смертністю); вдосконалення системи маршрутизації; медична евакуація з розвитком телемедичних технологій; і повноцінна робота ліжок медсестер.

На міжнародному рівні визнано, що стан людських ресурсів визначає ефективність систем охорони здоров’я, а саме якість та доступність медичної допомоги населенню. Для запобігання відтоку кваліфікованого медичного персоналу та консолідації молодих спеціалістів у Сибірському та Далекосхідному федеральних округах необхідні заходи державної підтримки, які включають два важливі пріоритети: (1) надання соціальної підтримки та (2) гарантування страхування від неправомірної роботи медичних працівників. [17]

Фінансова підтримка та спонсорство

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що щодо публікації цієї статті не існує конфлікту інтересів.