Ліпоми шнура і кругла зв’язка

Анотація

Об’єктивна

Визначити частоту, значення та анатомію ліпоми сім’яного канатика та круглих зв’язок.

Методи

Це був ретроспективний огляд 280 реконструкцій гриж у 217 пацієнтів, проведених одним хірургом (M.E.A.) з січня 1996 р. По січень 2000 р. Оцінювали частоту ліпоми пуповини та зв’язок з паховою грижею. Далі, при виявленні під час лапароскопічного відновлення преперитонеальної грижі, анатомію ліпом вивчали як під час операції, так і ще раз на огляді відеокасет.

Результати

Висновки

Ліпоми пуповини та круглої зв’язки трапляються зі значною частотою. Вони можуть викликати симптоми грижового типу за відсутності справжньої грижі (пов’язаної з дефектом очеревини). Їх слід враховувати у пацієнта з болями в паху і нормальними результатами обстеження. Їх можна легко не помітити під час лапароскопічного відновлення грижі, і це може призвести до незадовільного результату.

Ліпоми насіннєвого канатика або круглої зв’язки часто трапляються під час переднього ремонту пахових гриж, але мало набрали преса. Ліпоми шнура зазвичай визначають як випадкову знахідку, пов’язану із справжньою грижею, і легко впораються з відокремленням від структур пуповини та резекцією. У деяких випадках вони є єдиною знахідкою, і жодного пов'язаного з цим грижового мішка не виявлено. При лапароскопічній гернірафії ідентифікація ліпоми пуповини є більш складною, і, отже, частота та їх значення набувають нового світла. Старший автор (M.E.A.) був глибоко обізнаний і зацікавлений у цій темі, і перспективно розшукував спеціально ліпоми і ретельно фіксував ці випадки в оперативному диктанті для подальшого ретроспективного аналізу.

Цілі цього огляду полягають у описі анатомії ліпоми пуповини, виявленні будь-якого зв’язку з типом пахової грижі, визначенні захворюваності на ліпоми у тих, кого досліджували для відновлення грижі, а також у визначенні їх значення, особливо у пацієнтів з відсутністю дефект грижі.

МЕТОДИ

Це ретроспективний огляд 280 послідовних реконструкцій гриж, виконаних старшим автором або під керівництвом старшого автора (MEA) в період з січня 1996 р. По січень 2000 р. Репарації грижі проводились або з переднього відкритого підходу за способом Ліхтенштейна, або за допомогою передчеревної лапароскопії метод. Лапароскопічний метод складався з початкової лапароскопії малого тазу для виявлення дефекту очеревини та полегшення розміщення передбрюшинних троакарів. Після цього преперитонеальний простір розсікали, грижовий мішок (за наявності) зменшували і розміщували великий шматок сітки без фіксації. В даний час ми робимо це лише за допомогою 5-мм троакарів. Цю техніку нещодавно описали Шпіц та Аррегі. 1

Рішення про проведення репарації відкритим або лапароскопічним шляхом базувалося на побажаннях пацієнта, супутніх захворюваннях та анамнезі хірургічного втручання та наявності двобічних або рецидивуючих гриж. У будь-якому випадку, тип грижі та наявність ліпоми пуповини було зафіксовано. Ліпома сім’яного канатика або круглої зв’язки була ідентифікована як ізольований дискретний збір жирової тканини, що виникає із заочеревинної тканини і виступає через внутрішнє кільце, яке можна легко відокремити від структур пуповини.

Передопераційне обстеження спочатку складалося лише з анамнезу та фізичного обстеження; у пізніших пацієнтів проводили УЗД паху. Передопераційна підозра на ліпому пуповини була коментована. Інтраопераційне обстеження під час лапароскопічного відновлення складалося як з трансперитонеального дослідження, так і з передбрюшинного дослідження, із зовнішніми маніпуляціями пахового каналу, що проводились для зменшення та виявлення ліпоми. Більшість лапароскопічних ремонтів було знято на відео, що полегшило огляд тих, що мали рецидив. Під час відновлення відкритої грижі сім’яний канатик безпосередньо оцінювали на наявність ліпоми. Спостереження складалося з першого післяопераційного візиту та 1-річного спостереження.

РЕЗУЛЬТАТИ

Загалом було проведено 280 операцій на грижі, 251 - на пацієнтів чоловічої статі та 29 - на пацієнтів жіночої статі, середній вік яких становив 57 років (діапазон 6–86). У цьому взяли участь 217 пацієнтів, оскільки 63 пацієнти (54 пацієнти чоловічої статі, 9 пацієнтів жіночої статі) мали двосторонній ремонт. Всього було виявлено 63 ліпоми сім’яного канатика або круглої зв’язки.

Грижі класифікували як непрямі, прямі, панталонні (комбіновані прямі та непрямі), стегнові або відсутні. Було 137 непрямих з 32 ліпомами, 99 прямих з 11 ліпомами, 18 панталонів з 1 ліпомою, 11 стегнових з 1 ліпомою та 20 пахів, досліджених без грижових мішків, з 18 з ліпомами пуповини. Отже, частота розвитку ліпоми, пов’язаної з непрямою грижею, становила 23%, а з прямою грижею - 11%. Загальна захворюваність на ліпому пуповини у тих, хто досліджувався для відновлення грижі, становила 22,5%.

Було проведено 199 лапароскопічних ремонтів грижі, знайдено 39 ліпом та 81 відкрито, знайдено 24 ліпоми. Двоє пацієнтів, які пройшли лапароскопічний ремонт, повернулись із повторюваними симптомами та виявили ліпому пуповини. У обох у них тимчасово розвинулася ліпома: у однієї вже була видалена ліпома з цього боку, а у іншої був проведений ретельний пошук (задокументований відео) при первинному ремонті.

Вісімнадцять пуповинних ліпом було виявлено у пацієнтів, які не мали дефекту грижі. З цих ліпом 12 було у пацієнтів чоловічої статі та 6 у пацієнтів жіночої статі. Чотирнадцять з них були симптоматичними, а чотири не мали симптомів болю, але мали відчутну опуклість. При огляді сім відчували грижу, а двох - ліпоми. Дев'ять не знайшли результатів фізичного обстеження. Всі шість жіночих гриж цієї групи не мали результатів фізичного огляду, але мали значний біль у паху. Жінки цієї групи загалом страждали ожирінням, середня вага 169 фунтів і середній зріст 62 дюйма. П'ять із шести жінок із круглою зв'язковою ліпомою та відсутністю грижі не мали покращення або повного вирішення хронічного болю в паху після лапароскопічного відновлення та видалення ліпоми. Загалом, з 14 пацієнтів із передопераційними симптомами у 11 спостерігалося зникнення симптомів, у 2 - покращення, а у 1 - біль у паху.

Дванадцять із цих пацієнтів з ліпомою та відсутністю грижі були оцінені перед операцією за допомогою УЗД, у 11 з них було встановлено позитивну знахідку. Ліпому було побачено за допомогою УЗД через сім, а грижу помилково було визначено у шести. Однак ми зазвичай не робили спроб відрізнити ліпому від справжньої грижі. У одного пацієнта, у якого не було висновків під час обстеження або УЗД, була виявлена ліпома пуповини за допомогою магнітно-резонансної томографії. Ми підозрюємо, що оскільки це була невелика ліпома, яка періодично випиналася, вона не випирала на момент проведення обстеження, і тому її пропустили.

Було відмічено, що ліпоми виступають через внутрішнє пахове кільце і лежать на передньобоковому аспекті сім’яного канатика, подібно до непрямої грижі. При огляді з передбрюшинної дисекції плівчасте з'єднання, що містить кровопостачання, можна візуалізувати, щоб воно поширювалось на заочеревину, поступаючись структурам канатика. Ліпому та кровопостачання було виявлено поза внутрішньою сперматозоїдною фасцією (рис. 1).

Малюнок 1. Передбрюшинний вигляд ліпоми, що демонструє анатомію.

ОБГОВОРЕННЯ

Ліпоми пуповини були відносно повсюдними в практиці відновлення грижі. Їх наявність широко прийнято, як правило, як випадкову знахідку під час відновлення грижі. Їх значення було незначним, оскільки їм регулярно видаляли сім'яний канатик під час дослідження грижового мішка. При лапароскопічній гернірафії ліпоми пуповини частіше можна пропустити; таким чином, настав час переосмислити значення ліпоми пуповини.

За характером нашого визначення ліпоми пуповини, всі вони є «непрямими». Частота розвитку ліпоми пуповини була більшою серед пацієнтів з непрямими дефектами грижі, на відміну від пацієнтів з прямими дефектами. Хоча важко сказати, що це є причинно-наслідковим зв’язком, не виключено, що часточковий заочеревинний жир (тобто ліпома) просочується через внутрішнє кільце і з часом його розширює. Це може призвести до непрямого формування грижі.

Рисунок 2. Огляд очеревини внутрішнього кільця перед зовнішньою компресією.